社會醫(yī)學課堂教學中以案例為導向的教案設計與實踐

鄒宗峰， 鄒宇華， 夏云， 劉茂玲， 張瑛， 靳娟， 張東枚， 揭建旺

如何加強學生主動學習能力已成為現代醫(yī)學教育關注的重要議題。傳統的以授課為基礎的教學法（lecture－based learning，LBL），教師是教學的主體，主導教學的整個過程，而學生只能被動地接受知識。以案例為基礎的學習（case－based learning，CBL），核心是“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學。以案例為基礎教學構架與以問題為中心的教學（problem－based learning，PBL）框架相比，CBL更容易依附于傳統學科的課程之內，作為傳統教學方法LBL的補充［1－2］。社會醫(yī)學是預防專業(yè)的核心課程，是一門從理論到實踐過渡的橋梁課程，為學生提供從事預防工作和衛(wèi)生管理工作所必需的基本理論、技能和素質。隨著社會對醫(yī)療衛(wèi)生工作人員知識結構和醫(yī)學教育改革提出的新要求，社會醫(yī)學已成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試課程之一。自20世紀90年代起，我院將以CBL教學法逐漸引入社會醫(yī)學的教學過程，并進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗［3］。本文嘗試將我院社會醫(yī)學CBL教學教案設計的經驗和教訓予以總結。

1 CBL教學對任課教師的要求和任務

開展CBL教學，應選擇在社會醫(yī)學教學崗位具有5年以上教學經驗，并已接受CBL教學方法與價值訓練后的資深教師來擔任CBL教學。教師的任務為：①根據教學要求，選擇可以引入CBL教學模式的章節(jié)，制定合適的教學計劃；受學時限制，應將部分教學章節(jié)轉為學生課下自學，以保證核心章節(jié)的教學時數；引入CBL教學模式的學時一般不宜超過總學時的1/3。②編寫典型教學病例庫，每章應準備2～3個備選案例。案例選擇的主要標準：①選擇當前社會醫(yī)學熱點問題，與時俱進；②案例要具有綜合性、啟發(fā)性、針對性及實踐性；③為更好地引起學生學習興趣，盡可能多收集相應的影像資料。

2 參與CBL教學的學生分組

為避免人數太多影響學生充分發(fā)言討論的機會，我們將每班學生分成少于8人的7～8個組，每組的學生性別要均勻，避免按照學生宿舍進行分組，以使學生走出平時固有的討論模式。

3 以健康危險因素評價為例，討論CBL教學法的教案編制和運用

事先要求學生對本章內容進行預習，熟悉基本理論和觀點［4］。

3.1 任課老師利用案例引出健康危險因素評價

整個課程教學分3個階段，每個階段15～25分鐘。任課老師從社區(qū)醫(yī)生實際工作入手，以接診某中年女性為例展開，這是本次CBL教學的“第一幕”?；颊咄跖康哪赣H患有冠心病，已被社區(qū)納入了慢病管理，王女士考慮她自己患冠心病的風險。讓學生思考：①若要評估冠心病及其他主要疾病對王女士的危害有多大，你認為需要什么樣的資料，如何去收集；②如何將疾病風險定量化。

本場景主要是讓學生從日常案例模擬中考慮如何收集資料，教師可以引導學生分組討論深入挖掘案例信息。

3.2 健康危險因素評價的實施

本場景主要是教師以王女士案例，按照王女士的個體危險因素資料，比照健康危險因素評價表將危險因素轉換成危險分數，計算組合危險分數，計算王女士的死亡危險，查健康評價年齡表得出她的評價年齡。讓每組學生針對王女士的危險因素情況提出針對性的措施，并估計自己小組的方案實施后王女士的增長年齡為多少，老師記錄點評所提措施和目標的可行性與效果［5－6］。

本場景主要是讓學生理解健康危險因素評價的方法和步驟。在這個過程中，教師可以引導學生提出各種健康危險因素干預措施，并組織學生分組討論措施的可行性，提出適合于該患者的具體方案等。

3.3 獨立健康危險因素評價的開展

本場景主要是輔導老師要求每組學生對提供的一位45～55歲的社區(qū)居民健康檢查和健康調查資料來進行健康危險評價，并為其制定一個健康管理計劃。評價結果由每組推選代表進行匯報，在匯報者對本組案例的討論結果進行闡述后，其他組學生可自由地向匯報組中任何一個同學提出問題和質疑，允許爭辯，并在有限時間內進行思維碰撞。

4 CBL教學模式的教學效果評價

我校每年在6個開設《社會醫(yī)學》課程的班級中，選取1個班作為CBL教學模式的實驗班，其他5個班作為對照班級采取傳統LBL教學模式，累計收集3年課程評價資料，針對學生自我評價、小組互評、對輔導老師的評價、理論課考試成績等進行分析，其結果如下。

4.1 學生自我評價

在學生自我評價方面，從以下8項進行評分：①我可以主動思考問題的本質與內容；②我會主動參與小組討論；③我在整個活動中表現是活躍的；④我能積極地尋找相關的資料與參考文獻；⑤我已盡力在整合并報告我所搜集的資料；⑥在活動中，我的討論與思考能力有所增進；⑦我在活動中的數據整合與表達能力有所增進；⑧我認為進行CBL教學是有意義的。每題按1～5分進行打分，所有題目評分求均分為總評分。

對所有學生的評分進行統計并排序后發(fā)現，個人總評分在3.83～4.40之間；按單項進行分析，題目4及題目5的評分較低（分別為3.73和4.07），題目6和題目7的評分較高（分別為4.73和4.62）。

4.2 小組互評

在小組互評方面，由學生針對以下5項進行評分：①小組成員都能主動思考問題的本質與內容；②小組成員都會主動參與小組討論；③小組成員在整體活動中表現是活躍的；④小組成員能積極尋找相關的資料與參考文獻；⑤小組成員已盡力在整合并報告所搜集的資料。每題按1～5分進行打分，所有題目評分求均分為總評分。

對所有學生的評分進行統計并排序后發(fā)現，總互評分在3.62～4.33之間；按單項進行分析，以題目3及題目4的分數較低（分別為3.63和3.77）。

4.3 對輔導老師的評價

在對輔導老師的評價（學生對老師）方面，從以下5項進行評分：①教案的設計是否有意義且有效的；②教學過程中教師能否進行針對性的引導；③教學過程中教師沒有過多表達他自己的意見；④教學過程中教師能否深入了解學生的想法；⑤整體上教師的角色扮演是稱職的。每題按1～5分進行打分，所有題目評分求均分為總評分。對所有學生的評分進行統計并排序后發(fā)現，總評分在3.50～4.23之間；按單項進行分析，題目3分數較低（3.4）。

4.4 理論課考試成績分析

由于實驗班與對照班教學模式不同，為探討CBL教學模式成效，對我校近3年18個班級的社會醫(yī)學理論課考試成績予以分析。實驗班合計180人，對照班合計913人。見表1。

表1 CBL教學模式和LBL教學模式理論考試成績對比 ±s

表1 CBL教學模式和LBL教學模式理論考試成績對比 ±s

注：實驗組在總成績、選擇題和案例分析題得分方面高于對照組，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組在判斷改錯題、簡答題得分方面與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）

分組 總分 選擇題 判斷改錯題 簡答題 案例分析題對照組（n＝913） 73.4±4.3 20.3±2.1 16.8±4.3 23.8±2.5 12.5±1.7 t 值 30.896 30.452 1.462 1.006 39.840 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05實驗組（n＝180） 85.1±6.1 25.6±2.3 17.3±3.6 23.6±2.1 18.6±2.6

5 總結與分析

總的來看，采用CBL教學模式，學生大體上能接受CBL學習方式，但部分學生感覺學習負擔加重；在學生自我評價方面，參與的學生中，有部分認為自己整合數據的能力有待加強，這樣的觀念在小組互評中得到相同的結果；采用CBL教學模式的班級稍好于LBL教學模式的班級。CBL教學模式與PBL教學模式均為小規(guī)模教學法，在我校《社會醫(yī)學》教學中都進行了嘗試，從實施效果看，CBL教學模式更適合與傳統LBL教學模式相結合，但最終的教學效果有賴于加強教師間對教案的共識，并充實案例教案的數量。

LBL、PBL、CBL、RBL等教學方法的引入，推動了我國醫(yī)學教育教學模式的深刻變革，但我們在推動CBL教學模式中也發(fā)現，任何一種教學形式都不是完美無缺的。以講義為導向的LBL、以問題為導向的PBL、以案例為導向的CBL及以資源為導向的RBL教學方法各有優(yōu)缺點［7］。未來應該綜合運用這些教學方法，突破單一教學模式的桎梏，打破教師與學生在教學過程中的對立或者過分依賴的關系，創(chuàng)造更為積極、平等、活躍、開放的教學氛圍，這樣才能為我國培養(yǎng)更多復合型、創(chuàng)新型的醫(yī)學人才。

［1］李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學基礎教育中PBL和CBL兩種教學模式的實踐與體會［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010，（2）：108－110.

［2］郭繼志，姜良美，吳炳義，等.案例教學引導社會醫(yī)學教學內容創(chuàng)新探析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2009，26（3）：129－131.

［3］靳娟，夏云，鄒宇華，等.案例教學在社會醫(yī)學本科教育中的應用［J］.基礎醫(yī)學教育，2012，（14）：577－579.

［4］張鵬，魏華，黃皓月，等.《中西醫(yī)結合內科學》課堂教學中PBL教學法甲亢教案的編制和運用［J］.中醫(yī)藥導報，2012，（18）：127－128.

［5］鄒宇華，鄧冰.社會醫(yī)學（案例版）［M］.北京：科學出版社，2008.

［6］盧祖洵.社會醫(yī)學［M］.北京：科學出版社，2009.

［7］易龍，糜漫天，朱俊東，等.不同教學模式在高等醫(yī)學教育中的應用［J］.基礎醫(yī)學教育，2013，15（3）：312－314.