內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)治療結(jié)直腸巨大息肉的應(yīng)用現(xiàn)狀

張津銘 徐洪雨

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使得結(jié)直腸巨大息肉樣病變及早期腫瘤可以及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并治療。內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是一項(xiàng)應(yīng)用較早用于切除胃腸道粘膜腫瘤的技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［1］。但由于切除深度所限，對(duì)于直徑較大、外形扁平的側(cè)向生長(zhǎng)腫瘤(laterally spreading tumor，LST)則難以一次切除，行完整的組織病理學(xué)檢查存在困難，腫瘤復(fù)發(fā)率高［2］。近年內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的應(yīng)用使得深度達(dá)粘膜下層的腫瘤和LST可以一次性切除，并行完整的組織病理學(xué)檢查［3］。因此ESD被認(rèn)為是一種切除結(jié)腸直腸巨大息肉的有效方法。但ESD對(duì)于操作者技術(shù)要求高，術(shù)后延遲出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)高。筆者重點(diǎn)搜集世界各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用ESD技術(shù)治療結(jié)直腸巨大息肉及早期腫瘤的實(shí)例，來(lái)闡述現(xiàn)階段ESD技術(shù)治療結(jié)直腸巨大息肉的現(xiàn)狀［4］。

大腸息肉是常見的一類良性腫物，日本山田分類法依據(jù)息肉的形態(tài)分為四型:I型:隆起病灶的起始部平滑，與周邊黏膜界線不明顯，病灶呈丘狀隆起;Ⅱ型:隆起病灶的起始部與周邊黏膜有明顯的界線，病灶呈半球狀隆起;Ⅲ型:隆起病灶的起始部與周邊成銳角，病灶基本為球形，呈亞蒂狀隆起;Ⅳ型:隆起病灶基底部明顯小于頂端，呈蒂狀隆起。組織學(xué)大體分類有:粘膜增生性改變，炎性改變及腺瘤。腺瘤與大腸癌的關(guān)系密切，有重要意義。腺瘤的組織學(xué)切片中?？梢娊q毛成分，病理上根據(jù)腺瘤中絨毛成分所占比例不同而將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤［5］。腺瘤的不典型增生是指上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，增生的細(xì)胞大小、形態(tài)、排列等方面均有異于正常的成熟細(xì)胞，是一種重要的癌前病變。腺瘤重度不典型增生可視為大腸早期原位癌，這時(shí)可尚無(wú)深部浸潤(rùn)及淋巴轉(zhuǎn)移，為內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)征，可不必行外科手術(shù)［6-7］。目前常見的內(nèi)鏡下治療技術(shù)有EMR/EPMR(EMR分次切除)及ESD等。

一、內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)的概述

內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)是在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，用來(lái)治療早期消化腫瘤和癌前病變［8］。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射含有染色劑的生理鹽水，使粘膜與肌層分離，利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)?？赏暾厍谐∽?，根治消化道腫瘤。

ESD的適應(yīng)征與禁忌征

⒈適應(yīng)征:(1)巨大平坦息肉，直徑小于2 cm的息肉采用EMR，直徑大于2 cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率;(2)粘膜下腫瘤，來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離;(3)類癌，尚未累及肌層的直徑小于2 cm的類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般均可以切除。

⒉禁忌征:嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙;病變抬舉癥陰性，即注射含染色劑的生理鹽水后，粘膜與粘膜肌層分離不良，提示腫瘤浸潤(rùn)較深;不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位;對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療［9］。

(二)ESD的操作過程

1．首先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶范圍、性質(zhì)及浸潤(rùn)深度。

2．確定病變范圍后，距病灶邊緣約3～5 mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。對(duì)于上消化道病變進(jìn)行常規(guī)標(biāo)記;對(duì)于界限清楚的下消化道病灶，可不做標(biāo)記。

3．于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

4．沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開黏膜下層周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。切開過程中一旦發(fā)生出血，則應(yīng)沖洗創(chuàng)面明確出血位置，行電凝止血。

5．在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，黏膜下注射的液體會(huì)被逐漸吸收，必要時(shí)可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，還可根據(jù)需要改變患者體位，利用重力作用，使病變處暴露，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。

6．病變剝離后，對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管行預(yù)防性止血處理;對(duì)可能發(fā)生滲血的部位采用止血鉗封閉、氬離子血漿凝固術(shù)(APC)等處理。對(duì)局部剝離較深、肌層有裂隙的創(chuàng)面則必須予以金屬夾夾閉［10］。

二、ESD治療結(jié)直腸巨大息肉的療效

評(píng)價(jià)ESD技術(shù)療效的指標(biāo)有完整切除率，操作時(shí)間及原位復(fù)發(fā)率。EMR技術(shù)切除直徑2 cm以下的結(jié)直腸息肉，各地報(bào)道的一次完整切除率均可達(dá)到70%以上，而對(duì)于直徑大于2 cm的結(jié)直腸息肉，EMR技術(shù)的完整切除率則難以達(dá)到50%以上［11］。這樣就不能實(shí)現(xiàn)對(duì)病變行完整的病理檢查，并且增加操作次數(shù)和操作風(fēng)險(xiǎn)。比較而言，ESD技術(shù)表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。從搜集的文獻(xiàn)資料看，行ESD技術(shù)切除結(jié)直腸巨大息肉，完整切除率均達(dá)到了80%以上，而且隨著操作技術(shù)的熟練，完整切除率可以達(dá)到95%［12］。與同一醫(yī)療中心行EMR技術(shù)操作所得數(shù)據(jù)對(duì)比，ESD技術(shù)明顯提高了完整切除率。一期完整切除率的提高，將減少病變處惡變的漏診率，將大幅度提高患者后續(xù)治療的效果。研究人員發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的增大，消化內(nèi)鏡專家更傾向于選擇ESD方法切除腫瘤，這樣會(huì)保證盡可能完整切除腫瘤，降低原位復(fù)發(fā)的概率［13］。

對(duì)于結(jié)直腸巨大息肉及早期腫瘤而言，比較高的原位復(fù)發(fā)率一直是困擾醫(yī)務(wù)工作者及患者的問題。由于受操作技術(shù)所限，行EMR技術(shù)難以對(duì)直徑過大的息肉行一次性切除。分次切除及單純剝離粘膜層，使得息肉及腫瘤細(xì)胞在病變?cè)惶帤堄??；颊叱鲈汉?，在短期?fù)查時(shí)將發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸原位腫瘤及息肉復(fù)發(fā)。若息肉病理類型為重度不典型增生、類癌或惡性度較高，這種原位的復(fù)發(fā)會(huì)延誤患者的根治，甚至造成腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。ESD技術(shù)根據(jù)EMR技術(shù)的這些缺陷，改善了技術(shù)，增加了切除深度、擴(kuò)大了切除面積。從數(shù)據(jù)上看，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)回顧觀察，接受ESD技術(shù)治療的患者，結(jié)直腸原位復(fù)發(fā)率控制在0．5% ～2%［14］。相較于行EMR技術(shù)，有了顯著的降低。

然而，不可否認(rèn)的是，行ESD切除結(jié)直腸巨大息肉也有一些問題，比如，醫(yī)療費(fèi)用高、患者及家屬接受差、操作時(shí)間長(zhǎng)等。其中最突出的問題是操作時(shí)間的延長(zhǎng)。ESD技術(shù)在切除胃粘膜腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用較早，相關(guān)報(bào)道在切除直徑大于5 cm粘膜腫瘤時(shí)，操作時(shí)間可到達(dá)4小時(shí)［15］。長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉都會(huì)增加操作的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)直腸腫瘤切除操作將更加復(fù)雜，且結(jié)直腸壁要薄于胃壁，這要求內(nèi)鏡醫(yī)生操作時(shí)更加精細(xì)。從搜集的文獻(xiàn)中顯示ESD切除結(jié)直腸巨大息肉所需時(shí)間均明顯長(zhǎng)于行EMR切除。但可喜的是隨著操作例數(shù)的增加、熟練程度的提升，操作時(shí)間縮短明顯［16］。

三、ESD治療結(jié)直腸息肉的安全性

評(píng)價(jià)安全性的相關(guān)指標(biāo)有消化道出血、結(jié)直腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。任何操作及手術(shù)方式都不能對(duì)其缺陷或問題避而不見。在實(shí)踐ESD切除結(jié)直腸巨大息肉過程中，消化道出血、結(jié)直腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥表現(xiàn)突出［17］。尤其是結(jié)直腸穿孔明顯高于EMR操作。這與ESD技術(shù)本身的操作要求有關(guān)，ESD技術(shù)要求使用的電壓更高，切除深度加深，必然使得出血、穿孔的發(fā)生率高于傳統(tǒng)的粘膜剝離術(shù)。結(jié)直腸穿孔的發(fā)生多為遲發(fā)穿孔，在ESD切除結(jié)直腸巨大息肉時(shí)，比較容易發(fā)生穿孔的位置為回盲部和升結(jié)腸至結(jié)腸肝曲，尤其以回盲部為著，此處結(jié)腸壁薄，操作過程中腸管充氣膨脹，醫(yī)生操作時(shí)稍有不慎，便可造成腸管穿孔［18-20］。有時(shí)腸管肌層部分受損，患者于進(jìn)流食后出現(xiàn)腸管壁滲漏，發(fā)生慢性腹膜炎［21］。

患者發(fā)生明顯腸穿孔時(shí)表現(xiàn)為劇烈的腹痛和發(fā)熱，查體發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張為陽(yáng)性，血常規(guī)示感染血象、立體腹部平片見膈下游離氣體［22］。這時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查腸鏡，如創(chuàng)面較小時(shí)用止血夾封閉創(chuàng)面;若創(chuàng)面較大、較深，應(yīng)及時(shí)行外科手術(shù)。如患者腹膜炎較重，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，則立刻行急診外科手術(shù)修補(bǔ)腸管，術(shù)后轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室行生命體征檢測(cè)及支持治療［23］。

術(shù)后并發(fā)癥是ESD操作產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的最大治療因素，每一位內(nèi)鏡醫(yī)生在操作時(shí)都應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，提高面對(duì)緊急情況時(shí)的應(yīng)變能力。盡可能避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，提高治療效果，改善愈后［24］。

四、小結(jié)

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用的普及，結(jié)直腸息肉樣病變?cè)\斷率逐漸增高，目前已明確息肉樣病變與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。早期應(yīng)用消化內(nèi)鏡技術(shù)干預(yù)可明顯降低大腸癌的發(fā)病率，并減少外科手術(shù)率［25］?？纱蠓雀纳苹颊叩挠蠹吧钯|(zhì)量。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡技術(shù)切除深度的限制使得其切除累及粘膜下層的直徑大于2 cm的結(jié)直腸息肉病變時(shí)，難以完整切除且復(fù)發(fā)率較高［26］。對(duì)于細(xì)胞異常增生明顯的病變難以一次切除，易造成疾病的進(jìn)展。近年來(lái)ESD技術(shù)在結(jié)直腸的應(yīng)用彌補(bǔ)了這一問題［27］。從以上收集的研究結(jié)果顯示ESD技術(shù)有切除深度深、完整切除率高、原位復(fù)發(fā)率低、可保證完整病變組織行組織病理學(xué)檢查等優(yōu)點(diǎn)。這樣可以縮短疾病確診的時(shí)間，病理結(jié)果如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞惡性增生可及時(shí)給予外科手術(shù)干預(yù)。但ESD技術(shù)本身對(duì)于操作者要求較高，如技術(shù)不熟練很容易造成出血、穿孔、消化道灼傷等并發(fā)癥，并且操作時(shí)間要明顯長(zhǎng)于EMR技術(shù)［28］。所以為提高臨床工作效率、降低操作的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)在熟練掌握腸鏡檢查技術(shù)及EMR技術(shù)后，再開始學(xué)習(xí)ESD技術(shù)。

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