50例意外膽囊癌的臨床分析及處理

姚春和， 耿智敏， 王 林， 陶 杰， 李文智， 馬 麗， 陳 強(qiáng)， 陳 晨

意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)是指術(shù)前未明確診斷，而因良性膽囊疾病切除術(shù)中或術(shù)后由病理切片確診的膽囊癌[1]。近年來(lái)，膽囊癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)，因缺乏特異的臨床表現(xiàn)，往往易漏診誤治[2]；另外，隨著小切口膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)在良性膽囊疾病中的普及，UGC的發(fā)現(xiàn)也逐年增多，這對(duì)肝膽外科醫(yī)生提出了新挑戰(zhàn)。目前，關(guān)于UCG國(guó)際上尚缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，為此，我們對(duì)2006年1月至2011年1月間腹腔鏡膽囊切除術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)的50例意外膽囊癌的臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年1月間住院治療的腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的50例意外膽囊癌患者為研究對(duì)象。其中，男20例，女30例；年齡51～89歲，平均年齡(71.4±12.6)歲。病史5年以上33例(66%)，10年以上24例(48%)。術(shù)前患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性右上腹痛或者上腹飽脹感，其中伴腰背放射痛39例，皮膚、鞏膜黃染10例，惡心嘔吐9例，食欲減退10例，無(wú)任何不適癥狀僅體檢發(fā)現(xiàn)7例。術(shù)前均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石42例，膽囊壁增厚20例，膽囊腫大25例。首診急性膽囊炎并膽囊結(jié)石12例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石31例，膽囊息肉7例。伴膽囊結(jié)石者42例(84%)，伴有肝硬化者8例(16%)。

1.2 診治方法 本組中5例在基層醫(yī)院初診為膽囊結(jié)石并膽囊占位，因技術(shù)問(wèn)題轉(zhuǎn)診我科，探查腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法切除，未給予相應(yīng)處理即關(guān)腹，術(shù)后給予化療及免疫治療。7例初診為膽囊息肉，術(shù)中冰凍證實(shí)腺瘤惡變，腫瘤組織局限于黏膜層，其中5例在腹腔鏡下將膽囊床燒灼，未行根治術(shù)；2例開(kāi)腹行根治術(shù)，術(shù)后病理未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其余38例術(shù)前疑似膽囊占位，第一次手術(shù)術(shù)中及術(shù)后病理確診為膽囊癌，故行二次開(kāi)腹手術(shù)，其中9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤累及肝門膽管，再加之患者一般情況差，故行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽道外引流術(shù)；余29例行膽囊癌根治術(shù)，楔形切除膽囊床肝組織、清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)及十二指腸胰頭后淋巴結(jié)組織。

2 結(jié)果

本組18例由術(shù)中冰凍切片病理檢查后診斷，32例為術(shù)后病理診斷，均為膽囊癌，其中腺癌40例，鱗癌10例。根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期5例(Ⅰa 2例，Ⅰb 3例)；Ⅱ期6例，Ⅲ期22例，Ⅳ期17例。二次術(shù)后5例出現(xiàn)并發(fā)癥：膽漏2例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺引流后治愈；切口感染2例，膈下積液1例合并感染，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。2例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后4～6個(gè)月出現(xiàn)穿刺孔轉(zhuǎn)移灶，給予行轉(zhuǎn)移灶切除，其中1例術(shù)后8個(gè)月死亡，另1例至今存活。住院時(shí)間為4～65 d，平均(25±19)d。

二次術(shù)后，50例中48例獲隨訪，隨訪時(shí)間2～92個(gè)月，中位隨訪期為21個(gè)月。48例中死亡40例，生存8例，中位生存期為22個(gè)月。Ⅰ期患者生存20～92個(gè)月，中位生存時(shí)間33個(gè)月；Ⅱ期患者生存6～70個(gè)月，中位生存期24個(gè)月；Ⅲ期患者生存4～58個(gè)月，中位生存期17個(gè)月；Ⅳ期生存2～12個(gè)月，中位生存期6個(gè)月。

3 討論

膽囊癌為惡性程度很高的腫瘤，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，膽囊癌癥狀隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)后往往已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，且該病預(yù)后較差，有報(bào)道其5年生存率不到5%[3-4]。早期膽囊癌發(fā)病隱匿，無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，常規(guī)B超檢查有時(shí)僅提示膽囊萎縮、膽囊壁毛糙，病變大多可被結(jié)石掩蓋，更多見(jiàn)的是臨床醫(yī)師滿足膽囊炎癥發(fā)作從而忽視了膽囊癌的存在，以致術(shù)后意外膽囊癌時(shí)有發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)膽囊癌高危因素及其動(dòng)脈血流特征的認(rèn)識(shí)，能有效地提高膽囊癌的彩超診斷符合率，從而減少意外膽囊癌的發(fā)生[4]。因此，努力提高早期膽囊癌的診斷率有重要意義。

本研究總結(jié)50例意外膽囊癌患者的治療經(jīng)驗(yàn)，我們不僅重視術(shù)前B超及CT檢查，并于術(shù)中仔細(xì)剖檢標(biāo)本，且適當(dāng)放寬快速冰凍病檢的適應(yīng)證，以此提高膽囊癌診斷率。一旦診斷意外膽囊癌，根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)方式(Nevin分期較TNM分期對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)作用差)，提高根治切除率。術(shù)中診斷對(duì)意外性膽囊癌患者及時(shí)治療與其預(yù)后密切相關(guān)，進(jìn)腹后一般對(duì)已侵及漿膜或已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌較易發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后應(yīng)常規(guī)解剖膽囊，觀察漿膜及黏膜變化，觸摸膽囊壁，警覺(jué)可疑小結(jié)節(jié)；對(duì)于疑似病例應(yīng)常規(guī)行膽囊快速冰凍切片，待獲得病理結(jié)果后再?zèng)Q定手術(shù)方案。由于少數(shù)患者確實(shí)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)肉眼沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何可疑的征象，而術(shù)后的石蠟病理切片證實(shí)為膽囊癌，對(duì)這些患者中的Ⅰ期膽囊癌，一般認(rèn)為單純膽囊切除已經(jīng)足夠。但本組大部分患者病理報(bào)告為Ⅱ期以上，須行二期的根治性手術(shù)。二次手術(shù)時(shí)限也是決定患者預(yù)后的重要指標(biāo)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)越早治療越有利。

[1] 李達(dá), 張水軍, 趙永福, 等. 膽囊癌的外科治療進(jìn)展[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2011, 20(3):371-374.

[2] 于聰慧, 姚軍波, 聶洪峰, 等. 老年患者膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽囊癌29例分析[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 13(4):318-320.

[3] 高峻, 韓殿冰, 張朝. 膽囊癌臨床研究進(jìn)展[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2010, 16(2):88-89.

[4] Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y, et al. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma results of a Japanese survey of 498 patients[J]. J Hepatobiliary Panereat Surg, 2002, 9(2):256-260.