膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤診治分析

胡知齊， 許榕生

近年來(lái)，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增加及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的普及，發(fā)現(xiàn)其中一些膽囊結(jié)石患者同時(shí)合并腹部腫瘤，膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏診腹部腫瘤也時(shí)有報(bào)道，膽囊結(jié)石與腹部腫瘤并存的關(guān)系已開(kāi)始為臨床所重視，現(xiàn)將我院近3年來(lái)收治的膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤患者30例診治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年4月至2013年4月期間我院共收治30例膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤病例，其中男14例，女16例，男∶女=1∶1.14；年齡23～82歲，平均65.2歲，60歲以上19例。所有病例入院前根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及B超或CT檢查結(jié)果，已確診為膽囊結(jié)石，其中7例合并有急性或慢性膽囊炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例多以反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛或脹悶不適為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有反酸噯氣9例，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性8例，腹部腫塊6例，黃疸5例，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良4例，大便習(xí)慣改變4例，惡心嘔吐2例，不全性腸梗阻2例，腹腔積液2例，吞咽梗阻1例。

1.3 診斷 入院前經(jīng)檢查明確診斷膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤有21例，其中胃癌8例，膽囊癌2例，直腸癌4例，結(jié)腸癌2例，胰腺癌、腹膜后腫瘤、胃間質(zhì)瘤、肝門(mén)部膽管癌、闌尾黏液瘤各1例。入院后行術(shù)前檢查診斷合并有胃癌1例。術(shù)中診斷合并膽囊癌4例，胰腺癌1例，腹膜后腫瘤1例。術(shù)后診斷有2例，1例因膽囊切除術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)吞咽梗噎感診斷為食管癌，另1例因術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)惡性腹水，考慮消化道或婦科惡性腫瘤來(lái)源。

1.4 治療方法 26例接受手術(shù)治療，3例因全身情況差或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未行手術(shù)治療，1例診斷不明行姑息支持治療。14例同期行膽囊切除+腫瘤根治手術(shù)，其中根治性全胃或遠(yuǎn)端胃切除5例(其中1例為腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除)，膽囊癌根治切除4例，腹膜后腫瘤切除2例，肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)1例，右半結(jié)腸根治切除1例，胃間質(zhì)瘤楔形切除1例。一期行腫瘤根治手術(shù)9例，其中直腸癌根治切除4例，根治性全胃或遠(yuǎn)端胃切除3例，食管癌根治切除1例，闌尾黏液瘤切除1例。行姑息性手術(shù)3例，分別為腹腔鏡探查+活檢、膽腸+胰腸吻合、胃空腸吻合各1例。

2 討論

2010年4月至2013年4月期間，我科共行膽囊切除手術(shù)434例，膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤約占同期膽囊結(jié)石手術(shù)患者的6.9%，延誤診斷腹部腫瘤患者有8例，漏診率為1.8%。14例患者同期行膽囊切除+腫瘤根治手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 膽囊結(jié)石與腹部腫瘤的關(guān)系 隨著生活水平的提高及人口的老齡化，膽石癥與各種腫瘤的發(fā)病率均有明顯上升，二種疾病在同一個(gè)體并存的概率較前增加。Johansen等[1]隨訪調(diào)查了大量膽囊結(jié)石患者，發(fā)現(xiàn)該組病例腫瘤發(fā)病率有升高，膽囊結(jié)石與胃腸、膽胰等腹部腫瘤之間的關(guān)系值得探討。膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)病關(guān)系比較肯定，約4.5%～14.0%的膽石癥患者可能會(huì)發(fā)生膽囊癌。全國(guó)膽囊癌流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)3 922例膽囊癌中有49.7%合并膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為13.7[2]。上海市的一項(xiàng)有關(guān)膽道癌的研究中得出膽石癥對(duì)膽囊癌、膽管癌及壺腹部癌的比數(shù)比分別為23.8、8.0、4.2，這表明膽石癥是膽系腫瘤的高危因素[3]。膽囊的慢性炎癥和繼發(fā)感染是可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一個(gè)重要因素。 膽囊結(jié)石與大腸癌的關(guān)系爭(zhēng)論已久，大多數(shù)研究對(duì)膽囊結(jié)石是否增加大腸癌的危險(xiǎn)性持肯定態(tài)度。國(guó)內(nèi)李偉等[4]的研究認(rèn)為，膽囊切除及膽囊結(jié)石兩者均是結(jié)直腸癌的高危因素，其機(jī)理與二者共同的致病因素如高脂、高蛋白、低纖維飲食及膽汁代謝異常有關(guān)。在膽囊結(jié)石與胃癌的關(guān)系上，有資料表明膽囊結(jié)石患者由于膽囊功能喪失，存在膽汁反流，容易造成胃黏膜損害，而這被認(rèn)為是與胃黏膜上皮腸化生及胃癌顯著相關(guān)的一個(gè)獨(dú)立因素[5]。

3.2 延誤診治原因及防范措施 膽囊結(jié)石合并腹部腫瘤在臨床上并不多見(jiàn)，由于發(fā)病率低，容易存在認(rèn)識(shí)上的不足，導(dǎo)致這類(lèi)疾病有時(shí)在術(shù)前診斷比較困難，甚至出現(xiàn)漏診，延誤診治原因主要有三方面：(1)胃腸、膽管、胰腺與膽囊同屬消化系統(tǒng)，在解剖關(guān)系上互為毗鄰，發(fā)病時(shí)常與膽囊結(jié)石有一些共同的癥狀，大多表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、納差、乏力等，缺乏特異性；(2)在腫瘤發(fā)病早期臨床癥狀很不明顯，而當(dāng)疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)，很多癥狀又被認(rèn)為是膽囊結(jié)石或膽囊炎所致，容易造成診斷上的疏漏；(3)B超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷率高達(dá)90%，臨床應(yīng)用十分普及，但B超對(duì)膽管、胰腺疾病的診斷容易受到腹腔內(nèi)干擾的影響，對(duì)胃腸疾病的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低，當(dāng)這兩種疾病并存時(shí)，臨床醫(yī)生往往滿足于膽囊結(jié)石的診斷，使腹部腫瘤漏診。因此，在臨床工作中，我們需要提高對(duì)膽囊結(jié)石可能同時(shí)合并存在腹部腫瘤的重視。當(dāng)臨床表現(xiàn)不能用膽石癥進(jìn)行解釋時(shí)，不能僅滿足于B超檢查膽囊結(jié)石的結(jié)果，一定要仔細(xì)收集病史，進(jìn)行全面體檢，尤其對(duì)60歲以上高齡的，或伴有黃疸、消瘦、貧血、腹部包塊、大便習(xí)慣改變或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，要想到合并腹部腫瘤的可能，并有針對(duì)性的進(jìn)行檢查，如內(nèi)鏡、消化道造影、CT、MRI或腫瘤標(biāo)志物等，以早期發(fā)現(xiàn)膽石癥以外的腫瘤，提高治愈率。本組有1例患者術(shù)前因疼痛部位不符合膽囊結(jié)石，進(jìn)一步行胃鏡檢查后明確為合并胃癌。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中要常規(guī)對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行系統(tǒng)探查，包括從胃賁門(mén)至直腸腹膜返折以上的全部腸管及系膜、肝、脾以及盆腔各器官，避免漏診腹腔內(nèi)其他病變，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部隆起、腸管僵硬狹窄、淋巴結(jié)增大或異常粘連等情況時(shí)，應(yīng)取可疑組織行快速病理檢查，以助明確診斷。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛普及，盡管腹腔鏡技術(shù)是診斷腹內(nèi)疾病的一個(gè)有效手段，但是其在探查中也存在著固有的局限。首先，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)缺乏直接觸摸的感覺(jué)，不易發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)器官深部的病變。其次，腫瘤在病變尚未侵犯至漿膜面引起相應(yīng)形態(tài)學(xué)改變前，腹腔鏡很難觀察到這些病變的存在，所以當(dāng)外科醫(yī)師在判斷有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。此外，對(duì)手術(shù)后的一些癥狀也要有所警惕，在觀察的過(guò)程中，如對(duì)患者的癥狀不能進(jìn)行合理解釋?zhuān)紤]合并其他疾病的存在，應(yīng)做進(jìn)一步的檢查，予以鑒別。本組中有2例出現(xiàn)漏診，1例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，1例發(fā)生惡性腹水，因此術(shù)后隨訪對(duì)膽囊切除的患者十分重要。

3.3 手術(shù)方式探討 對(duì)術(shù)前已明確診斷的患者，特別是在同一手術(shù)野能完成所有操作的時(shí)候，只要腫瘤能行根治切除，患者情況允許，應(yīng)考慮一并切除膽囊，以減少行二次手術(shù)對(duì)機(jī)體造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)。若在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤，原則上也可一并切除。在急診手術(shù)情況下如嚴(yán)重腸梗阻，或有并發(fā)癥、一般情況較差，或預(yù)計(jì)生存期較短的腫瘤患者，可暫不處理膽囊結(jié)石。除非膽囊炎嚴(yán)重而全身情況又較差，可先切除膽囊后再二期處理腫瘤病變。何磊等[6]對(duì)67例合并膽囊結(jié)石的胃癌患者同時(shí)行胃癌根治術(shù)加膽囊切除術(shù)，與單純胃癌根治術(shù)相比，同時(shí)手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間并未延長(zhǎng)，出血量及并發(fā)癥并未增多。杜曉輝等[7]報(bào)道在腹腔鏡下同時(shí)完成該類(lèi)手術(shù)，也得到近似的結(jié)果。本組有14例患者同期做了膽囊切除加腫瘤根治手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)均較順利，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，膽囊結(jié)石與腹部腫瘤之間的相關(guān)性現(xiàn)仍需更多的臨床資料分析和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)，分子流行病學(xué)調(diào)查可能是今后的主要研究方向。盡管文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除手術(shù)漏診腹部腫瘤的發(fā)生率很低，但漏診造成的后果是比較嚴(yán)重的，相對(duì)全國(guó)每年數(shù)以萬(wàn)計(jì)的手術(shù)病例而言，還是應(yīng)引起足夠重視。對(duì)該類(lèi)患者，同期行腫瘤根治及膽囊切除是安全可行的。

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