經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)中門靜脈分流支血管的選擇及其臨床意義

褚建國 黃鶴

經(jīng)過20 年的臨床應(yīng)用研究，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)作為治療各種病因引起的門靜脈高壓癥導(dǎo)致的威脅生命的上消化道急性出血、難治性腹水等相關(guān)并發(fā)癥的安全有效方法，逐漸被廣泛接受和認同［1-7］。該方法在圍手術(shù)期具有損傷小、恢復(fù)快及療效明確的優(yōu)勢，術(shù)后再出血、肝性腦病發(fā)生率低于其他傳統(tǒng)治療方法。筆者總結(jié)5673 例施行TIPS 患者的手術(shù)經(jīng)驗及術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，選擇門靜脈左支作為門-腔分流血管支行TIPS，將分流部分的門靜脈血取自門脈左支，可以避免術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，同時所形成的分流道為近乎順直的形態(tài)，對防止術(shù)后分流道再狹窄及保護肝功能更具臨床意義。

對象與方法

1.對象:1993 年7 月至2013 年7 月，空軍總醫(yī)院共5673 例患者行TIPS，其中選擇門靜脈左支分流［即行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈左支門腔分流術(shù)(TILPS)］4331 例，選擇門靜脈右支分流1342 例。行TILPS 的4331 例中，男2462 例，女1869 例;年齡13～76 歲，平均47.5 歲。病因為各種原因引起的肝硬變門靜脈高壓上消化道出血，平均出血3.15 次(1～17 次)。伴有不同程度腹水3775 例，術(shù)前1569 例已行脾切除斷流術(shù)或反復(fù)內(nèi)鏡下套扎、硬化劑治療后再出血。Child 分級:A 級283 例，B 級1895 例，C級2153 例。急診TIPS(帶三腔二囊管壓迫)378 例。

2.方法:雙向DSA 正側(cè)位同時間接門靜脈造影+肝靜脈楔形造影，明確肝內(nèi)血管解剖關(guān)系。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路沿導(dǎo)絲送入RUPS-100 穿刺套針至右肝靜脈或肝后段下腔靜脈，調(diào)整角度后向門靜脈左支矢狀部穿刺，穿刺門靜脈左支應(yīng)將RUPS-100金屬導(dǎo)向管角度加大并逆時針旋轉(zhuǎn)至12:30 左右，穿刺針軌跡延長線方能與門靜脈左支相交。門靜脈右支穿刺RUPS-100 擬選角度為2:30 左右。在各支肝靜脈狹窄或閉塞時，經(jīng)肝后段下腔靜脈直接穿刺門靜脈左支，RUPS-100 的金屬導(dǎo)向管彎度須減小，具體角度術(shù)者應(yīng)依據(jù)側(cè)位造影的解剖關(guān)系而定。穿中門靜脈左支后，應(yīng)“冒煙”判定所穿中血管位置是否安全，理想位置為門靜脈左支矢狀部，過低為門靜脈主干，太高則可能刺中門靜脈左支囊部或副臍靜脈。肝實質(zhì)分流通道采用8 mm/60 mm 球囊預(yù)擴張，限制分流口徑。右肝靜脈至門靜脈左支兩穿刺點間距離較遠，支架應(yīng)選擇10 mm/70 mm或10 mm/80 mm 的規(guī)格。余與常規(guī)TIPS 基本相同。根據(jù)造影所示將所見全部側(cè)支循環(huán)靜脈用金屬彈簧圈栓塞之。

結(jié) 果

1.術(shù)后近期結(jié)果:4331 例TILPS 術(shù)中門靜脈左支穿刺均獲得成功，未發(fā)生術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時間平均1.5 h。術(shù)后平均住院7.5 d，靜脈曲張出血得到有效控制，大量或難治性腹水迅速吸收。脾腫大及脾功能亢進癥狀得到明顯緩解。相關(guān)實驗室檢查結(jié)果:TILPS 術(shù)后患者血氨濃度(61.2 ±23.7)μmol/L，門靜脈右支分流術(shù)后患者血氨濃度為(98.6 ±21.7)μmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者血清蛋白、血清膽紅素、凝血因子測定、血清酶試驗及血常規(guī)結(jié)果較術(shù)前均有明顯恢復(fù)，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在出院前行彩色多普勒檢查肝內(nèi)血液動力學(xué)及鋇餐造影檢查食管胃底靜脈曲張，均獲得滿意結(jié)果。TILPS術(shù)后3 個月內(nèi)無一例發(fā)生肝性腦病，而1342 例門脈右支分流患者有55 例(4.10%)在術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生不同程度的肝性腦病，甚至肝性脊髓病。

2.隨訪結(jié)果:4331 例行TILPS 患者中，4225 例按要求進行了嚴格隨訪，包括每3 個月進行彩色多普勒檢查，術(shù)后5 年內(nèi)每年進行經(jīng)頸靜脈分流道造影、測定門靜脈壓力及必要時行分流道修正術(shù)。行TILPS 患者在隨訪期間僅5 例(0.12%)出現(xiàn)肝性腦病，而門脈右支分流患者隨訪期間有29 例發(fā)生肝性腦病。行TILPS 患者1 年隨訪造影TILPS 支架內(nèi)僅19 例(0.45%)位于肝靜脈端出現(xiàn)假性內(nèi)膜增生，門脈右支分流患者68 例(5.07%)造影可見分流道狹窄，但未見術(shù)后分流道閉塞。行TILPS 的4225 例患者，隨訪造影時導(dǎo)絲、導(dǎo)管均可順利進入肝內(nèi)支架到達門靜脈主干，無需經(jīng)支架穿刺或另做并行TIPS。5 年連續(xù)直接門靜脈壓力測定穩(wěn)定維持在(26 ±3)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。

討 論

TIPS 的實質(zhì)是用微創(chuàng)技術(shù)在肝內(nèi)進行的限制性門腔側(cè)-側(cè)分流術(shù)，從某種意義上講相當(dāng)于選擇性遠端脾腎分流(distal splenorenal shunt，DSRS)，屬于選擇性區(qū)域性降壓分流術(shù)范疇。臨床結(jié)果同時表明，TILPS 可保證門靜脈向肝血供灌注，減少血液動力學(xué)紊亂，從而最大限度地降低肝性腦病的發(fā)生率。

肝性腦病是由于嚴重慢性肝病及門體分流術(shù)后，從腸道吸收入門脈系統(tǒng)的毒性物質(zhì)通過分流未經(jīng)肝臟的首次通過作用進入體循環(huán)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能失常，出現(xiàn)以精神、神經(jīng)癥狀為主的一種綜合征。機體血氨來源有兩個方面，內(nèi)源性氨由體內(nèi)蛋白分解代謝產(chǎn)生，外源性氨由腸道內(nèi)含氮物質(zhì)分解代謝產(chǎn)生。后者90% 是由血液中尿素經(jīng)胃腸道黏膜血管彌散至腸腔內(nèi)，由細菌尿素酶分解而生。產(chǎn)生部位大部分在右半結(jié)腸，而少部分在小腸產(chǎn)生［8］，腸系膜上靜脈與脾靜脈是組成門靜脈主干的兩大屬支，前者主要收集小腸、右半結(jié)腸及胰頭等部位的回流血;后者主要收集脾、胰體尾等部位或同時接收腸系膜下靜脈而收集左半結(jié)腸的回流血。由此可見，外源性氨主要通過腸系膜上靜脈吸收進入機體。正常情況下經(jīng)由肝臟，通過鳥氨酸循環(huán)生成尿素而被清除。而脾靜脈收集的血液幾乎均不產(chǎn)生外源性氨。筆者的動物實驗結(jié)果顯示，腸系膜上靜脈血氨濃度遠遠高于脾靜脈，同時高于門靜脈左、右主支血氨濃度的平均值，后兩者又高于腔靜脈。與上述門靜脈的解剖及其氨產(chǎn)生機制相符。類似觀測曾有學(xué)者在人體進行過，結(jié)果類似［9-10］。本試驗結(jié)果腸系膜上靜脈血氨濃度較之脾靜脈及腔靜脈成倍增高，提示外源性氨清除不及時將迅速引起體循環(huán)血氨增高。

隨著TIPS 的深入開展，術(shù)中面臨著門靜脈左、右支哪一支作為門靜脈穿刺點，乃至作為分流通道的選擇問題。TIPS 技術(shù)的早期更多考慮的是成功率，即選擇門靜脈穿刺靶點時，往往以如何更有利于穿刺成功作為依據(jù)［11-12］，因為在TIPS 術(shù)中，穿中門靜脈右支比左支容易得多，所以國內(nèi)外絕大多數(shù)有關(guān)TIPS 的文獻報道為門靜脈右支分流［13］。在技術(shù)成功率已近100%的情況下，需進一步考慮的是如何提高臨床成功率而不是手術(shù)成功率，即在術(shù)中以術(shù)式的選擇來提高術(shù)后遠期療效。既然肝內(nèi)門靜脈左、右支血液成分含量存在差異，不同的門靜脈分支分流選擇將會明顯影響治療的預(yù)后，那么此舉是提高TIPS 治療效果的關(guān)鍵。

門靜脈系統(tǒng)解剖的特殊性決定著來自脾靜脈與來自腸系膜上靜脈的回流血液在門靜脈主干內(nèi)按流體動力學(xué)(切應(yīng)力)規(guī)律，沿門靜脈主干兩側(cè)壁分別流入門靜脈左支和右支，兩股血流在門靜脈主干內(nèi)未能充分混勻，其中門靜脈右支主要接受來自腸系膜上靜脈的血，左支主要接受來自脾靜脈的血。這是由肝包蟲病多發(fā)生在肝右葉的現(xiàn)象而引發(fā)人們對門靜脈主干的血液混合是否均勻的思考，且后來有人用核素檢測方法對上述假說進行了證實。筆者自1993 年開展TIPS 術(shù)治療門脈高壓癥以來，早期在門靜脈左、右支的選擇上，主要根據(jù)門靜脈造影所提供的參數(shù)資料，以穿刺的方便程度來選擇，對門靜脈左、右支穿刺命中率來講，穿至門靜脈右支的機會占90%以上，即使穿中門靜脈左支，也并非有目的地操作。而隨訪過程中，最早發(fā)現(xiàn)的24 例肝性腦病患者均為門靜脈右支分流者。是巧合抑或與門靜脈分支的選擇有關(guān)?從患者的利益和TIPS 的預(yù)后出發(fā)，筆者在后來的工作中寧信后者，只要血管造影顯示的肝內(nèi)各靜脈解剖結(jié)構(gòu)符合要求，具有穿刺門靜脈左支的可能，均盡量選擇左支進行分流，結(jié)果肝性腦病發(fā)生率明顯下降。

帶著這樣的問題，隨后筆者進行了動物實驗研究，對家兔進行肝內(nèi)門靜脈左、右支血液物質(zhì)含量的直接檢測實驗。結(jié)果顯示:血氨濃度腸系膜上靜脈＞門靜脈＞脾靜脈＞外周靜脈，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［14］。由于選擇門靜脈左支分流，被分流的血液中營養(yǎng)因子和毒素含量極低，因此不存在大量的外源性氨直接進入體循環(huán)的機會，從而明顯降低了肝性腦病發(fā)生率。臨床及實驗研究結(jié)果均提示門靜脈分支的選擇確會影響分流后體循環(huán)的血氨濃度，為本組后續(xù)大量患者的治療提供了理論根據(jù)，獲得了滿意的臨床療效。另外從解剖學(xué)的角度看，門靜脈右支的血液供應(yīng)占肝臟體積約80%的右肝，如果將其部分或完全分流，其肝功能損害將進一步加劇。況且，富含大量毒素(包括氨類)和利肝因子的腸系膜上靜脈血進入門靜脈右支繼而又被大量分流，更增加了體循環(huán)的血氨濃度。右肝功能的衰竭加之體循環(huán)的高氨水平，是造成門-體分流性腦病的主要誘因。并且，肝性腦病的發(fā)生機制是復(fù)雜的，尤其分流后的肝性腦病更是如此。僅就氨學(xué)說而言，除被分流的血液繞肝而行，血氨未得到及時清除外，尚可因分流后肝臟血供減少，繼而肝功能減退，氨清除能力下降而導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。分流后肝功能減退除與分流量有關(guān)外，還與被分流的質(zhì)有關(guān)。如含胰島素、胰高糖素等“利肝因子”濃度較高的血液被分流則更易導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生［15］。

通過對4331 例行TILPS 患者的隨訪造影，觀察到術(shù)后除肝性腦病發(fā)生率低外，分流道再狹窄率亦明顯降低。這是由于門靜脈左支是門靜脈主干的延續(xù)，從門靜脈左支至肝靜脈的分流道較為順直，不存在門靜脈右支所建立的分流道近乎于銳角的角度，不易出現(xiàn)支架內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生進而造成分流道內(nèi)徑狹窄的現(xiàn)象。而門靜脈左支分流道內(nèi)，按流體力學(xué)分析屬血流切應(yīng)力，無湍流的管腔也不容易造成血小板的堆積而形成血栓。所以，隨訪造影時門靜脈左支分流道內(nèi)極少發(fā)生狹窄，尚未發(fā)現(xiàn)閉塞的患者。近年來，筆者進一步發(fā)現(xiàn)，直接肝內(nèi)門腔分流術(shù)(DIPS)即經(jīng)肝段下腔靜脈壁直接向門靜脈左支穿刺建立的分流道，術(shù)后DSA 隨訪再狹窄患者更少。所測門靜脈壓力平均維持在(26 ±3)cm H2O水平，這說明選擇性門靜脈左支分流對肝血流量和血流動力學(xué)的干擾小于右支分流。

門靜脈左支主要供應(yīng)占肝臟體積的20%～25%的左葉，即便是將左支血液完全性分流，也只有約1/4 的肝功能損害，與門靜脈右支分流損害75%～80% 的肝功能相比，優(yōu)勢顯而易見。所以TIPS 術(shù)中行門靜脈左支門-腔分流患者的肝功能受到了最大限度的保護，自然具有較好的遠期療效。從中也充分顯示了TILPS 技術(shù)與傳統(tǒng)的TIPS 相比具有明顯優(yōu)勢，這是術(shù)者在闖過TIPS 方法學(xué)關(guān)隘之后，下一步對該技術(shù)的深入臨床研究中應(yīng)該重點思考的問題。

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