下肢動(dòng)脈栓塞30例臨床護(hù)理研究

薛芳

[摘要] 目的 探討下肢動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)的術(shù)后護(hù)理體會(huì)。 方法 2009～2012年共收治下肢動(dòng)脈栓塞30例患者臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行分析和總結(jié)。 結(jié)果 30例患者全部存活。3例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)缺血導(dǎo)致足背屈欠佳，5例患者術(shù)后出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)足趾不同程度壞死，后經(jīng)截肢治療后恢復(fù)良好。 結(jié)論 通過(guò)采取及時(shí)的治療和精心的護(hù)理，下肢動(dòng)脈栓塞患者在取栓術(shù)換后可得到良好的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 下肢動(dòng)脈栓塞；護(hù)理體會(huì)；癥狀

[中圖分類號(hào)] R473.6???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2012）21-135-02

Nursing experience of lower limb artery embolism

XUE?Fang

The People's Hospital of Jiangyin City in Jiangsu Province Jiangyin 214400， China

[Abstract] Objective To explore the nursing experience of lower limb artery embolism take bolt technique the postoperative. Methods The clinical data of 30 patients with lower limb artery embolism in our haopital from 2009 to 2012 were analyzed， Analyzed and summarized the effect of nursing. Results All 30 patients were survived. Three patients appeared lower limb ischemia of the nerve leads to poor foot dorsiflexion， 5 patients appeared single or multiple digits different degree necrosis after amputation treatment， and restored good after treatment. Conclusion Lower limb artery embolism patients in take the plug operation by taking timely treatment and careful nursing after change can get good recovery.

[Key words] Lower limb artery embolism；Nursing experience；Symptoms

隨著我國(guó)人民群眾生活水平的提高及膳食結(jié)構(gòu)的改變，臨床上見(jiàn)到下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、發(fā)生急慢性動(dòng)脈栓塞的患者越來(lái)越多。其中急性下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，對(duì)患者肢體造成損害大甚至危及生命。對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞的治療主要是予以急診手術(shù)處理，根據(jù)動(dòng)脈栓塞的不同部位，使用3-6F的Forgarty導(dǎo)管取栓，術(shù)中術(shù)后溶栓抗凝、改善微循環(huán)及抗氧自由基等的綜合治療，效果較好[1]。筆者所在醫(yī)院自2009年1月～2012年1月共收治下肢動(dòng)脈栓塞30例，其中急性動(dòng)脈栓塞27例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組急性下肢動(dòng)脈栓塞患者27例，男21例，女6例；年齡40～83歲，平均（59.8±5.1）歲。右下肢18例，左下肢栓塞9例，急性下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)病時(shí)間為2 h～1 d。臨床表現(xiàn)：突發(fā)下肢發(fā)涼疼痛，感麻木、皮溫降低，皮膚青紫或暗紅色，活動(dòng)障礙，行走不能。查體：根據(jù)栓塞部位不同，分別出現(xiàn)股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。本組患者均有高血壓，糖尿病20例，心房纖顫18例，心功能不全10例，腎病綜合征2例，吸煙史21例，術(shù)前查下肢血管B超均證實(shí)存在動(dòng)脈栓塞，凝血五項(xiàng)中D-二聚體均升高，其中有17例合并纖維蛋白原高。

1.2?治療方法

患者入院后立即給予低分子肝素皮下注射抗凝、低分子右旋糖酐降低血液黏滯度，嗎啡止痛對(duì)癥治療，吸氧、控制血壓血糖等，完善相關(guān)檢查，行急診取栓術(shù)，采取腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉，腘動(dòng)脈以上栓塞病例切口取腹股溝處，縱行切開(kāi)，找到股深、股淺及股總動(dòng)脈，阻斷血流前予以靜脈注射肝素鈉（1 mg/kg）全身肝素化，髂動(dòng)脈用5F/6F的Forgarty導(dǎo)管取栓，反復(fù)多次操作手法輕柔，直至近端有血流噴出，再用4F/3F的Forgarty導(dǎo)管向遠(yuǎn)端取栓，直至血液回流良好，讓遠(yuǎn)端血流放出一段時(shí)間后再向遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶25萬(wàn)～50萬(wàn)U。腘動(dòng)脈及以下栓塞病例切口取膝關(guān)節(jié)上方大腿內(nèi)側(cè)縱行切口，從股內(nèi)側(cè)間隙進(jìn)入，找到股淺動(dòng)脈下段搏動(dòng)處，予以阻斷切開(kāi)，再取3F的Forgarty導(dǎo)管向下取栓，直至有較豐富的血液回流。然后用6/7個(gè)“0” prolene血管縫線連續(xù)縫合血管。常規(guī)切口放置引流管，術(shù)后切口沙袋壓迫，并予以尿激酶溶栓、低分子量肝素抗凝，前列地爾、依達(dá)拉奉改善微循環(huán)抗氧自由基治療，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第4天加用華法林口服，術(shù)后第10天停用低分子量肝素，并繼續(xù)口服華法林至術(shù)后6～12個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值，并長(zhǎng)期服用拜阿司匹林治療。

1.3?治療結(jié)果

本組患者全部存活，患者術(shù)后一周行彩超顯示血管均暢通。3例患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)缺血導(dǎo)致足背屈欠佳，5例患者術(shù)后出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)足趾不同程度壞死，后經(jīng)截肢治療，現(xiàn)恢復(fù)情況良好。

2?護(hù)理方法

2.1?術(shù)前護(hù)理

2.1.1?術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備?做好術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)皮試、備皮、術(shù)前針及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，觀察患肢血循環(huán)情況，評(píng)估缺血程度。

2.1.2?心理護(hù)理?急性下肢動(dòng)脈栓塞起病急、病情變化快，患肢劇疼痛劇烈，部分患者可出現(xiàn)肢體壞死，必要時(shí)需截肢手術(shù)，這些都會(huì)讓患者產(chǎn)生恐懼、焦慮及抵觸等情緒，護(hù)理人員需向患者及家屬介紹此病相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明該疾病的預(yù)后及手術(shù)的重要性，使患者減少緊張情緒，理解并配合治療，早日康復(fù)[2]。

2.1.3?健康宣教?術(shù)前加強(qiáng)患肢護(hù)理，囑患者戒煙、控制好血壓血糖，口服藥物降低血脂[3]。本組患者大多有吸煙史，有高血壓、糖尿病、心房纖顫等病史，首先勸其戒煙，指導(dǎo)低脂低鹽飲食，控制含糖食物攝人，同時(shí)遵醫(yī)囑服用降壓、降糖及降脂藥物并配合醫(yī)生完成各項(xiàng)必要檢查，告知患者臥床休息，半臥位，搬運(yùn)時(shí)盡量放低患肢，減輕患肢缺血，并告知家屬患肢不能置于熱水袋或者溫水泡腳擦洗，或?qū)⒅w置于溫度較高環(huán)境中，以防溫度升高而致肢體耗氧加大，缺血加重[4]。同時(shí)預(yù)防患肢皮膚擦破，導(dǎo)致感染。術(shù)前予以吸氧，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，心功能不全患者，給予高濃度低流量氧氣吸入，適當(dāng)強(qiáng)心利尿治療，改善心功能不全癥狀，準(zhǔn)備好急救品，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，配合手術(shù)治療。

2.2?術(shù)后護(hù)理

2.2.1?全身情況觀察?術(shù)后患者回病房后，予以心電監(jiān)護(hù)，吸入氧氣，切口沙袋壓迫，去枕平臥位，掌握患者病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度和呼吸的變化，房顫心率過(guò)快可予以西地蘭0.4 mg靜脈注射控制心率，注意患者術(shù)后尿量情況，預(yù)防術(shù)后急性腎功能衰竭，做好導(dǎo)尿管、切口引流管護(hù)理，記錄切口引流量及尿量，鼓勵(lì)患者翻身咳嗽，正確拍背排痰，預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生及褥瘡。

2.2.2?患肢護(hù)理?急性下肢動(dòng)脈栓塞的患者術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、術(shù)后3～5 d出現(xiàn)下肢腫脹，甚至有出現(xiàn)死亡的患者，原因可能為急性腎功能衰竭及心功能不全加重、并發(fā)惡性心律失常?；颊呦轮珓?dòng)脈栓塞，動(dòng)脈血流重建再灌注時(shí)，局部缺血肢體，有大量有氧血流灌注，可產(chǎn)生大量氧自由基，并可將壞死產(chǎn)生的毒素及乳酸等有害物質(zhì)，經(jīng)血液循環(huán)到肝腎心腦等重要器官，可以引起酸中毒、高鉀血癥、心肌損害、腎功能衰竭等[5]，故需嚴(yán)密觀察小腿有無(wú)腫脹、疼痛、及色澤、皮溫及皮膚有無(wú)破潰等情況。下肢腫脹明顯，若發(fā)生骨筋膜室綜合癥時(shí)，需切開(kāi)筋膜減壓，避免出現(xiàn)肢體缺血壞死?；贾柽m當(dāng)保溫，可用毛巾將患肢包裹，患者返回病房后，需平置，嚴(yán)禁髖部屈曲，以防動(dòng)脈吻合處彎折狹窄，發(fā)生栓塞，鼓勵(lì)患者做足背伸屈動(dòng)作、下肢肌肉靜止性收縮，也可使用靜脈泵治療，促進(jìn)下肢深靜脈血液回流，預(yù)防深靜脈血栓形成，注意觸摸患肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀察皮膚顏色有無(wú)轉(zhuǎn)好，疼痛有無(wú)緩解，及下肢感覺(jué)情況，以及毛細(xì)血管床充盈情況，若患肢供血不良時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。缺血時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，導(dǎo)致下肢功能及感覺(jué)障礙的患者，指導(dǎo)其肢體功能鍛煉，幫助患者主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，臥床時(shí)做足背伸屈動(dòng)作或蹬腿動(dòng)作，按摩小腿肌肉，防止血栓形成，避免足下垂和肌肉萎縮，或可讓患者在護(hù)工攙扶或者器械幫助下進(jìn)行行走鍛煉，并輔以藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。若患肢出現(xiàn)末梢壞死，則需警惕發(fā)生感染，遵醫(yī)囑每日予以壞死足背消毒，保持干燥清潔，預(yù)防感染，待壞死組織界限明確后，行截肢術(shù)。

2.2.3?藥物治療護(hù)理?治療過(guò)程中應(yīng)用肝素抗凝和尿激酶溶栓，使機(jī)體凝血時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)其他部位出血情況，需嚴(yán)密觀察切口出血和血腫情況，皮下有無(wú)瘀斑淤青，有無(wú)牙齦出血、血尿和便血。女性觀察有無(wú)陰道出血等，觀察患者呼吸血壓、瞳孔對(duì)光反射及頭痛、嘔吐、肢體有無(wú)乏力麻木等情況，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生[6]。按醫(yī)囑進(jìn)行凝血功能測(cè)定，包括凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值、纖維蛋白原及D-二聚體等，以調(diào)整藥物的用量。若出現(xiàn)牙齦出血等，凝血酶原時(shí)間偏高，可暫?？诜A法林3 d，然后在復(fù)查凝血酶原時(shí)間，控制在正常高值的兩倍左右，國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值控制在1.5～2.5[7]。

2.3?出院指導(dǎo)

注意調(diào)節(jié)飲食，指導(dǎo)患者低鹽低脂及高維生素飲食，適當(dāng)控制糖類的攝入，忌煙酒，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，注意鍛煉，控制好血壓血糖，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，服用抗凝藥物，定期復(fù)查凝血五項(xiàng)，注意出血情況，預(yù)防血栓的復(fù)發(fā)及其他部位再發(fā)栓塞，同時(shí)積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，房顫患者需常年服用拜阿司匹林，但需注意預(yù)防胃出血情況。

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（收稿日期：2012-08-30）