發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢建設(shè)腦卒中篩查及干預(yù)基地實(shí)踐

劉力松， 華揚(yáng)， 趙國光， 吉訓(xùn)明， 姚崢

國民健康是社會持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，目前我國正處在慢性疾病高發(fā)時期，也是動員廣大醫(yī)務(wù)工作者和全社會力量組織開展慢病防控的關(guān)鍵時期［1］。2008年的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究顯示，腦血管病已成為我國居民首位死亡原因，而我國腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平，且仍以每年8.7%的速率上升［2］。所幸，腦卒中80%的危險因素是可以預(yù)防和干預(yù)的。在我國醫(yī)務(wù)工作者中，很多人對腦卒中的早期防治缺乏足夠的認(rèn)識，重治輕防，民眾的防控意識更是薄弱。因此，腦卒中篩查及干預(yù)在我國是一項(xiàng)被忽略的國民保健工程［3］。2010年北京市宣武醫(yī)院成為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”，醫(yī)院按照衛(wèi)生部有關(guān)任務(wù)要求，成立基地醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院一把手任主任，加快醫(yī)院學(xué)科建設(shè)；2011年腦卒中高危人群篩查及干預(yù)工作已列入國家醫(yī)改重大專項(xiàng)，衛(wèi)生部腦防辦和北京市衛(wèi)生局疾控處確定了宣武醫(yī)院等4家基地醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，每家基地醫(yī)院負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村社區(qū)2萬人群的篩查和干預(yù)工作。

1 多學(xué)科聯(lián)合模式的建立

1.1 組織結(jié)構(gòu)

宣武醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)對基地醫(yī)院建設(shè)工作給予高度重視，成立基地醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任主任、下設(shè)兩位主管副院長，門診部副主任任辦公室主任，知名專家和職能部門管理人員參與，并指定業(yè)務(wù)院長主持工作。

1.2 防控模式的建立

醫(yī)院整合優(yōu)勢資源，建立了一套具有宣武醫(yī)院特色的、全面的、高質(zhì)量的腦卒中篩查與防控體系：①對門診、急診、體檢、社區(qū)及其他相關(guān)科室住院患者的篩查，需要入院或轉(zhuǎn)科者收入卒中單元病房，以神經(jīng)內(nèi)科和NICU病房為依托，針對腦卒中患者制定規(guī)范和明確診療目標(biāo)，聯(lián)合康復(fù)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)外科等多學(xué)科專業(yè)人員參與綜合治療和護(hù)理，并建立了對疑難血管病患者，由神內(nèi)、神外、介入、血管超聲多學(xué)科會診制度。②篩查防控門診配備經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專業(yè)人員和固定的篩查防控診室，輔以頸動脈和腦血管超聲等居全國領(lǐng)先水平的檢查技術(shù)，為患者提供全國一流的篩查防控服務(wù)。內(nèi)分泌科、心臟科均開設(shè)了腦卒中一級預(yù)防篩查門診，由專人負(fù)責(zé)心血管高?；颊叩哪X卒中評估和?？乒ぷ?。2009年開設(shè)的老年患者“一站式”綜合門診，對合并多系統(tǒng)慢病的老年卒中或高?；颊?，聯(lián)合神內(nèi)、心血管、內(nèi)分泌等多學(xué)科專家共同診治，避免了?？频钠嫘裕s短了患者等候時間、降低了門診次均費(fèi)用，大幅提升了老年患者的就醫(yī)滿意度。③建立了由多科室參與、多模式影像評價、全程?？漆t(yī)務(wù)人員陪同、多種治療方式選擇的綠色通道的腦卒中急診救治篩查模式［4］。④2011年宣武醫(yī)院體檢中心開展了腦卒中健康體檢項(xiàng)目，滿足廣大群眾的健康需求。⑤在萬壽路、長陽、琉璃河、良鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立基地醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)篩查模式：腦卒中高危篩查與防治社區(qū)——基地醫(yī)院聯(lián)動模式［5］。

1.3 積極開展健康宣教、人員培訓(xùn)及技術(shù)推廣工作

普通人群健康教育：通過媒體講座、健康巡講、老年大學(xué)、社區(qū)教育、機(jī)關(guān)教育、農(nóng)村義診等多形式、多途徑做好科普宣傳，提高腦卒中高危人群和腦卒中患者的防控意識，建立腦血管病患者聯(lián)誼會。②醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和技術(shù)推廣：在院內(nèi)開辦多個全國性的腦血管病及相關(guān)技術(shù)的學(xué)習(xí)班等繼續(xù)教育項(xiàng)目，在全國范圍推廣規(guī)范化的腦卒中篩查和防控。血管超聲科作為衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會指定的血管超聲培訓(xùn)基地，近1年來已培訓(xùn)了來自全國各基地醫(yī)院128人次和非基地醫(yī)院100余人次的腦頸部血管超聲技術(shù)人員；成功主辦了多次國內(nèi)、國際學(xué)術(shù)會議，提高了北京乃至全國腦血管病的診療水平，為廣大腦血管病臨床工作者提供一個學(xué)習(xí)交流的平臺，展示了腦血管病多學(xué)科合作的全新診療模式。

2 具體實(shí)施

2.1 多學(xué)科合作部門急診篩查

2.1.1 門診篩查流程 門診腦卒中高危人群的篩查首先要評估患者心血管危險因素的合并情況，依據(jù)以下8項(xiàng)危險因素進(jìn)行腦卒中高危人群風(fēng)險評估：①高血壓病史（血壓≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；②房顫和心瓣膜病史；③吸煙；④血脂異常；⑤糖尿病史；⑥很少進(jìn)行體育運(yùn)動（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年；從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有卒中家族史。針對具有3項(xiàng)及以上危險因素的高危人群，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史者，根據(jù)個體危險因素不同，選擇性開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對其進(jìn)行生活方式干預(yù)和早期臨床治療。例如，頸動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要危險因素，早期發(fā)現(xiàn)和防治可有效降低TIA發(fā)生的風(fēng)險［6］。初篩出的高危人群按照流程的要求被推薦到神經(jīng)內(nèi)科?？频淖渲虚T診就診，進(jìn)行?？茩z查、化驗(yàn)，為患者制定下一步的干預(yù)方案。對臨床干預(yù)后的患者定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效和預(yù)后。見圖1。

圖1 神內(nèi)?？坪Y查門診流程

2.1.2 腦卒中高危人群血管超聲篩查工作 神經(jīng)內(nèi)科作為我院重點(diǎn)學(xué)科，日均門診量超過1 000人次，長期以來一直十分重視腦血管病的篩查工作，2009年即建立了卒中篩查門診，目前是北京市腦卒中質(zhì)量控制與改進(jìn)中心。圖2顯示近5年來我院神內(nèi)內(nèi)科門急診及病房年頸動脈和腦血管超聲的檢查數(shù)量呈明顯的增長趨勢。

2010年宣武醫(yī)院成為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”后，院領(lǐng)導(dǎo)對腦卒中篩查門急診和住院流程做了重新梳理和規(guī)范，相關(guān)科室包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科和血管外科等重點(diǎn)科室的腦血管超聲檢查數(shù)量較前呈現(xiàn)出非常明顯的增長勢頭。截止到2011年，宣武醫(yī)院血管超聲（頸動脈＋腦血管）檢查數(shù)量在北京市居領(lǐng)先地位。見圖3。

2.2 2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“腦卒中高危人群篩查及干預(yù)項(xiàng)目”工作進(jìn)展

按照衛(wèi)生部和市衛(wèi)生局的要求，項(xiàng)目完成時間為2012年10月底以前，宣武醫(yī)院在4家基底醫(yī)院篩查人群數(shù)量上居于領(lǐng)先，根據(jù)目前的篩查結(jié)果，城鎮(zhèn)社區(qū)高危人群的比例要高于農(nóng)村社區(qū)，而且篩查人群血清同型半胱氨酸（Hcy）陽性率＞70%。高Hcy導(dǎo)致腦卒中的主要途徑是損傷血管，血漿Hey水平輕至中度增高是腦卒中的獨(dú)立危險因素之一［7］。見表1。

表1 腦卒中高危人群篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì) n，%

2.3 多學(xué)科聯(lián)合住院患者篩查及干預(yù)

針對住院疑難血管病患者，制定了神內(nèi)、神外、介入、超聲多科每周聯(lián)合會診制度，2001年至今累計(jì)會診病例1 500余例。門診成立了北京市腦血管病會診中心和宣武醫(yī)院腦血管病會診中心，組織院內(nèi)、院外的專家為全國各地的疑難病患者服務(wù)。

3 多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)模式的優(yōu)勢及問題

3.1 多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)腦卒中高危人群的優(yōu)勢

①多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行腦卒中篩查，確保患者尤其是高?；颊叩玫饺?、客觀的綜合評估，為今后治療方案的制定提供了可靠的參考背景和評價指標(biāo)；②多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行腦卒中高危人群的干預(yù)、治療，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的治療理念，建立在客觀、全面評估基礎(chǔ)上的治療方案，既遵循指南的干預(yù)原則，又體現(xiàn)了個體化的治療理念，患者始終處在前后連續(xù)的治療過程中；③建立在腦卒中篩查與干預(yù)平臺上的多學(xué)科合作，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科的共同發(fā)展，培養(yǎng)了大批學(xué)科骨干；④血管超聲診斷技術(shù)有可能是貫穿多學(xué)科聯(lián)合篩查和干預(yù)整個過程的一根紅線。

3.2 目前多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)腦卒中高危人群存在的問題

①部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展的不平衡制約了總體篩查及干預(yù)水平的不斷提高；②在患者評估方面，各專科更關(guān)注本學(xué)科技術(shù)手段能夠干預(yù)的患者，而對適合其他學(xué)科專業(yè)診療的患者關(guān)注和管理不夠，缺乏主動溝通、主動聯(lián)合、共同發(fā)展的理念。

3.3 進(jìn)一步完善多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)工作的建議

腦卒中篩查工作是“一把手”工程，領(lǐng)導(dǎo)重視、組織得力是圓滿完成這一項(xiàng)目工作的重要保證；②各基地醫(yī)院須以腦卒中篩查及干預(yù)項(xiàng)目為抓手，全面提高相關(guān)學(xué)科的總體發(fā)展水平；③在提高專科水平的同時，始終貫徹“以患者為中心”的最高理念，相關(guān)專業(yè)主動參與多學(xué)科聯(lián)合，確保為患者提供連續(xù)的診療、隨訪過程和不同階段的最佳治療方案。

作為衛(wèi)生部認(rèn)證的首批腦卒中篩查及干預(yù)基地，宣武醫(yī)院積極開展腦血管病健康教育和指導(dǎo)治療工作，項(xiàng)目實(shí)施的過程也是我們不斷總結(jié)和思考的過程，我們認(rèn)為：①多學(xué)科合作是促進(jìn)醫(yī)院腦卒中篩查及干預(yù)平臺建設(shè)的基礎(chǔ)和保障；②提高診療水平：通過規(guī)范腦卒中篩查和干預(yù)治療的流程和臨床路徑，提高了相關(guān)科室的診療水平和學(xué)術(shù)地位；③信息化建設(shè)是腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)的基礎(chǔ)，通過基地醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動和雙向轉(zhuǎn)診，推廣了卒中篩查與防治工作的開展；④在政府和主管部門政策的指導(dǎo)和支持下，開展醫(yī)院間的合作并組織相關(guān)學(xué)科專家達(dá)成共識，是全面實(shí)現(xiàn)慢性病防控系統(tǒng)建設(shè)和提高慢病管理水平的可靠保障。

［1］王隴德.腦卒中篩查與防治工程：關(guān)注動脈硬化的高危因素［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（3）：1－3.

［2］黃仁發(fā)，吳磊，朱清仙，等.腦卒中的發(fā)病季節(jié)和時間規(guī)律分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（6）：1117－1118.

［3］王隴德.腦卒中篩查與干預(yù)：一項(xiàng)重大的國民保健工程［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（11）：965－967.

［4］楊燕.院前急救對危重腦卒中患者預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合腦血管病雜志，2012，10（5）：558－559.

［5］劉小平，郝靜，趙亞利，等.北京市大興區(qū)社區(qū)居民健康檔案使用情況動態(tài)調(diào)查研究［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（6）：365－366.

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