影響成人人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的因素初探△

楊燁 陳杰 曹永暉 錢曉云 戴艷紅 沈曉輝 陳峰 俞晨杰 高下

人工耳蝸植入手術(shù)是解決重度、極重度聾的有效手段，近年來，許多成年耳聾患者接受這一手術(shù)，術(shù)后的康復(fù)效果自然成為患者和手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的焦點。對于成人患者而言，由于雙耳聽力損失的病情發(fā)展大多比較復(fù)雜，手術(shù)側(cè)別的選擇需要謹(jǐn)慎，是否需要考慮年齡、耳聾的時間、術(shù)前聽覺言語基礎(chǔ)等因素對術(shù)后康復(fù)效果的影響，以及術(shù)后康復(fù)效果與使用人工耳蝸后的康復(fù)時間的相關(guān)性均值得研究。本研究擬通過對成人人工耳蝸植入患者進(jìn)行Nijmegn人工耳蝸植入量表問卷調(diào)查評估，初步探討可能影響成人人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)因素，以便更好地選擇病例，評估預(yù)后，指導(dǎo)康復(fù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2006年6月～2011年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科進(jìn)行人工耳蝸植入且術(shù)后進(jìn)行開機及程序調(diào)試的29例成人人工耳蝸植入患者為研究對象，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時年齡滿18周歲，單耳植入、非語前聾病例，無內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，符合人工耳蝸植入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)后無并發(fā)癥；②術(shù)后康復(fù)時間達(dá)半年以上，程序使用良好，助聽聽力穩(wěn)定；③使用澳大利亞Nucleus CI24R植入體；④愿意接受問卷調(diào)查。29例中男19例，女10例；手術(shù)時年齡19～75歲，中位年齡25歲；致聾原因分別為大前庭水管綜合征8例、藥物性聾6例、突發(fā)性聾3例、腦膜炎2例、自身免疫性聾1例、外傷性聾1例及原因不明者8例。

1.2研究方法 采用Nijmegen人工耳蝸植入量表[2,3]對患者進(jìn)行隨訪，該問卷調(diào)查表包括個人資料和效果評估兩個部分，將患者按照個人資料中的不同因素分組，分別統(tǒng)計分析各項評估得分及總分。

1.2.1個人資料及分組 按照患者年齡、術(shù)前雙耳均達(dá)重度聾以上時間(如果使用助聽器，為助聽后達(dá)重度聾以上的時間)、術(shù)前手術(shù)耳達(dá)重度以上耳聾時間(如果使用助聽器，為助聽后達(dá)重度以上耳聾的時間)、雙耳聾先后順序、長期耳聾后主要與人交流方式、術(shù)前聽力言語基礎(chǔ)、術(shù)前手術(shù)耳聽力狀況以及使用人工耳蝸后的康復(fù)時間等八項內(nèi)容將29例患者分別分組進(jìn)行統(tǒng)計分析：

①年齡分為：≤30歲組，共18例，男10例，女8例，年齡19～30歲，中位年齡22歲；>30歲組，共11例，男9例，女2例，年齡31～75歲，中位年齡45歲。

②雙耳均達(dá)重度耳聾時間 以雙耳均達(dá)重度耳聾時間是否滿兩年分為：<2年組共17例，男11例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡27歲；≥2年組共12例，男8例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡23.5歲。

③手術(shù)耳達(dá)重度耳聾時間 以手術(shù)耳達(dá)重度耳聾時間是否滿兩年分為：≤2年組共10例，男5例，女5例，年齡19～65歲，中位年齡27歲；>2年組共19例，男14例，女5例，年齡19～75歲，中位年齡25歲。

④術(shù)耳聾先后順序 以手術(shù)耳達(dá)重度聾的先后分為：手術(shù)耳為先聾耳組[其中，6例(42.86%，6/14)使用人工耳蝸時間達(dá)2年以上]，14例，男10例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡25.5歲；手術(shù)耳為后聾耳組15例，男9例，女6例，年齡19～65歲，中位年齡23歲。

⑤術(shù)前長期使用的交流方式 分為：唇讀對話組共14例，男8例，女6例，年齡19～47歲，中位年齡22.5歲；手語、寫字組共11例，男7例，女4例，年齡20～75歲，中位年齡33歲。有4例患者因突發(fā)性聾或外傷致聾，病程短，未納入該項比較中。

⑥術(shù)前聽力言語基礎(chǔ) 部分患者自幼出現(xiàn)聽力減退，在使用或未使用助聽器狀態(tài)下，聽力損失處于輕、中度程度，隨著年齡增長聽力逐步減退，接近成年或成年后達(dá)到全聾狀態(tài)，他們雖然具有一定言語基礎(chǔ)，但不佳的聽力妨礙了言語水平的正常發(fā)育，因此即不同于完全意義的語前聾，又有別于真正意義的成人語后聾者，稱這部分患者為“有部分聽力言語基礎(chǔ)組”，該組共17例，男9例，女8例，年齡19～27歲，中位年齡22歲；而既往聽力正常，成年后因某些疾病導(dǎo)致聽力喪失的語后聾患者，稱為“有完全聽力言語基礎(chǔ)組”。該組共12例，男10例，女2例，年齡22～75歲，中位年齡45歲。

⑦術(shù)前聽力狀況 以手術(shù)耳佩戴助聽器后能否提高言語識別能力分為：助聽無效組共13例，男7例，女6例，年齡19～47歲，中位年齡26歲；有部分助聽效果組共16例，男12例，女4例，年齡19～75歲，中位年齡25歲。

⑧術(shù)后康復(fù)時間 以康復(fù)時間是否滿兩年分為：≤2年組共15例，男10例，女5例，年齡19～75歲，中位年齡25歲；>2年組共14例，男9例，女5例，年齡19～50歲，中位年齡28歲。

1.2.2效果評估 Nijmegen人工耳蝸植入量表由60個問題組成，反映了植入者對基本聲音感知、高級聲音感知、言語能力、自信心、社會活動能力、社會交流能力六個方面的能力，每個問題根據(jù)人工耳蝸使用情況，分成“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”五種頻度以及“不適用”，或者“不能、差、中等、好、很好”五種等級以及“不適用”，為了方便統(tǒng)計，轉(zhuǎn)化為百分制，分別對應(yīng)0、25、50、75、100五個分值；如果選擇“不適用”則該題判為無效并不計分，一份表中如患者選擇“不適用” 達(dá)3題以上，則該表格視為無效。問卷表由研究對象根據(jù)自己長時間以來使用人工耳蝸的主觀感受進(jìn)行選擇，再交由聽力師計算出每個方面所含問題得分的平均值(除去選擇“不適用”的問題，該方面有效問題的總分除以有效問題題數(shù))以及總平均值，在計算總分時，有些問題屬反向回答問題(即選擇的分值越高，說明該項問題能力越差)，在計算分值時，需先反向轉(zhuǎn)化再進(jìn)行統(tǒng)計(如選擇“經(jīng)常”則算為“很少”的分值)。最終的得分值越高，康復(fù)效果越好。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，分別對八個影響因素與康復(fù)評估得分之間的關(guān)系進(jìn)行單因素分析t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

根據(jù)患者個人資料的8個因素分別分組統(tǒng)計Nijmegen人工耳蝸植入量表評估得分見表1。經(jīng)比較，在術(shù)前長期使用交流方式與術(shù)后康復(fù)時間兩因素中，各組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，即使用唇讀對話方式組的評估得分高于使用手語寫字組，康復(fù)效果佳，而術(shù)后康復(fù)時間大于兩年組的評估得分更高，康復(fù)效果更好；在雙耳均達(dá)重度聾時間因素中，社會活動能力組間比較有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各項組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在其余影響因素中，各項組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即各因素未對康復(fù)效果產(chǎn)生顯著影響。

表1 不同因素各組Nijmegen人工耳蝸植入量表6種能力得分比較(分，

注：*表示經(jīng)組間比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

成人人工耳蝸植入后的康復(fù)效果評估及其影響因素分析對于手術(shù)適應(yīng)證的選擇有著重要的臨床意義。從文中結(jié)果看，小于30歲的青年組和大于30歲的中青年及中老年組之間Nijmegen人工耳蝸植入量表評估6個方面得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尤其在中老年組中接受手術(shù)的最年長者達(dá)75歲，且康復(fù)效果比較滿意，說明高齡并不是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥。

雖然有文獻(xiàn)報道長時間處于重度聾以上狀態(tài)，缺少聲音信號的有效刺激將導(dǎo)致聽神經(jīng)以及聽覺中樞退化[4,5]，但是，文中結(jié)果顯示，在雙耳均達(dá)重度聾和手術(shù)耳達(dá)重度聾時間兩個影響因素的各自組內(nèi)比較中，除了雙耳聾時間項的“社會活動能力”<2年組得分高于≥2年組外(P<0.05)，其余各項得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可見，對于非語前聾成人患者而言，即使長時間處于重度耳聾狀態(tài)，仍然可以通過植入人工耳蝸改善聽力，提高生活質(zhì)量。

另一方面，由于聽覺剝奪效應(yīng)[6]的存在，當(dāng)雙耳較長時間聽力不對稱時，聽力較差耳會因為好耳聽力的影響，其言語識別率可能在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降[7～9]。為了比較耳聾先后順序?qū)θ斯ざ佒踩胄g(shù)后康復(fù)效果的影響，本研究將有雙耳聽力不對稱且手術(shù)耳為先聾耳的病例與手術(shù)耳為后聾耳的病例對比分析，以了解聽覺剝奪是否會對耳蝸植入術(shù)后康復(fù)造成影響。結(jié)果顯示，兩組效果評估得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該組病例中有42.9%(6/14)的患者使用人工耳蝸時間在兩年以上，長時間的電子信號刺激可能促成了聽覺剝奪的可逆性恢復(fù)，其機理類似于使用助聽器的患者，通過不斷有效的聲刺激較差耳，其言語識別率也可以有不同程度的恢復(fù)[10～12]，該現(xiàn)象可為選擇手術(shù)側(cè)別提供參考。

文中結(jié)果顯示人工耳蝸植入術(shù)前的交流方式為唇讀對話組康復(fù)效果優(yōu)于手語、寫字組(P<0.05)，這與Kos等[13]的研究是一致的。人工耳蝸植入的最終目的是培養(yǎng)患者主動聆聽并發(fā)展口語，如同小兒康復(fù)的聽覺-口語模式，使用唇讀方式的患者熟悉發(fā)音器官的運動，術(shù)后更有利于的促進(jìn)語言的康復(fù)，因此他們術(shù)后聽覺、言語康復(fù)均起步較早，能夠更快、更好地適應(yīng)并掌握新的交流方式。

從患者術(shù)前聽力言語基礎(chǔ)對耳蝸植入術(shù)后康復(fù)的影響方面看，本組對象中部分患者雖然自幼開始出現(xiàn)聽力下降，但最初階段使用助聽器的效果是比較理想的，并且形成了一定的言語基礎(chǔ)，所以不同于完全沒有聽覺言語基礎(chǔ)的語前聾者，該組患者與具有完全聽力基礎(chǔ)的成年語后聾患者比較，結(jié)果顯示全聾前有部分聽力言語基礎(chǔ)組的康復(fù)效果與全聾前有完全聽力言語基礎(chǔ)的語后聾組無差異。值得注意的是，由于長期的聽力補償不足，某些頻率信息的缺失以及響度補償不夠，缺少了自聽對發(fā)音的矯正，影響了這類人群言語發(fā)育，甚至養(yǎng)成了不良的發(fā)音習(xí)慣。在使用人工耳蝸后，全面增加了聲音頻率與響度的信息，此時對其發(fā)音的矯正顯得尤為重要，需要言語康復(fù)師和患者進(jìn)行努力和配合。

為判斷術(shù)前的聽力損失程度是否對耳蝸植入術(shù)后的康復(fù)有影響，一般可于術(shù)前給予手術(shù)耳佩戴大功率助聽器了解助聽是否有效，對聽力較差一側(cè)使用人工耳蝸，聽力較好一側(cè)佩戴助聽器，從而使有條件的患者術(shù)后具有雙耳聽力，提高聽覺方向感；此外，聲與電可以對聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生聯(lián)合刺激，提高人工耳蝸時間編碼的穩(wěn)定性和部位編碼比例[14,15]，在非植入側(cè)配戴助聽器，可更好的利用非植入側(cè)的殘余聽力，對聲音進(jìn)行編碼定位，同時避免非植入側(cè)發(fā)生遲發(fā)性聽覺剝奪。文中結(jié)果顯示，術(shù)前有部分助聽效果組與助聽無效組之間康復(fù)效果評估得分無明顯差異，說明當(dāng)雙耳重度或極重度聽力損失時即使裸耳聽力較差側(cè)能夠進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)，如無手術(shù)禁忌，可以選擇聽力較差耳完成人工耳蝸植入手術(shù)，而聽力較好耳則可使用大功率助聽器，既保證術(shù)后康復(fù)效果，增加方向識別感，也為日后雙側(cè)耳蝸植入進(jìn)一步提高助聽質(zhì)量保留機會。

人工耳蝸植入后的康復(fù)累計時間成為決定康復(fù)效果的主要因素，隨著使用年限的增加，患者從對聲音的感知到社會活動、社交以及自信心方面均得到全面提高，這與年幼的語前聾患者的康復(fù)規(guī)律是相似的[16,17]，且不受術(shù)前聽力狀況及耳聾時間長短的影響。聽覺能力的提高是一個逐漸積累的過程，而且人工耳蝸的脈沖電子信號不同于助聽器將聲音信號單純放大的機理[18]，因此，在使用的最初階段，患者將有一個接受、適應(yīng)過程，此階段患者情緒波動較大，聽力師與康復(fù)師應(yīng)耐心指導(dǎo)，幫助患者了解康復(fù)過程以及聽覺言語康復(fù)的重要性，樹立信心，學(xué)會主動聆聽的習(xí)慣，加速康復(fù)的進(jìn)程。

總之，根據(jù)本研究結(jié)果，影響成人人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的各相關(guān)因素中，年齡并不是成人人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥，高齡同樣可以獲得良好效果；雙耳重度聾時間、手術(shù)耳耳聾時間、耳聾先后順序及術(shù)前聽力狀況帶來的聽覺剝奪效應(yīng)對術(shù)后康復(fù)效果沒有明顯影響；聽力語言基礎(chǔ)不佳對植入后聽覺康復(fù)效果沒有明顯影響，但應(yīng)重視對患者不良發(fā)音習(xí)慣的早期干預(yù)；術(shù)前長期使用唇讀對話交流方式對術(shù)后康復(fù)效果具有促進(jìn)作用；人工耳蝸植入后康復(fù)時間是影響康復(fù)進(jìn)展的主要因素，使用時間較長者效果較好。

(致謝：本研究中使用的Nijmegen人工耳蝸植入量表內(nèi)容的補充和完善，得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心董瑞娟老師的幫助，特此致謝！)

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