Glubran-2 膠栓塞卵巢靜脈治療盆腔淤血綜合征

蘇浩波 顧建平 樓文勝 何旭 謝靜燕 陳亮 陳國平 宋進華

施萬印 汪濤 趙伯翔

盆腔淤血綜合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是一個以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎，以慢性盆腔疼痛(持續(xù)超過6 個月)為主要癥狀的臨床綜合征。盡管病因尚不明確，但是目前認為其病理生理學發(fā)生機制可能與卵巢靜脈及盆腔靜脈功能不全、血流逆流有密切關系。目前，介入栓塞術被認為是首選的非外科手術治療方法，使用的栓塞材料包括彈簧圈、硬化劑、組織膠黏合劑等［1］。國內(nèi)外文獻較少報道使用膠體栓塞劑進行PCS 的治療，筆者自2009 年以來采用Glubran-2 膠栓塞擴張返流的卵巢靜脈及曲張的盆腔靜脈治療12 例PCS 患者，取得良好的療效?，F(xiàn)總結報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

回顧性分析我科2009 年1 月至2012 年6 月診治的12 例PCS 患者的臨床資料。年齡36～65 歲，中位年齡45.2 歲。所有患者均有生育史，其中3 胎1 例、2 胎6 例、1 胎5 例;4 例有輸卵管結扎史，11 例有人工流產(chǎn)史。主要癥狀:持續(xù)下腹盆腔墜痛12 例(站立活動、月經(jīng)期癥狀加重)，性交不適或疼痛4 例，月經(jīng)白帶增多11 例，頭暈、心悸、失眠、乏力等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀7 例。PCS 癥狀持續(xù)時間9～48 個月不等。婦科檢查:子宮呈后位者7 例，宮頸肥大淤血、陰道彎窿或陰道壁呈現(xiàn)藍紫色改變者2 例，有外陰靜脈擴張者3 例，卵巢點壓痛者6 例。實驗室檢查均未見異常。全部患者在婦科、疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科診治無效，由婦科排除婦科炎癥、子宮肌瘤、子宮肌腺癥等疾病后轉至介入科進一步診治，其中影像學檢查提示有盆腔靜脈曲張者10 例(7 例超聲、3 例經(jīng)盆腔增強CT 顯示)。全部患者均行雙側卵巢靜脈、髂靜脈插管造影檢查及卵巢靜脈介入栓塞治療。

二、材料與治療方法

(一)設備與材料

設備包括Siemens 數(shù)字血管造影系統(tǒng)(Artis Zee，德國)和高壓注射器(Medrad Mark Ⅴ，美國)。介入治療使用材料:4 F 血管鞘組、3 F Progteat 微導管及0. 035 in(1 in = 2. 54 cm)超滑泥鰍導絲(Terumo 公司，日本)，4 F Pigtail/Cobra/Simon 導管(Cordis 公司，美國);栓塞材料:Glugran-2(2 ml/支，GEM，Viareggio，意大利)、超液態(tài)碘化油(10 ml/支，法國加柏有限公司)、彈簧圈(Cook 公司，美國)。對比劑為碘佛醇(320 mg I/ml，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，中國)

(二)治療方法

1.造影診斷:右側股靜脈穿刺入路置入4 F 血管鞘組，先送入4 F Pigtail 導管，頭端分別置于雙側髂外靜脈、下腔靜脈平雙腎靜脈匯入水平下方，注入對比劑(流率5 ml/s，總量15 ml)行雙側髂靜脈、下腔靜脈靜脈性數(shù)字減影血管造影(IVDSA);再置換4 FCobra 或Simon 導管，頭段分別置于雙側腎靜脈主干遠端，注入對比劑(流率3～4 ml/s，總量10 ml)行雙側腎靜脈IVDSA，再將導管探尋至雙側卵巢靜脈開口部，注入對比劑(流率0.5～1 ml/s，總量5～10 ml)行雙側卵巢靜脈IVDSA。上述造影目的是了解雙側髂內(nèi)靜脈及卵巢靜脈有無返流情況，明確診斷和病變血管。

2.卵巢靜脈栓塞術:栓塞的指征包括:(1)對比劑經(jīng)卵巢靜脈明顯返流至曲張的盆腔靜脈叢顯影，卵巢靜脈直徑大于5 mm;(2)嚴重的子宮旁盆腔靜脈叢曲張充血，對比劑淤滯，廓清時間需要20 s 以上;(3)陰道或大腿靜脈曲張顯影［1-2］。造影確定返流的卵巢靜脈后，將4 F Cobra 或Simon 導管頭端置于其開口部，同軸技術送入3 F Progteat 微導管，Roadmap 引導下將微導管頭端送至卵巢靜脈與曲張的盆腔靜脈叢交界處，手推造影確認位置。根據(jù)病變血流速度、流量的不同，配制栓塞劑(Glubran-2 膠和超液態(tài)碘化油比例為l︰3 至l︰4，對應Glubran-2 膠含量為20%～25%)4～10 ml 備用。用5%葡萄糖注射液充分沖洗微導管后經(jīng)微導管透視監(jiān)控下緩慢注膠栓塞，當膠體向盆腔曲張靜脈端彌散、凝固良好時，慢慢回撤微導管沿卵巢靜脈繼續(xù)注膠栓塞主干及屬支血管，采用注射-彌散-凝固-回撤微導管-注射的方法，密切監(jiān)視膠在病變部位的彌散凝固情況，嚴格控制膠體彌散及返流距離，直至栓塞至卵巢靜脈終端(匯入左腎靜脈或下腔靜脈處)停止注膠，迅速拔出微導管。對卵巢靜脈近心端擴張明顯者，可根據(jù)血管直徑經(jīng)普通導管填入直徑5～10 mm 的彈簧圈進行鞏固栓塞。最后造影復查明確栓塞效果(圖1～4)。

三、臨床觀察、療效評價及隨訪

本研究的技術成功定義為:通過造影復查證實擴張返流的卵巢靜脈及曲張的盆腔靜脈叢閉塞不顯影。臨床觀察主要以問卷方式采集患者術前及術后慢性盆腔疼痛癥狀改善程度、有無手術相關的不適癥狀、并發(fā)癥等。了解術后包括坐立臥位盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交不適和(或)疼痛、尿路刺激癥狀、會陰及下肢靜脈曲張、鎮(zhèn)痛藥物用量等改變狀況。

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行慢性盆腔疼痛程度評分，0 =無痛，10 =最嚴重的疼痛。按照疼痛評分將癥狀分為3 個等級:輕度(VAS:0～4，間歇性疼痛不適)，中度(VAS:5～7，持續(xù)性疼痛不適)，重度(VAS:8～10，持續(xù)性疼痛不適且需藥物鎮(zhèn)痛治療)。該評分在治療前及術后1、3、6、12 個月隨訪時共采集4 次。評價患者癥狀改善等級分為3 級:治愈(完全有效，癥狀完全消失，平時生活無不適癥狀)、好轉(癥狀顯著改善，無需藥物治療)、無效(癥狀改善不明顯或加重)。其中治愈和有效視為治療有效。

四、統(tǒng)計學分析方法

研究數(shù)據(jù)采用均數(shù)± 標準差(±s)表示，以SPSS 13.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析。治療前后疼痛評分采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 左側卵巢靜脈造影(流率0.5～1 ml/s，總量5～10 ml)顯示返流的卵巢靜脈和盆腔曲張靜脈 圖2 左側卵巢靜脈注膠栓塞后，遠端向盆腔曲張靜脈端彌散，近心端填入合適大小的彈簧圈進行鞏固栓塞 圖3 左側卵巢靜脈注膠栓塞后造影顯示左側卵巢靜脈完全閉塞 圖4左側卵巢靜脈注膠栓塞后左髂靜脈造影未見盆腔曲張靜脈顯影

結 果

12 例患者均行雙側髂內(nèi)靜脈及卵巢靜脈造影，其中9 例為左側卵巢靜脈擴張返流，3 例為雙側卵巢靜脈返流，對比劑廓清時間平均46.7 s。明確診斷后完成病變血管Glubran-2 膠栓塞治療，其中4 例患者在卵巢靜脈主干注膠栓塞后，卵巢靜脈近心端位置用2～4 枚彈簧圈(直徑5～10 mm)輔助栓塞鞏固栓塞效果。平均每例患者使用20%～25%的膠體栓塞劑約4.3 ml。本組手術技術成功率100%，術后造影顯示返流的卵巢靜脈及相應曲張的盆腔靜脈完全栓塞，膠體鑄型良好，髂內(nèi)靜脈造影未見盆腔曲張靜脈顯影。術中無栓塞劑逃逸、異位栓塞及疼痛不適等并發(fā)癥發(fā)生;術后12 個月隨訪期間栓塞血管內(nèi)膠體鑄型無明顯改變。

12 例患者癥狀分級及術后療效評價(表1):12 例患者中術前癥狀分級:輕度2 例，中度7 例，重度3 例。有11 例患者在術后1 個月內(nèi)慢性盆腔疼痛癥狀明顯緩解，其中3 例有外陰靜脈擴張的患者在6 個月隨訪時癥狀基本消失。術后6 個月療效評價達到治愈3 例(25%)，好轉8 例(66.7%)，總有效率91.7%;無效1 例(8.3%)。術前及術后1、3、6、12 個月時隨訪VAS 評分調(diào)查，顯示栓塞術后慢性盆腔疼痛顯著改善(表2)。

術后1、3、6、12 個月隨訪VAS 評分較術前比較差異有統(tǒng)計學意義(配對t檢驗，P值均＜0.05)。

表1 12 例盆腔淤血綜合征患者靜脈栓塞術前癥狀分級與術后6 個月療效分布(例數(shù))

表2 盆腔淤血綜合征患者靜脈栓塞術前與術后不同時間慢性盆腔疼痛視覺模擬(VAS)評分比較

討 論

PCS 發(fā)生于育齡婦女，常以慢性無規(guī)律的盆腔疼痛就診。PCS 較為典型的臨床特點為“三痛兩多一少”:即下腹盆腔墜痛、低位腰背疼痛、深部性交疼痛;月經(jīng)量多、白帶增多。下腹疼痛以酸脹墜痛為主，程度不同，與體位有關，站、蹲過久及疲勞時會使癥狀加重，平臥位會使癥狀有所緩解。困擾嚴重的患者還會伴有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。婦科檢查陽性體征少，有時可見外陰、陰道呈紫藍色，部分可見靜脈曲張，有的還可出現(xiàn)臀部、下肢靜脈曲張。宮旁及附件區(qū)有明顯壓痛，但無明顯增厚及包塊，易誤診為盆腔炎，但按照盆腔炎治療卻常效果不明顯。Tu等［1-2］認為同時出現(xiàn)性交后疼痛伴卵巢點壓痛，診斷盆腔淤血綜合征的敏感度為94%，特異度為77%。

1949 年Tayor 首次明確了卵巢靜脈曲張、盆腔靜脈淤血和慢性疼痛之間的密切關系;盆腔迂曲擴張的靜脈壓迫刺激周圍內(nèi)臟神經(jīng)叢及淋巴回流導致疼痛等不適癥狀。解剖研究顯示:雙側卵巢靜脈匯集了闊韌帶周圍子宮靜脈叢的血流;多數(shù)情況下右側卵巢靜脈通常直接回流入下腔靜脈(約占78%)，而左側卵巢靜脈回流入左腎靜脈(約占79%)［3］。約有15%的女性卵巢靜脈瓣膜結構缺如，而有瓣膜結構的女性當中35%～40%伴有瓣膜功能不全，尤其好發(fā)于左側。這導致卵巢靜脈容易發(fā)生返流，并致迂曲擴張。左腎靜脈走行經(jīng)過腹主動脈與腸系膜上動脈的夾角，當夾角過小時可導致左腎靜脈受壓，造成左側卵巢靜脈高壓甚至血液逆流，即“胡桃夾”綜合征，在女性患者中可表現(xiàn)為PCS，以左下腹痛為主。膀胱、生殖器官和直腸系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通，由于缺少瓣膜，三者間任何一個系統(tǒng)的循環(huán)障礙，皆可影響到其他2 個系統(tǒng)。長期站立或坐姿工作時，加重卵巢靜脈返流，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高;后位子宮或習慣于仰臥位睡眠者，由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，子宮卵巢叢血管隨子宮體下降屈曲在骼凹的兩側，也可影響盆腔靜脈血回流。頻繁性交、孕產(chǎn)頻繁或便秘者，均容易引起子宮陰道叢充血，造成盆腔靜脈淤血。女性雌激素水平亦影響PCS 的發(fā)生，高水平的雌孕激素可使血管平滑肌舒張，增加盆腔血管的擴張性，盆腔靜脈極度擴張充血，則可進一步破壞靜脈瓣膜功能［4-5］。

1993 年Edwards 等［5-6］首次報道經(jīng)導管卵巢靜脈栓塞治療PCS 是一種有效的治療方法，手術通過選擇性插管至返流的卵巢靜脈后，運用各種栓塞材料永久閉塞返流靜脈及相關的曲張的盆腔靜脈叢。多數(shù)文獻報道的技術成率都在98%以上，術后2 周疼痛癥狀的緩解達到70%～85%［1］。遠期隨訪和療效觀察的報道較少，Kies 等［7］報道的一組127 例長期隨訪的結果表明，栓塞后4 年臨床癥狀改善達到83%。本組12 例患者術后12 個月隨訪結果與大多數(shù)文獻報道類似。大多數(shù)學者使用金屬彈簧圈作為栓塞材料，沿卵巢靜脈全段依次進行填塞。也有報道使用組織硬化劑(如魚肝油酸鈉、十四烷硫酸鈉)和空氣混合成泡沫硬化劑，或將魚肝油酸鈉和明膠海綿、碘化油混合成液態(tài)栓塞劑進行聯(lián)合栓塞［7-9］。這兩種栓塞材料使用過程中有一定的不足之處。使用彈簧圈栓塞時，需沿卵巢靜脈主干填入多枚彈簧圈，并且只能栓塞主干血管。在推送彈簧圈過程中有發(fā)生血管穿孔可能，或發(fā)生彈簧圈異位栓塞、甚至肺動脈栓塞。文獻報道彈簧圈栓塞血管再通率較高，導致復發(fā)。泡沫硬化劑或硬化劑和明膠海綿、碘化油混合而成的液態(tài)栓塞劑的優(yōu)點在于和靶血管接觸面積大，可沿分支或交通支血管彌散，可一次性完成卵巢靜脈和曲張盆腔靜脈的栓塞。但是由于其流動性大、可控性較差，容易發(fā)生經(jīng)吻合支誤栓腸系膜下靜脈而產(chǎn)生并發(fā)癥。同時硬化劑即刻栓塞血管的效果不如彈簧圈，栓塞過程中刺激性較大，常見的栓塞不良反應是疼痛，一般在術后1 周內(nèi)緩解［10］。

組織膠作為液態(tài)栓塞劑常見于顱內(nèi)血管畸形的治療，Capasso 等1997 年報道了運用膠體栓塞劑(氰丙烯酸丁酯)栓塞治療PCS，此后國外僅有少部分學者有相關應用報道，而國內(nèi)目前尚無應用膠體栓塞劑治療PCS 的正式文獻［7，11-12］。筆者自2009 年以來運用Glubran-2 膠完成了12 例PCS 患者栓塞治療，取得了滿意的栓塞效果。Glubran-2 是一種改良的丙烯酸酯類膠，在NBCA 膠(α-氰基丙烯酸正丁酯)單體的基礎上增加了一個MS 單體結構，增加的單體結構可減低其聚合時放熱反應(低于45 ℃)，聚合時間由原來的15～40 s 延長到60～90 s，并且降低了毒性。Glubran-2 膠與血液接觸后凝結，導致血管壁炎癥反應，血管內(nèi)皮細胞損傷和壞死，進而永久閉塞血管［13］。Glugran-2 和超液態(tài)碘化油按照比例配置成20%～25%的膠體栓塞劑具有良好的彌散性、可視性和較好的黏合性。卵巢靜脈起始端由多支靜脈逐漸匯集而成，通過微導管超選擇插管至起始端進行注膠栓塞，可在透視監(jiān)控下利用膠體良好的彌散性實現(xiàn)曲張的盆腔靜脈叢和返流擴張的卵巢靜脈的一次性栓塞。在流速較低的卵巢靜脈和曲張的盆腔靜脈內(nèi)使用時，膠體與血液接觸后快速凝固鑄型，膠體和血管壁粘連緊密，栓塞范圍較易控制，降低了異位栓塞發(fā)生的風險。膠體鑄型后不易被血流沖散和吸收，靜脈血管栓塞后血管再通率低。本組12 例患者在栓塞術中及術后無疼痛等不適反應，術后6～12 個月隨訪過程中顯示靶血管中的膠體栓塞劑鑄型形態(tài)基本穩(wěn)定無變化。為防止卵巢靜脈末端匯入左腎靜脈或下腔靜脈處的返流血流對膠體的沖刷影響，本組4 例患者進行了卵巢靜脈末端彈簧圈輔助栓塞，以增強膠體永久栓塞的效果。

本組患者均應用同軸導管技術將微導管沿返流擴張的卵巢靜脈超選擇進入曲張的子宮周圍靜脈叢，實現(xiàn)了盆腔曲張血管和返流卵巢靜脈的精準栓塞。使用Progreat 微導管注射Glubran-2 膠，因其帶有親水表面涂層，使得導管頭端與膠黏附性降低，可防止粘管發(fā)生。如果發(fā)生膠體粘管，可利用外面普通導管的支撐保護安全拔出微導管，避免膠體溢出。應用Glubran-2 膠體栓塞治療PCS，還避免了金屬彈簧圈栓塞造成的體內(nèi)植入較多金屬異物的影響，患者將來可接受CT 和磁共振檢查，而不影響影像質(zhì)量。

綜上所述，應用Glubran-2 膠進行PCS 的介入栓塞治療是安全、有效的。PCS 發(fā)病機制復雜，本研究不足之處在于患者例數(shù)較少，需積累大宗病例、多學科進行進一步深入研究。

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