北京市海淀區(qū)社區(qū)居民衛(wèi)生服務利用情況調查分析

王蕾， 牛茜， 趙亞利， 郭愛民

1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》首次提出：“改革城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網絡”。近年來，隨著國家有關部門加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設多項舉措的有效實施，我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作取得了很大進展，居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務的利用已從不認識到初步認識，從起初的嘗試性接受到主動性接受。本文通過對海淀區(qū)社區(qū)居民衛(wèi)生服務利用情況的調查，分析影響居民衛(wèi)生服務利用的主要原因，為改善社區(qū)衛(wèi)生服務質量及探討社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展方向提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

研究對象為海淀區(qū)北下關社區(qū)15歲以上居住時間大于6個月的常住居民（包括常住戶籍人口和常住外來人口）。

1.2 調查方法

采用典型抽樣的方法，選取海淀區(qū)北下關地區(qū)的10個街道，在居委會的協(xié)調下，由經過培訓的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員進行入戶調查。每個居委會調查100人，共發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷981份，有效回收率為98.1%。

1.3 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，并錄入數據。采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對調查的結果進行常規(guī)的統(tǒng)計學分析，主要的統(tǒng)計學分析方法包括描述性統(tǒng)計分析、單因素方差分析以及二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

調查對象中，男性居民395人（40.3%），女性居民586人（59.7%）；年齡構成為15～24歲居民63人（6.4%），25～34歲居民188人（19.2%），35～44歲居 民 222 人 （22.6%），45～54 歲 居 民 159人（16.2%），55～64歲居民251人（25.6%），65歲以上居民98人（10.0%）；調查人群中戶籍人口842人（85.8%），外來人口139人（14.2%）；未婚111人（11.3%），已婚785人（80.0%），離婚25人（2.5%），喪偶60人（6.1%）；文化程度為小學及以下61人（6.2%），初中149人（15.2%），高中或中專274人（27.9%），大學（包括大專）404人（41.2%），碩士及以上93人（9.5%）；月收入情況為1 000元以下64人（6.5%），1 000～2 999元510人（52.0%），3 000～4 999元247人（25.2%），5 000～9 999元112人（11.4%），10 000元以上48人（4.9%）；職業(yè)構成為企業(yè)職工230（23.5%），教育科研工作者132（13.5%），離退休人員266（27.1%）；醫(yī)療費用支付方式主要為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險659人（67.2%），公費醫(yī)療169人（17.2%）。

2.2 就醫(yī)行為

2.2.1 月患病的就診情況 調查顯示，過去1個月內感到不適或有外傷的居民為377人（38.4%）。主要的癥狀有：咳嗽110人（11.2%），疼痛107人（10.9%），心慌心悸78人（8.0%），發(fā)燒70人（7.1%）。其中實際就診人數為245人，就診率65.0%，未就診的原因主要有認為沒有必要、怕麻煩、沒有時間。調查對象中有245名患者（51.2%）選擇三級醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構，而選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為首診醫(yī)療機構的比例為33.3%。選擇三級醫(yī)院的原因是醫(yī)保定點和技術水平高，而選擇社區(qū)醫(yī)院主要考慮距離近和醫(yī)保定點。245名患者中64人到急診科就診，其中9人使用了120或者999急救；有39人轉診，僅有15人有轉診單，轉診的主要原因有診斷不清37.9%、需入院治療17.2%、病情較重17.2%。調查中36人表示需要家訪隨診，占就診人數的14.7%。

對影響社區(qū)居民月就診率的因素行單因素分析發(fā)現，性別、年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、月收入、慢病患病情況方面差異具有統(tǒng)計學意義。進一步以月就診情況（“否”定義為0，“是”定義為1）為因變量，性別、年齡、戶籍所在地、婚姻狀況、文化程度、月收入、慢病患病情況為自變量，進行非條件Logistic逐步回歸分析，結果發(fā)現差異具有統(tǒng)計學意義的變量為：性別、年齡、月收入、慢病患病情況。女性月就診率為17.02%，男性月就診率為7.95%，女性高于男性；患慢病的居民月就診率為17.94%，未患慢病的居民月就診率為7.03%，患慢病者月就診率高于未患慢病者。見表1。

表1 海淀區(qū)社區(qū)居民月就診率影響因素Logistic回歸分析

2.2.2 慢性病患病情況 調查對象中，慢性病的患病人數為419人（42.7%），其中患病率排在前3位的慢性病分別為：高血壓182人（18.55%）、心臟病95人（9.68%）、糖尿病81人（8.26%）。被調查的慢性病患者中，272人（64.9%）半年內接受了治療，平均月花費為855.7元。未治療的患者占148人（35.3%），未治療主要原因為自感病輕65人（15.5%）、經濟困難25人（6.0%）、無有效措施25人（6.0%）以及交通不便19人（4.5%）。

2.3 就醫(yī)意向

調查對象中，有416人（42.4%）表示患病后會選擇社區(qū)醫(yī)院就診，417人（42.5%）選擇到三級醫(yī)院就診，92人（9.38%）選擇二級醫(yī)院就診。調查對象普遍認為社區(qū)醫(yī)院和三級醫(yī)院具有不同的優(yōu)勢和劣勢。見表2。調查對象患病時，會視病情輕重而選擇不同的醫(yī)療機構就診。病情較輕時589人（60%）選擇社區(qū)醫(yī)院，而病情較重時864人（88.1%）選擇三級醫(yī)院。見表3。就診時居民最關心的問題主要有醫(yī)療水平（43.2%）、醫(yī)保定點（25.1%）和就近方便（13.3%）等。見表4。

表2 選擇社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院就醫(yī)意向對比分析 %

表3 不同病情時社區(qū)居民的就醫(yī)意愿 n，%

表4 社區(qū)居民就診最關心的問題順位 n，%

3 討論

3.1 提高社區(qū)全科醫(yī)生診療能力是提高居民就診率的有效途徑

我國在不斷健全和完善醫(yī)藥衛(wèi)生服務體系的過程中，賦予不同級別的醫(yī)療機構各具特點的責任分工。在對基層醫(yī)療機構的功能定位中，明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要負責社區(qū)居民常見病的第一線診療，高危人群和健康人群的健康管理，以及慢性病患者回歸社區(qū)后的康復治療［1］。本研究結果顯示，社區(qū)居民患病后對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率與三級醫(yī)院相比還有一定的距離。從社區(qū)居民就診最關心的問題順位可見，排在第1位的問題是醫(yī)療水平；對社區(qū)衛(wèi)生服務機構不滿意的原因排在第1位的是技術水平低，表明社區(qū)衛(wèi)生服務提供的醫(yī)療服務尚不能滿足患者的需求。從不同病情居民的就醫(yī)意愿可見，當所患病情較輕時，有60%的居民愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診；到社區(qū)就診的主要原因排在第1位的是距離近。全科醫(yī)生的服務能力，特別是臨床能力直接關系到全科醫(yī)療的服務質量［2］。因此，應通過提高全科醫(yī)生診療能力，來提高居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診率，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務便捷的優(yōu)勢，實現合理的分級醫(yī)療。

3.2 加強防控意識，做好慢性病管理工作

本調查顯示，轄區(qū)慢病患病率為419人（42.7%），明顯高于2008年第四次國家衛(wèi)生服務總調查中大城市居民慢性病患病率（24.67%）［3］。而慢性病的順位顯示，高血壓、心臟病、糖尿病仍然是慢病管理的重點內容，一方面顯示社區(qū)慢病管理的壓力之重，另一方面也提出了社區(qū)衛(wèi)生服務的工作重點［4］。為了更好地在社區(qū)開展慢性病防控工作，海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構近幾年逐步建立了健康管理團隊，開展了知己健康管理、家庭保健員項目等工作，并從2010年開始連續(xù)3年開展社區(qū)腦卒中篩查工作［5］。應將慢性病防控和健康教育、發(fā)展中醫(yī)適宜技術、信息系統(tǒng)建立、家庭醫(yī)生式服務等工作相結合，提高慢性病管理工作的效率。

3.3 建立科學的轉診體系，保證患者得到及時有效的治療

本研究還發(fā)現，社區(qū)的轉診服務還有待于規(guī)范化，而國內的研究也顯示，雙向轉診服務中社區(qū)轉出服務已經得到應用，但轉入服務有待落實［6］?！半p向轉診”是實現分級醫(yī)療的關鍵，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心和上級醫(yī)院加強了合作交流，基本完善了由下而上的轉診制度，轉出服務已逐步得到應用，而由上至下的轉入服務還沒有明確流程。應建立科學的轉診體系，即保證患者得到及時有效的治療，又保證實現“康復回社區(qū)”的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務機構應著眼于組建優(yōu)秀的康復團隊、慢病管理團隊、心理輔導團隊、護理團隊，保證病人回社區(qū)可以繼續(xù)得到應有的照顧和治療，真正將雙向轉診制度落到實處。

［1］梁萬年.我國社區(qū)衛(wèi)生服務的現狀和發(fā)展趨勢［J］.中國全科醫(yī)學，2002，5（1）：1－3.

［2］鄭志紅，劉力戈，袁素嫻，等.全科醫(yī)生轉崗培的需求與現狀調查［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（3）：194－196.

［3］衛(wèi)生部.2008年第四次全國衛(wèi)生服務調查報告［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009.

［4］王媛媛，劉薇薇.以社區(qū)為基礎的慢性病患者自我管理模式研究綜述［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2010，27（1）：50－51.

［5］王洪波，胡永華，江初.北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構慢病防控現狀研究［J］.首都公共衛(wèi)生，2012，6（3）：117－119.

［6］Du J，Lu X，Wang Y，et al.Mutual referral：a survey of GPs in Beijing［J］.Fam Pract，2012，29（2）：441－447.