湖北省泌尿外科醫(yī)師對(duì)良性前列腺增生診療行為的調(diào)查及分析

張哲， 陳尚霖， 謝榮理， 金晨蕊， 楊為民，2

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引發(fā)中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為以組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（benign prostatic enlargement，BPE）、下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）［1］。隨著人口的老齡化現(xiàn)象凸顯，前列腺增生患者數(shù)量逐年增加，而隨著?？漆t(yī)師隊(duì)伍的不斷擴(kuò)大，無(wú)形中形成了對(duì)該疾病的診療觀念和診療水平的差異，使得專科醫(yī)師對(duì)良性前列腺增生的診斷和治療產(chǎn)生不同的處置方式。同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，一些針對(duì)良性前列腺增生的傳統(tǒng)治療方法和藥物尚存在爭(zhēng)議，而且某些技術(shù)和藥物是否為大部分?？漆t(yī)師所認(rèn)識(shí)并科學(xué)使用則有待探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以湖北省內(nèi)94家二級(jí)甲等及以上等級(jí)醫(yī)院的282名泌尿外科?？漆t(yī)師作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究工具

采用自行設(shè)計(jì)的《關(guān)于良性前列腺增生的診療與抗生素使用情況的調(diào)查問(wèn)卷》，問(wèn)卷內(nèi)容涉及醫(yī)師的基本信息、醫(yī)師對(duì)BPH的診斷（主要依靠病史詢問(wèn)、肛門(mén)指診、尿常規(guī)、超聲等檢查手段）、治療、行手術(shù)治療時(shí)抗生素的使用情況等，共11項(xiàng)問(wèn)題。采用匿名、獨(dú)立填寫(xiě)的方式。

參考國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS），IPSS是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段。它是BPH患者下尿路癥狀嚴(yán)重程度的主觀反映，與最大尿流率、殘余尿量以及前列腺體積無(wú)明顯相關(guān)性［2］。其分類如下（總分0～35分）：輕度癥狀（0～7分）；中度癥狀（8～19分）；重度癥狀（20～35分）［3］。

1.3 研究方法

采用整群隨機(jī)抽樣法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查法，抽取94家湖北省內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院泌外醫(yī)生。其中，向武漢市內(nèi)27家三甲醫(yī)院發(fā)放問(wèn)卷81份；向武漢市外的67家二甲及以上的醫(yī)院快遞寄出問(wèn)卷201份。共發(fā)放問(wèn)卷282份，回收234份，回收率83.0%。其中209份為全部作答的有效問(wèn)卷，有效率89.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有調(diào)查數(shù)據(jù)運(yùn)用Epidata 3.0統(tǒng)計(jì)軟件，雙人獨(dú)立錄入有效統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查對(duì)象中，98.1%（205/209）為男性泌尿外科醫(yī)師，1.9%為女性泌尿外科醫(yī)師；27.8%（58/209）的醫(yī)師年齡在45歲以上，53.1%（111/209）年齡在30～45歲之間，19.1%（40/209）年齡小于30歲；18.2%（38/209）為主任醫(yī)師，22.5%（47/209）為副主任醫(yī)師，37.8%（79/209）為主治醫(yī)師，21.5%（45/209）為住院醫(yī)師；大部分泌尿外科醫(yī)師來(lái)自三級(jí)甲等（46.9%，98/209）和二級(jí)甲等醫(yī)院（46.4%，97/209），6.7%來(lái)自三級(jí)乙等醫(yī)院。

2.2 醫(yī)師對(duì)治療方式的選擇情況

對(duì)于確診為良性前列腺增生（IPSS＞8分，無(wú)尿潴留）的患者，泌尿外科醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）治療方式的選擇有觀察等待（6.7%）、藥物治療（72.7%）、手術(shù)治療（19.6%）、其他（1.0%）。

2.3 醫(yī)師對(duì)藥物的選擇情況

行藥物治療時(shí)，醫(yī)師多傾向于使用的藥物是5－α還原酶抑制劑和α1－受體阻滯劑配伍（52.1%），只選擇α1－受體阻滯劑的占16.7%，只選擇5－α還原酶抑制劑的占16.3%，選擇5－α還原酶抑制劑、α1－受體阻滯劑、植物類制劑配伍的占7.2%。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)師選擇用藥種類分布 n，%

2.4 手術(shù)方式、尿培養(yǎng)及抗生素的選擇情況

行手術(shù)治療時(shí)大部分醫(yī)師會(huì)選擇經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）（97.1%），其余選擇有開(kāi)放式手術(shù)（0.9%）、激光手術(shù)（1.4%）、其他（0.5%）。

若行手術(shù)治療，44.0%的醫(yī)師會(huì)對(duì)每一例BPH患者行術(shù)前尿培養(yǎng)，而有56.0%的醫(yī)師不會(huì)這樣做。

醫(yī)師對(duì)于良性前列腺增生的患者所使用的抗生素有頭孢類（57.4%）、氟喹諾酮類（40.2%）、磺胺類及其他（2.4%）。

2.5 醫(yī)師治療行為的單因素方差分析

不同年齡、不同職稱的醫(yī)師在選擇使用5－α還原酶抑制劑、植物藥上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在中藥制劑的選擇上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不同醫(yī)院等級(jí)在治療方式的選擇上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與醫(yī)師的年齡、職稱無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同醫(yī)院等級(jí)在醫(yī)師是否會(huì)行術(shù)前尿培養(yǎng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而與醫(yī)師年齡、職稱無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同職稱醫(yī)師在抗生素種類的選擇上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)師的社會(huì)學(xué)特征與治療行為選擇的單因素方差分析 n，%

3 討論

根據(jù)《良性前列腺增生診斷治療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）推薦意見(jiàn)，輕度下尿路癥狀（IPSS≤7）以及中度以上癥狀（IPSS≥8）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采取觀察等待的治療方式。對(duì)于藥物治療，其短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)證的發(fā)生［4］。

3.1 湖北省泌尿外科醫(yī)師在診療過(guò)程中履行了《指南》的要求

對(duì)于確診為良性前列腺增生的患者，可以采取觀察等待，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)師會(huì)選擇藥物治療（72.7%），這個(gè)結(jié)果可能與現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境有關(guān)［5］?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)師如果選擇觀察等待的治療方式，患者多半不能夠接受，因此醫(yī)師此時(shí)會(huì)傾向于選擇藥物治療。行藥物治療時(shí)，醫(yī)師更傾向于5－α還原酶抑制劑和α1－受體阻滯劑配伍（52.1%），而且醫(yī)師年齡、職稱、不同醫(yī)院級(jí)別方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這符合《指南》的要求。

若行手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)師會(huì)選擇TURP（97.1%）。一直以來(lái)，《指南》及相關(guān)文獻(xiàn)都將TURP列為“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。但隨著科技的進(jìn)步，激光等先進(jìn)診療技術(shù)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并顯示了其獨(dú)特之處［7］。一部分醫(yī)師能緊握科技發(fā)展的脈搏，積極施行新技術(shù)的臨床應(yīng)用，十分難能可貴。

3.2 湖北省泌尿外科醫(yī)師對(duì)抗生素的選擇符合當(dāng)前規(guī)定

對(duì)于確診為良性前列腺增生的患者，泌尿外科醫(yī)師最常用的抗生素是頭孢類（57.4%）和氟喹諾酮類（40.2%）藥，而且選用抗生素的種類與醫(yī)師年齡、所在醫(yī)院等級(jí)無(wú)關(guān)，都符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號(hào)）》（以下簡(jiǎn)稱《38號(hào)令》）的規(guī)定?！?8號(hào)令》建議在泌尿外科手術(shù)中的預(yù)防性用藥為第一、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星，說(shuō)明湖北省泌尿外科醫(yī)師能認(rèn)真執(zhí)行《38號(hào)令》的要求。

3.3 湖北省泌尿外科醫(yī)師行術(shù)前尿培養(yǎng)率有待提高

對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)，應(yīng)期望對(duì)每一位患者進(jìn)行尿培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。而結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)部分醫(yī)師選擇了“否”（56.0%），這在醫(yī)師年齡、職稱上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而三甲醫(yī)院在這方面表現(xiàn)優(yōu)于二甲和三乙醫(yī)院。

3.4 極少數(shù)醫(yī)師在診療行為上需要進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)

隨著人口的老齡化現(xiàn)象加速，前列腺增生患者數(shù)量逐年增加，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)及時(shí)更新并頒布了新的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版）》，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湖北省泌尿外科醫(yī)師絕大多數(shù)認(rèn)真學(xué)習(xí)《指南》的指導(dǎo)思想，并在醫(yī)療實(shí)踐中，嚴(yán)格執(zhí)行《指南》的意見(jiàn)來(lái)指導(dǎo)自己的臨床工作。而對(duì)少數(shù)診療行為和觀念與現(xiàn)有指南存在某些差異的醫(yī)師，有必要進(jìn)行繼續(xù)教育。

3.5 期待新《指南》的出臺(tái)

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，一些針對(duì)良性前列腺增生的傳統(tǒng)治療方法和藥物存在許多不足和不良反應(yīng)，湖北省泌尿外科醫(yī)師顯然已經(jīng)意識(shí)到了這一點(diǎn)，在使用例如中藥制劑、選擇手術(shù)上表現(xiàn)出了差異，這都亟待新《指南》來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)。而對(duì)于泌尿外科中抗生素的使用情況，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，《38號(hào)令》頒布的4年來(lái)，湖北省泌尿外科領(lǐng)域的抗生素規(guī)范化、合理化要求使用取得了顯著的成效。面對(duì)抗生素耐藥現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重的問(wèn)題，有必要對(duì)抗生素的使用提出更加嚴(yán)格的要求和規(guī)范。因此，應(yīng)該大力宣傳國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)相關(guān)政策，督促?？漆t(yī)師在臨床用藥，特別是在抗生素的使用上，嚴(yán)格遵守現(xiàn)有條令規(guī)定，不濫用不誤用，以達(dá)到既治療又避免不必要的資源浪費(fèi)的目的。

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