鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院圍手術期抗菌藥物使用情況分析

朱清華， 陳汶忠， 梁淵

圍手術期是指手術患者從入院，經(jīng)過術前、術中和術后，直至基本康復出院的全過程。圍手術期抗菌藥物的合理使用關系到預后、手術部位感染情況，對于延緩細菌耐藥性、減少不良反應的發(fā)生率和節(jié)約衛(wèi)生資源等具有重要意義。2011年衛(wèi)生部發(fā)布《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》，嚴格控制Ⅰ類切口圍手術期預防用藥。2012年衛(wèi)生部又出臺《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，被稱為“史上最嚴的限抗令”。為了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物應用情況，我們對5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院圍手術期預防用抗菌藥物的情況作了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年1～6月手術切口甲級愈合的非死亡病歷，按照每4份抽1份的方法，每衛(wèi)生院各40份，共計200份。其中I類切口病歷84份，Ⅱ類切口病歷116份；男性109例（54.5%），女性91例（45.5%）；年齡9～65歲，平均年齡43±22歲；平均住院時間12.5d。手術歷時中位值2.0 h（0.3～3.0h）。

1.2 評價方法

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱指導原則），按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際制定圍手術期合理應用抗菌藥物評價標準，評價內(nèi)容包括用藥適應癥、藥物選擇、術前給藥時間、術后用藥時間、用法用量、聯(lián)合用藥情況等。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)收集后，輸入Excel，最后使用SPSS 11.0版進行統(tǒng)計分析。其中抗菌藥物應用合理性對醫(yī)療費用的影響采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

200例患者中，除1例外均使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為99.5%。Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期應用抗菌藥物的患者中，以使用單藥為主，聯(lián)合用藥77例，占38.7%，其中有5例三聯(lián)用藥。

2.1 抗菌藥物的時間選擇

從抗菌藥物使用時間上看，術前2h以上給藥的為41例，占20.6%，術前0.5～2h內(nèi)給藥的為149例，占74.9%，手術結束后回到病房才應用抗菌藥物的9例，占4.5%。術后用藥時間超過48h的185例，占93.0%。

2.2 抗菌藥物使用品種選擇

從抗菌藥物使用品種上看，預防性應用抗菌藥物的品種數(shù)為13個，主要是第一、二、三代頭孢菌素，青霉素類、氨基糖苷、硝基咪唑、喹諾酮類等。其中以第二、三代頭孢菌素使用頻率最高，累計分別是87例（43.7%）和104例（52.2%）。具體結果見表1。

2.3 抗菌藥物的合理性選擇

從抗菌藥物應用是否合理看，表現(xiàn)為抗菌藥物使用率過高，其不合理用藥排前3位的依次為：用藥療程過長、藥品選擇不當、術前用藥時機把握不適宜。見表2。

表1 主要使用的抗菌藥物種類及比例 n（%）

表2 主要使用的抗菌藥物種類合理性分析 n，%

2.4 抗菌藥物應用對病程和醫(yī)療費用的影響

從抗菌藥物應用對病程和醫(yī)療費用的影響看，本次調(diào)查中，I、Ⅱ類切口在醫(yī)療費用方面，合理用藥與不合理用藥患者差異有統(tǒng)計學意義，而在住院時間方面，I類切口無差異，Ⅱ類切口有差異。見表3。

3 討論

3.1 圍手術期抗菌藥物使用原則

圍手術期抗菌藥物的應用目的是減少手術部位感染（surgical site infection，SSI），殺滅或抑制手術區(qū)域來自空氣、環(huán)境及病人自身的細菌，基本原則是根據(jù)手術野有無污染或污染可能，決定是否用藥?？咕幬锏臑E用與耐藥性的產(chǎn)生、發(fā)展和傳播密切相關，抗菌藥物只要使用足夠時間和量，都會出現(xiàn)耐藥性［1］。一般認為：圍手術期預防性應用抗菌藥物主要適用于Ⅱ類（清潔－污染）及部分污染較輕的Ⅲ類手術切口，清潔手術（I類切口）通常不需預防使用抗菌藥物，除非手術范圍大、時間長、失血多、手術涉及重要臟器、有異物植入者或高危人群可考慮使用，但在我國I類切口使用抗菌藥物是一個普遍現(xiàn)象［2］。從本次調(diào)查結果看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院圍手術期預防性使用抗菌藥物的情況不容樂觀，圍手術期預防性使用抗菌藥物使用率是99.5%。

表3 抗菌藥物應用合理性對醫(yī)療費用的影響

3.2 圍手術期抗菌藥物使用時機與時間

預防應用抗菌藥物的用藥時機極為重要?！吨笇г瓌t》明確規(guī)定預防性用藥應在術前0.5～2h內(nèi)使用。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術前用藥超過2h的有41例，占20.6%。此種情況下，藥物難以在發(fā)生細菌污染之前在血清及組織中達到有效濃度。清潔手術應在術前0.5～2h或麻醉開始時給予抗菌藥物，手術時間超過3h可術中追加一次，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和術后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況延長至48h。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術后用藥超過48h的為93.0%，遠高于國內(nèi)有關報道［3］。術前過早給藥會造成術中體內(nèi)藥物濃度不足，術后給藥會錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，都難以起到預防作用。國內(nèi)學者對擇期行腹股溝疝無張力修補術，圍手術期是否用抗菌藥物進行比較后得出結論：術后體溫正常天數(shù)與應用抗菌藥物無關，圍手術期適時給予抗菌藥物能使平均藥費和住院時間有顯著性的降低［4］。術后抗菌藥物使用時間長短與術后切口感染無直接關系，使用過量只會增加細菌耐藥的危險性。手術前的準備，無菌操作等更重要［5］。

3.3 抗菌藥物使用與醫(yī)療費用

本次調(diào)查中，從預防用藥時間看，術后用藥時間大多都在5d以上，用藥時間偏長，加上術前給藥過早，預防用藥時間過長的有68例（34%）。預防性應用抗菌藥物的時間應盡可能短，過長時間使用抗感染藥物，只能增加藥物不良反應和耐藥菌株的產(chǎn)生機會［6］。造成用藥時間過長的原因主要有如下因素：一與部分醫(yī)師擔心患者可能因感染引起不良后果而規(guī)避醫(yī)療風險有關系；二是藥品經(jīng)濟利益的驅動，誘導過度服務。本次調(diào)查顯示，I類、Ⅱ類切口的合理用藥與不合理用藥患者，在醫(yī)療費用方面差異有統(tǒng)計學意義，而住院時間上，兩者亦呈現(xiàn)不同差異。國內(nèi)學者也注意到術后用藥時間延長、選用檔次高和價格貴的抗菌藥物對預防傷口感染及愈合并無促進作用［7］。

3.4 圍手術期抗菌藥物使用種類

預防用抗菌藥物中有頭孢哌酮舒巴坦、頭孢甲肟、替硝唑，這些藥物的選擇是不合理的。臨床對圍手術期在抗菌藥物的選擇，應根據(jù)患者手術類型、部位、切口情況以及細菌種類、患者有無易感因素等其他一些相關因素綜合考慮，應該首選經(jīng)臨床長期應用證明安全有效且價格相對較低的第一、二代頭孢菌素和青霉素。如l類切口，原則上不應使用抗菌藥物，但考慮到手術范圍、手術野暴露時間等伴有感染危險因素可使用抗菌藥物。此次調(diào)查的200例患者中，預防用藥使用三代頭孢的患者104例（52.2%）存在明顯的選藥檔次過高的現(xiàn)象，與國內(nèi)其他報道類似［8］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者或家屬錯誤地認為高檔抗菌藥物效果更好，而主動要求醫(yī)生使用是一個重要原因。

3.5 圍手術期抗菌藥物聯(lián)合用藥

抗菌藥物的聯(lián)合應用不合理主要是聯(lián)合用藥無指征。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥的比例偏高。Ⅰ類切口和Ⅱ類大部分切口手術不存在厭氧菌感染，單用一種抗菌藥物即可，而一些腹外疝手術和骨折內(nèi)固定術卻使用了頭孢菌素加甲硝唑或替硝唑。此外，圍手術期抗菌藥物的不合理使用還包括書寫不規(guī)范，如不用通用名開醫(yī)囑、術前預防用藥未標注明確的用法用量等，多是由于醫(yī)師的書寫習慣造成的，這些都有待進一步加以規(guī)范。

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