盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究及其在臨床中的應(yīng)用

馬國龍 王毅 梁小波

·綜述·

盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究及其在臨床中的應(yīng)用

馬國龍 王毅 梁小波

直腸癌手術(shù)過程中對盆腔植物神經(jīng)的損傷會導(dǎo)致術(shù)后排尿功能與性功能障礙。腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后永久性陽痿的發(fā)生率為40%[1],直腸癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)排尿及性功能障礙的發(fā)生率分別為7%～70%[2]和40%～100%[3]。Nagawa等[4]研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃后性功能障礙發(fā)生率高達(dá)92.3%。術(shù)中如何更好的保護(hù)患者的排尿及性功能已成為臨床上急待解決的問題。20世紀(jì)80年代，日本學(xué)者土屋周二[5]首次將保留盆腔植物神經(jīng)技術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)引入直腸癌根治術(shù)中，但盆腔植物神經(jīng)走行位置較深，與盆腔臟器、筋膜、血管關(guān)系復(fù)雜，而目前詳述其走行、分布及與周圍組織關(guān)系的文獻(xiàn)少之又少，術(shù)中有極高的損傷幾率[6]，到目前為止，泌尿生殖功能障礙仍為直腸癌術(shù)后的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[7]。本文就近年來關(guān)于盆腔植物神經(jīng)的解剖學(xué)研究進(jìn)行整理，為外科手術(shù)提供參考。

一、泌尿生殖神經(jīng)血管束(nerve vessels bundles，NVB)的概念

隨著對Denonviiliers筋膜側(cè)方走行與延續(xù)深入研究，對NVB的關(guān)注也日益增長。NVB位于膀胱前列腺交界水平及其下方、Denonviiliers筋膜的外側(cè)，由海綿體神經(jīng)與前列腺被膜血管共同構(gòu)成。Walsh[8]發(fā)現(xiàn)在術(shù)中損傷此處會出現(xiàn)性功能障礙，并提出三個(gè)觀點(diǎn)[9-10]：(1)在前列腺尖和基底的后外側(cè)有神經(jīng)血管束,并由此神經(jīng)血管束發(fā)出海綿體神經(jīng)；(2)神經(jīng)血管束位于盆筋膜之間,前列腺包膜之外、Denonviiliers筋膜的外側(cè)邊緣，與前列腺包膜之間的距離為1.5-3.0 mm；(3)神經(jīng)血管束里的神經(jīng)和血管關(guān)系非常密切，術(shù)中這些血管可作為神經(jīng)的外側(cè)界。目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)認(rèn)為NVB于前列腺底部精囊附近分為兩部分，一部分沿直腸前外側(cè)向后下走行到尿生殖膈，另一部分沿前列腺與膀胱交界處向前下，走行于前列腺前外側(cè)，穿過尿生殖膈上筋膜，在截石位膜部尿道3點(diǎn)、9點(diǎn)處會合，在尿道球部背側(cè)1點(diǎn)、11點(diǎn)處進(jìn)入陰莖海綿體，支配勃起組織[11]。在直腸前側(cè)分離時(shí)，在10點(diǎn)及2點(diǎn)位置的暴力操作以及過度的牽拉精囊都極易損傷神經(jīng)血管束[12]。

二、盆腔植物神經(jīng)的分布

盆腔植物神經(jīng)主要包括腸系膜下叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、骶內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其次級神經(jīng)叢。(1)腸系膜下叢(inferior mesenteric plexus，IMP)由腹主動脈叢左右干在腸系膜下動脈根部的稍下方匯集而成，并于此處形成一個(gè)無神經(jīng)纖維的操作天窗，其纖維一部分伴隨腸系膜下動脈分支向下分布至乙狀結(jié)腸系膜，或隨直腸上動脈分布至直腸；另一部分沿腹主動脈下行至骶岬水平與腹主動脈叢、腰3、4交感神經(jīng)節(jié)前纖維構(gòu)成上腹下叢(superior hypogastric plexus，SHP)。上腹下叢位于腹主動脈分叉處，第5腰椎體前面，主干位置多偏左，沿腎前筋膜的背側(cè)下行，在骶岬平面分為左、右腹下神經(jīng)(hypogastric nerve，HN)，此處上腹下叢緊貼于骶岬凸出面，在清掃腹主動脈分叉處淋巴結(jié)、過早過深地分離腎前筋膜及術(shù)中過度牽引乙狀結(jié)腸都可能導(dǎo)致上腹下叢的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致逆行射精。(2)上腹下神經(jīng)于髂內(nèi)血管及輸尿管內(nèi)側(cè)下行，在骶椎第三節(jié)(sacrum，S3)水平由直腸后方走向側(cè)面與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)共同匯入下腹下叢。其神經(jīng)纖維最終主要分布在膀胱底部、頸部及近側(cè)尿道，其支配區(qū)被稱為生殖括約肌，起到防止逆向射精的作用[13]，腹下神經(jīng)的交感纖維興奮時(shí)可使膀胱壁的肌肉舒張，尿道內(nèi)括約肌收縮，損傷后易致排尿功能障礙。(3)盆內(nèi)臟神經(jīng)(pelvic splanchnic nerves，PSN)來自第S2～S4前支,S3與S4來源多見，在距骶孔外側(cè)方進(jìn)入骶前筋膜，途中接納骶內(nèi)臟神經(jīng)的細(xì)小神經(jīng)纖維，最終匯入下腹下叢，在膀胱前列腺交界平面及其下方加入泌尿生殖神經(jīng)血管束[14]。顧晉等[15]學(xué)者認(rèn)為該神經(jīng)位置大致在側(cè)韌帶的中央部，與直腸中動脈交叉存在。Van kerrebroeck[16]認(rèn)為S3來源的PSN是盆底器官所有肌肉的主要支配神經(jīng)，負(fù)責(zé)尿液刺激的傳入過程和骶髓排尿反射初級中樞排尿沖動的傳出。術(shù)中過度向外側(cè)牽拉直腸及向前方牽拉直腸骶骨筋膜并將盆壁筋膜從骶骨上掀起會造成盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷。(4)骶內(nèi)臟神經(jīng)(sacral splanchnic nerves，SSN)來源于S1～S5骶前交感神經(jīng)節(jié)，其中S4來源的SSN最常見[17-18]，該神經(jīng)位于盆內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)側(cè)，出骶孔后向前外側(cè)走行，穿骶前筋膜，與盆內(nèi)臟神經(jīng)會合后加入下腹下叢。(5)下腹下叢(inferior hypogastricplexus，IHP)也稱盆叢，以左、右腹下神經(jīng)的分支為主體，由骶內(nèi)臟神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)的分支組成，該叢神經(jīng)纖維彼此交叉，呈有孔洞的板狀結(jié)構(gòu)。其上緣位于腹膜反折下方2～3 cm左右[8]，其中點(diǎn)位于精囊的尖端處[19]，下緣至S4水平；在矢狀位該神經(jīng)位于直腸固有筋膜與骶前筋膜之間。IHP自直腸兩側(cè)發(fā)出次級神經(jīng)叢，分布至膀胱、前列腺、直腸等盆腔器官，并在膀胱前列腺交界水平及其下方形成海綿體神經(jīng)(cavernous nerve)。下腹下叢在女性的分布特點(diǎn)：女性IHP走行于盆腔側(cè)壁，延伸至直腸的側(cè)面，通過宮頸和陰道后穹窿分布至陰道側(cè)壁和膀胱的基底部。在水平面上，大致位于陰道后穹窿的水平。在矢狀面，神經(jīng)叢走行于直腸的前面、子宮側(cè)面和陰道的側(cè)面，在各臟器表面形成了外周神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并分布在直腸和陰道漿膜及骨盆側(cè)壁的結(jié)締組織。IHP的上端位于的直腸子宮陷凹的正下方，這里也是HN匯入IHP的部位。IHP下端傳出支伴隨著陰道下穿至盆隔[20]。(6)海綿體神經(jīng)由盆叢的PSN及HN在膀胱前列腺交界水平及下方、Denonvilliers筋膜外側(cè)邊緣處構(gòu)成并走行于神經(jīng)血管束中[10]，環(huán)繞前列腺基底部會合形成一個(gè)鉗形結(jié)構(gòu)，走行至Denonvilliers筋膜的前面,于尿道前側(cè)15 mm處穿透盆底肛提肌和尿生殖膈進(jìn)入陰莖海綿體。海綿體神經(jīng)損傷后易致男性勃起功能障礙。

三、盆叢與周圍組織的關(guān)系

(一)盆叢與Denonvilliers筋膜的關(guān)系

在直腸前方，兩側(cè)盆叢在Denonvilliers筋膜處存在交通支，Kim等[21]認(rèn)為交通支存在于Denonvilliers筋膜內(nèi)，Taguchi[22]則認(rèn)為交通支存在于Denonvilliers筋膜前方。如在直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃中損傷了一側(cè)盆叢，交通支的存在讓另一側(cè)盆叢可起到代償作用，但在切除Denonvilliers筋膜時(shí)有8%～28%的患者存在射精功能障礙[23]。在外側(cè)方，盆叢與Denonvilliers筋膜并無直接關(guān)系，爭議主要存在于泌尿生殖神經(jīng)血管束與Denonvilliers筋膜側(cè)方附著點(diǎn)的關(guān)系，Heald[24]認(rèn)為Denonvilliers筋膜在泌尿生殖神經(jīng)血管束處形成明顯的側(cè)方邊緣并止于此處，但Kinugasa等[25]學(xué)者通過對多個(gè)標(biāo)本行Hamp;E染色連續(xù)切片后觀察發(fā)現(xiàn):在前列腺的外側(cè)角水平,Denonvilliers筋膜分為數(shù)個(gè)薄層，其中部分標(biāo)本的薄層組織融入泌尿生殖神經(jīng)血管束，兩者為延續(xù)關(guān)系，而在另一部分標(biāo)本中泌尿生殖神經(jīng)血管束與直腸系膜呈分隔狀態(tài)并共同匯入側(cè)方盆壁筋膜，Denonvilliers筋膜走行于泌尿生殖神經(jīng)血管束后方，兩者關(guān)系緊密。

(二)盆叢與直腸側(cè)韌帶的關(guān)系

Nano[26]對直腸側(cè)韌帶的經(jīng)典描述為：直腸側(cè)韌帶是直腸系膜的外側(cè)延續(xù)部分，并將直腸系膜固定于盆壁筋膜上，而其附著于盆壁筋膜的的位置與NVB極其接近。關(guān)于直腸側(cè)韌帶內(nèi)的成分一直存在爭議，目前較多的學(xué)者認(rèn)為直腸側(cè)韌帶內(nèi)的成分為來自盆從的神經(jīng)纖維，而非直腸中動脈[27-28]。Takahashi等[29]研究認(rèn)為側(cè)韌帶是盆叢直腸支進(jìn)入直腸的通道，側(cè)韌帶內(nèi)血管和淋巴管經(jīng)盆叢進(jìn)出低位直腸。對于盆叢與側(cè)韌帶的解剖關(guān)系，觀點(diǎn)較為一致：盆叢穿過側(cè)韌帶，而此部分盆叢的主要成分來源于盆內(nèi)臟神經(jīng)。對直腸側(cè)韌帶的進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)以盆叢為界，可將直腸側(cè)韌帶分為內(nèi)外兩部分，外側(cè)主要是膀胱下動脈、直腸中動脈的外側(cè)部分及臟壁筋膜之間的盆內(nèi)臟神經(jīng)，內(nèi)側(cè)包括盆叢發(fā)出的直腸支和直腸中動脈的內(nèi)側(cè)部分[30-31]。如在外側(cè)段離斷直腸側(cè)韌帶，將損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，造成性功能和膀胱功能的障礙。

四、盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究在臨床中的應(yīng)用

(一)游離腸系膜下血管時(shí)的操作要點(diǎn)

主動脈分叉處至骶骨岬水平處，上腹下叢緊貼腸系膜下血管的后方，此處的腸系膜下血管可作為尋找上腹下叢的標(biāo)志。腹下神經(jīng)走行于輸尿管內(nèi)側(cè)的盆側(cè)壁，兩者位置鄰近，此處腹下神經(jīng)和輸尿管可互為標(biāo)志避免損傷。

(二)游離直腸后方時(shí)的操作要點(diǎn)

在骶骨岬水平,緊靠直腸上動脈后側(cè)解剖,即可沿直腸固有筋膜的后側(cè)向下銳性分離進(jìn)入骶前筋膜與直腸固有筋膜之間的操作平面。整個(gè)操作過程應(yīng)靠近直腸固有筋膜一側(cè)，向后偏離會傷及上腹下神經(jīng)叢和下腹神經(jīng),在直腸固有筋膜內(nèi)解剖會導(dǎo)致腫瘤盆腔復(fù)發(fā)率增高。

(三)游離直腸前方時(shí)的操作要點(diǎn)

NVB走行于Denonvilliers筋膜的外側(cè)，在直腸前方分離時(shí)，要特別注意10點(diǎn)及2點(diǎn)方向的操作，避免造成泌尿及生殖功能障礙。而關(guān)于直腸前方操作平面的爭論一直存在，Heald等認(rèn)為應(yīng)在Denonvilliers筋膜的前方游離直腸，以確保完整地切除直腸系膜[24，32]，另一些學(xué)者出于保護(hù)植物神經(jīng)的原因提出應(yīng)該在Denonvilliers筋膜的后面進(jìn)行操作[21，25]。他們認(rèn)為在Denonvilliers筋膜前外側(cè)解剖時(shí)很容易損傷此處的神經(jīng)血管束及Denonvilliers筋膜前方的交通支，將引起患者的性功能障礙，并影響一側(cè)盆叢損傷時(shí)的代償作用。而Heald也認(rèn)識到切除Denonvilliers筋膜后兩側(cè)神經(jīng)的損傷問題，并提出了在Denonvilliers筋膜的前方行U形切開，避免對Denonvilliers筋膜兩側(cè)的盆叢造成損傷[24]。相比上述方案，根據(jù)患者情況來選擇切除平面更受國內(nèi)外學(xué)者的支持[33]，即當(dāng)腫瘤生長在直腸的前壁或腫瘤已侵犯到直腸前系膜時(shí)，應(yīng)在Denonvilliers筋膜的前方分離；而當(dāng)腫瘤未生長在直腸前壁且未侵犯直腸前壁時(shí)，可選擇在Denonvilliers筋膜的后方分離，以減少盆叢神經(jīng)的損傷。

(四)游離直腸側(cè)方時(shí)的操作要點(diǎn)

在直腸側(cè)方分離時(shí)要注意兩方面的問題，一是如何游離直腸側(cè)韌帶，在游離直腸側(cè)韌帶的過程中，注意對盆叢及盆內(nèi)臟神經(jīng)分支的保護(hù)是保證術(shù)后正常性功能的關(guān)鍵[34]。沿后方臟層筋膜向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生將直腸牽向?qū)?cè),以顯露直腸固有筋膜外的直腸側(cè)韌帶，但過度牽拉直腸，會造成細(xì)小的盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷[35]，所以此操作過程應(yīng)輕柔。在分離下段直腸時(shí)，應(yīng)盡量貼近直腸系膜分離，分離至直腸側(cè)韌帶水平，應(yīng)在直腸固有筋膜與盆叢之間操作，過于靠外將損傷盆內(nèi)臟神經(jīng)，造成性功能和膀胱功能障礙。二是在游離下段直腸時(shí)注意直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹下叢的走行并加以保護(hù)。Bissett等[35]認(rèn)為直腸固有筋膜完整地包繞直腸并與腸系膜形成一個(gè)“襪套”樣的結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)應(yīng)將這一結(jié)構(gòu)完整切除。Heald[32]則認(rèn)為直腸固有筋膜在前方延伸為Denonvillies筋膜。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為Denonvillies筋膜分為前后兩葉，骶前筋膜向前延續(xù)為Denonvillies筋膜的前葉，而直腸固有筋膜則延續(xù)為Denonvillies筋膜的后葉。全直腸系膜切除術(shù)(TME)的關(guān)鍵是如何在筋膜與神經(jīng)之間精確的操作。盆叢在直腸側(cè)方與直腸固有筋膜距離較近，操作時(shí)要盡量貼近直腸固有筋膜，避免損傷Denonvillies筋膜外側(cè)的泌尿生殖神經(jīng)血管束，進(jìn)入前方正確的操作平面。

目前國內(nèi)已廣泛應(yīng)用腹腔鏡治療直腸癌，但在治療中需嚴(yán)格遵守TME及直腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)原則，這就需要有扎實(shí)的盆腔局部解剖知識，只有這樣才能在術(shù)中操作在正確的分離平面，減少神經(jīng)損傷，使患者術(shù)后的生存質(zhì)量與復(fù)發(fā)率達(dá)到一個(gè)完美的平衡。但此處結(jié)締組織、脂肪組織較多，且結(jié)構(gòu)細(xì)微肉眼難以分辨，再加上解剖形態(tài)學(xué)與組織學(xué)的差異，尸體的標(biāo)本組織與活體組織的差異，導(dǎo)致目前這一區(qū)域的結(jié)構(gòu)命名混亂，爭議較多，并未形成完整清晰的解剖理論體系。我們只有對以盆叢為中心的盆腔植物神經(jīng)精確的定位，更進(jìn)一步的了解盆腔植物神經(jīng)與各筋膜、臟器、血管的關(guān)系，并明確各神經(jīng)的具體功能，才能為臨床操作提供更可靠的依據(jù)。

[1] Keating JP.Sexual function after rectal excision.ANZ J Surg，2004，74(4)：248.

[2] Burgos FJ，Romero J，F(xiàn)ernandez E，et a1.Risk factors for developing voiding dysfunction after abdominoperineal resection for denocarcinoma of the rectum.Dis Colon Rectum，1988，3 l(9)：682.

[3] Hojo K，SawadaMoriya Z.An analysis of survival and voiding,sexualfunction after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum,compared with conventional lymphadenectomy.Dis Colon Rectum，1989，32(2)：128.

[4] Nagawa H,Muto T,Sunouchi K,et al.Randomized,controlled trial of lateral node dissection vs.nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy.Dis Colon Rectum，2001，44:1274-1280.

[5] 土屋周二.直腸癌の手術(shù)，自律神經(jīng)を溫存する手術(shù).手術(shù)，1983，12(2)：1367-1370.

[6] Zippe CD,Nandipati K,Agarwal A,et al.Female sexual dysfunction after pelvic surgery:the impact of surgical modifications.BJU Int，2005，96(7)：959-963.

[7] Ameda K,Kakizaki H,Koyanagi T,et a1.The long-term voiding function and sexualfunction after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer.Int J Urol，2005，12：256-263.

[8] 張策,丁自海,李國新.全直腸系膜切除相關(guān)盆植物神經(jīng)的解剖學(xué)觀察.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(1)：60-64.

[9] Lepor H,Gregmerman M,Crosby R,et al.Precise localization of the autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa:a detailed anatomical study of the adult male pelvis.J Urol,1985,133:207-212.

[10] Walsh PC,Donlker PJ.Impotence following gradical prostatectomy:insight intoetiology and prevention.J Urol,1982,128:492-497.

[11] 萬少平，胡禮泉，宋健.人體前列腺外側(cè)神經(jīng)血管束顯微解剖研究。中華泌尿外科雜志，2005，26(3)：192-194.

[12] Song LJ,Lu HK,Wang JP.Cadaveric study of nerves supplying the membranous urethra.Neurourol Urodyn，2010,29(4):592-595.

[13] Garavoglia M，Borghi F，Levi AC.Arrangement of the anal striated musculature.Dis Colon Rectum，1993，361：10-15.

[14] Takenaka A,Murakami G,Soga H,et al.Anatomical analysis of the neurovascular bundle supplying penile cavernous tissue to ensure a reliable nerve graft after radical prostatectomy.Int J Urol，2004，172:1032-1035.

[15] 顧晉,馬朝來.直腸癌根治術(shù)中保留骨盆植物神經(jīng)的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床意義.中華外科學(xué)雜志，2000，38(2)：128-130.

[16] Kerrebreck PE，Koldewijn EL，Rosier PF,et al.Results of the treatment ofneurogenic bladder，dysfunction in spinal cord injury by sacral posterior root rhizotomy andanterior sacral root stimulation.J Urol，1996，155:1378-1381.

[17] Pemson AA，Sauter RW.Nerve contributions to the pelvic plexus and the umbilical cord.Am J Anat,1970，1284：485-498.

[18] Walsh PC，Donker PJ.Impotence following radical prostatectomy:insight into etiology and prevention.J Urol，1982，128(3)：492-497.

[19] Rutegard J,Sandzen B,Stenling R,et al.Lateral rectal ligaments contain important nerves.Br J Surg，1997，84:1544-1545.

[20] David Moszkowicz,BayanAlsaid.Female pelvic autonomic neuroanatomy based on conventional macroscopic and computer-assisted anatomic dissections.Surg Radiol Anat，2011，33：397-404.

[21] Kim NK.Anatomic basis of sharp pelvic dissection for curativeresection of rectal cancer.Yonsei Med J,2005,46(6):737-749.

[22] Taguchi K,Tsukamoto T,Murakami G.Anatomical studies of the autonomic nervous system in the human pelvis by the whole-mount staining method:left-right communicating nerves between bilateral pelvic plexuses.J Urol，1999，161:320-325.

[23] Maeda K,Maruta M,Utsumi T,et al.Bladder and male sexualfunctions after autonomic nerve-sparing TME with or withoutlateral node dissection for rectal cancer.Tech Coloproctol,2003,7(1):29-33.

[24] Heald RJ,Moran BJ,Brown G,et al.Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers' fascia.Br J Surg,2004,91(1):121-123.

[25] Kinugasa Y,Murakami G,Uchimoto K,et al.Operating behind Denonvilliers' fascia for reliable preservation of urogenital autonomicnerves in total mesorectal excision:a histologic study usingcadaveric specimens,including a surgical experiment usingfresh cadaveric models.Dis Colon Rectum,2006,49(7):1024-1032.

[26] Nano M,Dal Corso FLM,Lanfranco G,et al.Contribution to the surgical anatomy of the ligaments of the rectum.Dis Colon Rectum，2000，43:1592-1597.

[27] 白水和雄，緒方裕，荒木靖三.進(jìn)行下部直腸癌に對する自律神經(jīng)溫存?zhèn)确焦逍g(shù).手術(shù)，2002,56：709-716.

[28] Rutegard J,Sandzen B,Stenling R,et al.Lateral rectal ligaments contain important nerves.Br J Surg，1997，84：1544-1545.

[29] Takahashi T，Ueno M，Azekura K，et a1.Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cance.Dis Colon Rectum，2000，43(10)：59-68.

[30] Takahashi T，Ueno M，Azekura K，et a1.LateraI ligament：its anatomy and clinical importance.Semin Surg 0ncol，2000，19：386-395.

[31] Pakart R，Tansatit T，Mingmalairaks C，et a1.The location and contents of the 1ateral ligaments of the rectum：a study in human soft cadavers.Dis Colon Rectum,2005，48：1941-1944.

[32] Heald RJ,Moran BJ.Embryology and anatomy of the rectum.Sem Surg Oncol，1998，15:66-71.

[33] Stewart DB,Dietz DW.Total mesorectal excision:what are we doing?Clin Colon Rectal Surg,2007,20:190-202.

[34] Havenga K，Enker WE，Dermott K，et a1.Male and female sexualand urinary fonction after total mesorectal excision with autonomicnerve preservation for carcinoma of the rectum.J Am Coll Surg，1996，182(6)：495-502.

[35] Bissett IP，Hill GL.Extrafascial excision of the rectum for cancer：atechnique for the avoidance of the complications of rectal mobilization.Semin Surg 0ncol，2000，18：207-215.

馬國龍，王毅，梁小波.盆腔植物神經(jīng)解剖學(xué)研究及其在臨床中的應(yīng)用[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013,2(5)：234-237.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.05.07.

030002 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(馬國龍、王毅)；030001，山西省腫瘤醫(yī)院消化微創(chuàng)外科(梁小波)

梁小波，Email：liangxiaobo@medmail.com.cn

2013-09-13)

(本文編輯：馬天翼)