世界防聾工作的一些動態(tài)

卜行寬

聽力損失是全世界流行最廣的感覺器官殘疾。據(jù)2005年世界衛(wèi)生組織(world health organization.WHO)報告：世界人口的4.2% (2.75億)為聽力殘疾人，另有3.64億(6.0%)人患輕度聽力減退；80%的聽力損失者生活在中、低收入國家，其負(fù)面影響居全球疾病負(fù)擔(dān)排行榜的前列[1]。從另一方面看，至少有一半聽力損失是可以預(yù)防的，因此，做好預(yù)防工作至關(guān)重要?，F(xiàn)就筆者所參與的世界衛(wèi)生組織(WHO)和其他國際組織在這方面的工作動態(tài)做一介紹。

1 WHO的防聾工作進展

WHO在1985年和1995年的世界衛(wèi)生大會上兩次通過全球預(yù)防聾和聽力減退決議，1987年在總部成立預(yù)防聾和聽力減退機構(gòu)(prevention of deafness and hearing impairment,PDH),該機構(gòu)是WHO 慢性病防治部的一個組成部分。PDH自成立之后，明確規(guī)定了聽力損失、聽力減退和聾的定義，即聽力損失指任何聽力減退或聽覺困難(hea-ring loss means any reduction of or difficulties with hearing)，是極為廣義的表達(dá)；聽力減退指任何程度或等級的聽力損失(hearing impairment means any level or grade of hearing loss)，是廣義的表達(dá)；聾僅指極重度聽力減退(deafness means profound hea-ring impairment)，表現(xiàn)為患者雙耳均不能聽懂任何詞語，不能代表其他程度的聽力減退。在此定義下，對聽力損失的分級和聽力殘疾標(biāo)準(zhǔn)也做了規(guī)定[2]。由于Dr.Andrew Smith和 Dr.Young-Ah Ku等歷任官員的不懈努力和各成員國的積極響應(yīng)，全球防聾工作成績卓著。2011年12月，WHO總部任命Dr.Shelly Chadah(來自印度的耳鼻咽喉科教授)為新一屆PDH官員，制訂了新的全球防聾和聽力減退計劃(WHO.Prevention of Blindness and Deafness.Program for Prevention of Deafness and Hearing Impairment.April,2012.)，該計劃包括背景、目標(biāo)、階段性計劃、行動和附錄五部分。WHO當(dāng)前重點支持的范圍是：初級耳和聽力保健(primary ear and hearing care，PEHC)、先天性聽力損失和兒童期聾、慢性耳病如中耳炎、老年性聽力損失、噪聲引起的聽力損失和耳毒性藥物中毒。

1.1WHO 2012～2017年階段性工作計劃

1.1.1鼓動和支持成員國加大行政、財政和技術(shù)投入：a.支持成員國拿出預(yù)防聽力損失的證據(jù)和用此證據(jù)來提升國家政策；b.鼓動成員國成立國家級的預(yù)防聾和聽力減退協(xié)調(diào)委員會；c.在初級耳和聽力保健方面提升國際間的連接；d.制訂和向所有成員國散發(fā)預(yù)防聾和聽力減退的手冊，更新WHO PDH網(wǎng)站；e.推動主管部門討論聾和聽力減退問題；f.啟動聾、聽力損失和耳疾影響經(jīng)濟和生活質(zhì)量的研究。

1.1.2指導(dǎo)和支持成員國發(fā)展和應(yīng)用政策、策略和規(guī)章：a.評估成員國現(xiàn)行的計劃；b.收集、分析和發(fā)布由公共衛(wèi)生徑路進行耳和聽力保健以及預(yù)防聾和聽力減退的“最佳實踐”經(jīng)驗；c.鼓動將初級耳和聽力保健整合進現(xiàn)有的國家初級保健(primary health care,PHC)計劃；d.定期更新相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)展PDH策略，設(shè)定行動優(yōu)先項目；e.評估、更新和發(fā)展規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，支持成員國做好上述的整合工作；f.促進和免疫接種、婦幼保健、老年健康、環(huán)境衛(wèi)生(噪聲防治)、眼保健等項目的合作，優(yōu)化資源；g.推動上門服務(wù)的現(xiàn)場試驗和研究。

1.1.3支持成員國提升收集、分析、發(fā)布和使用資料的能力：a.提供技術(shù)幫助，支持成員國收集群體為基礎(chǔ)的聾和聽力損失資料以及國家初級耳和聽力保健計劃；b.對今后5年的流行病學(xué)和干預(yù)影響的動態(tài)研究給予技術(shù)幫助。

1.1.4指導(dǎo)和支持成員國準(zhǔn)備和執(zhí)行多層面的群眾性的項目：a.技術(shù)支持成員國對上述整合的發(fā)展策略和應(yīng)用方案的制訂；b.技術(shù)支持培訓(xùn)計劃和課程；c.技術(shù)支持實施和監(jiān)督；d.在尋找項目經(jīng)費方面給予技術(shù)幫助。

1.2WHO 2012～2013的行動

1.2.1至少在3個成員國制訂出將PEHC 整合到PHC里去的計劃 a.通過WHO區(qū)域辦事處或NGO確定目標(biāo)國；b.確定國際合作，支持該行動；c.與合作伙伴制訂技術(shù)計劃，對目標(biāo)國給予技術(shù)支持；d.與成員國和NGO合作制訂策略計劃、實施方案、監(jiān)督指南和成果指標(biāo)；e.確定基金用于將培訓(xùn)材料譯成阿拉伯文和俄文。

1.2.2加強初級耳和聽力保健宣傳 a.評估成員國初級耳和聽力保健狀況：制訂問卷 (12年2月)、問卷由WHO區(qū)域辦事處送達(dá)各成員國 (2012年5月)、綜合分析 (2012年12月)、準(zhǔn)備報告 (2013年3月)；b.準(zhǔn)備和傳送初級耳聽保健手冊 (2012年8月)；c.升級WHO PDH網(wǎng)站 (2012年2月)；d.確定聾與聽力減退的經(jīng)濟影響研究的潛在合作者和基金；e.在WHO官方會議上探討提升預(yù)防聾和聽力減退宣傳的優(yōu)缺點。

1.2.3在2013年前至少在WHO內(nèi)部建立2個有效合作關(guān)系，并和1個外部機構(gòu)建立有效合作關(guān)系：a.確立WHO區(qū)域PEHC合作網(wǎng)絡(luò)，提供技術(shù)支持 (2012年2月)；b.在WHO舉行一次午餐會；c.與聯(lián)合國開發(fā)計劃署進行合作的探索性討論；d.更新和擴大專家顧問組。根據(jù)工作業(yè)績，對WHO合作中心排名。

1.2.42013年底前評估和修訂技術(shù)指南 a.評估現(xiàn)有指南；b.咨詢指南評估委員會后對長期工作計劃做必要修改；c.確定更新指南的范圍。

1.2.5確保支持工作和活動的資金來源 WHO現(xiàn)在正在進行國家防聾計劃的調(diào)研，繼續(xù)和斯里蘭卡等國家合作發(fā)展國家防聾計劃。斯里蘭卡已成立了國家委員會，重點將預(yù)防聽力損失的國家計劃作為初級保健系統(tǒng)的一個組成部分來執(zhí)行。尼加拉瓜也制訂和發(fā)布了由衛(wèi)生部、WHO區(qū)域辦事處、CBM和其他組織合作的預(yù)防聽力損失計劃，并于2012年5月舉行了會議。同月，在WHO支持下于圣薩爾瓦多還舉辦了中美洲耳和聽力保健會議。WHO在2012年6月還參與了在津巴布韋舉行的全非耳鼻咽喉和聽力大會，9月份參與在斯里蘭卡舉行的以東南亞國家為主體的Sound Hearing 2030防聾會議[2]。

我國在該領(lǐng)域的工作也受到WHO的髙度重視，現(xiàn)在全球有7個WHO PDH合作中心，其中，我國有3個；近10年來，我們至少推動了聽力國際(Hearing International,HI)、國際語言和嗓音學(xué)會(International Association of Logopedics and Phoniatrics,IALP) 和聽聲2030 (Sound Hearing 2030) 3個國際組織和1個國家(印度尼西亞) 將3月3日定為“愛耳日”，WHO 2012年已接受該日為“國際愛耳/聽力日(International Ear and Hearing Care Day)”[2]。

2 GBD對聽力減退程度分級標(biāo)準(zhǔn)的更改

為了更新2004年的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)評估，2008 年由 WHO、哈佛大學(xué)、霍普金斯大學(xué)、華盛頓大學(xué)、昆士蘭大學(xué)共同牽頭，成立新一輪GBD評估工作組，其中成人聽力損失評估小組由12個國家的19名專家組成。該小組回顧了各國有關(guān)聽力減退分級標(biāo)準(zhǔn)，提出了如下的分級(表1)[3]。

表1 GBD聽力減退程度分級

單耳聽力損失的定義：健耳4頻率平均聽閾<20.0 dB HL,較差耳平均聽閾≥35.0 dB HL。若聽力損失<65 dB HL,助聽器可能有用。

GBD與WHO分級的主要不同點：①GBD將聽力減退的定義由相對健耳4個頻率平均聽閾≥26 dB HL改為≥20 dB HL；②GBD將聽力殘疾定義為相對健耳4個頻率平均聽閾≥35 dB HL，而WHO的定義為相對健耳4頻率平均聽閾≥41dB HL(兒童≥31 dB HL)；③GBD對單耳聽力減退做出明確定義：健耳4個頻率平均聽閾小于20 dB HL，患耳4個頻率平均聽閾等于或大于35 dB HL，而WHO未對單耳聽力損失做出定義； ④GBD將雙耳聽力減退分為6級，而WHO分為4級；⑤關(guān)注到聽力損失在安靜和噪聲環(huán)境下的不同反應(yīng)。

筆者認(rèn)為：WHO分級簡單、明了、實用，GBD提出了單耳聽力損失和安靜和噪聲環(huán)境下的不同反應(yīng)，有其優(yōu)點，但分級較繁瑣。另外，要注意到聽力損失及其影響除和聽力損失程度有關(guān)外，還受不同的民族言語和文化背景很大影響，最終應(yīng)根據(jù)國際功能、殘疾與健康分級(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF) 。關(guān)于聽力殘疾的理念(ICF 2011)，從功能(聽力減退)、活動(聆聽困難)和參與(溝通障礙)三方面綜合考慮并將其和環(huán)境及個人因素(能力、表現(xiàn))之間是否出現(xiàn)負(fù)面表現(xiàn)來衡量[4]。從目前趨勢看，GBD分級似乎占很大優(yōu)勢，WHO的分級是否會變動，尚難定奪。為了協(xié)調(diào)WHO、ICF和GBD在該領(lǐng)域的工作，2012年3月，全球20位專家組成國際聽力分級工作組 (IWGHLC)，希望解決聽力損失分類和分級的差異或混亂，以求明確什么是規(guī)范的正常聽力和拿出一種嚴(yán)格基于以嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)的聽力損失的分類。該小組不考慮幾乎沒有爭議的問題，如傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性、單耳、雙耳、高頻聽力損失等問題，此項工作正在進行中。

3 聽力損失在GBD排行榜上的位置可能變動

為了配合新一輪全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)評估，WHO.ICF在2011年建立了成人聽力損失評估項目， 該聽力損失評估核心組的工作是系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對聽力損失群體和個人做高質(zhì)量的定性焦點訪談， 對全球不同學(xué)科的衛(wèi)生專家進行專業(yè)調(diào)查，在瑞典、英國、巴西、南非、印度和中國共6個中心進行聽力損失的橫斷面研究(WHO.ICF Core Sets for Hearing Loss - Empirical cross-sectional study)。

由于全球老齡化、慢性病增長以及對聽力減退的定義和聽力殘疾標(biāo)準(zhǔn)的修改，聽力減退的患病率會明顯增加。用不同標(biāo)準(zhǔn)對同一資料進行分析就可看出明顯差異(表2)。

表2 用GBD和WHO兩種標(biāo)準(zhǔn)對中國四省聽力損失(相對健耳0.5～4 kHz 純音聽閾平均值)患病率的比較[5]

注：研究對象:221 110 000人;樣本:30 733人,年齡：0～100歲; 2005年3月～2006年11月

這些數(shù)據(jù)的提升表明了由聽力損失造成的社會負(fù)擔(dān)將更為沉重，PDH也將顯得更為重要。但是，GBD排行榜包括了200多種疾病，對學(xué)科發(fā)展舉足輕重，各學(xué)科似乎都在向前擠。聽力損失看不見、摸不著，又較少高質(zhì)量和有強烈說服力的材料，與其他學(xué)科相比，易被忽視，所以面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。但應(yīng)當(dāng)看到現(xiàn)在是信息社會，聽覺是人類獲取信息最容易和最多的感覺徑路，我們必須在各種場合強化其重要性，喚起公眾的關(guān)注。

4 成人聽力篩查勢在必行

經(jīng)過20多年的努力，新生兒和嬰幼兒聽力篩查的技術(shù)已相對成熟，目前主要是管理問題。而成人聽力篩查的必要性和必然性已經(jīng)形成，其理由是：①世界已進入老齡社會，必須重視。②2012年世界衛(wèi)生日的主題為關(guān)注老年人的健康。 WHO總干事陳馮富珍在20l2年5月第65屆世界衛(wèi)生大會的報告中指出：WHO估計65歲以上老人中近40%為聽力殘疾患者。WHO倡導(dǎo)積極發(fā)展適于迅速增長的老年人群用的輔助器具，例如：適用于視力障礙者的手機、聽力障礙者的助聽器等，這些器具應(yīng)當(dāng)是簡單、好用和買得起[6]。 ③聽力殘疾中近半數(shù)為老人，卻沒有得到應(yīng)有的關(guān)注和待遇。 ④在我國，常規(guī)體檢中必做旳聽力篩查已停頓了近50年，現(xiàn)在也應(yīng)該是恢復(fù)的時候了。

隨著全球人口老齡化、慢性非傳播病流行和聽力分級標(biāo)準(zhǔn)的變化，聽力問題已突顯出來并被國際社會推向了前沿，我們正面臨著新的發(fā)展機遇，同時也面對著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我國政府和學(xué)者近20多年來積極參與WHO PDHI工作，在流行病學(xué)研究、國家規(guī)劃和政策的制訂和貫徹、新生兒聽力篩查以及聽力康復(fù)等方面做出的成績已被國際社會肯定。今后我們要做更多的努力，啟動聽力損失影響經(jīng)濟和生活質(zhì)量的研究、流行病學(xué)和干預(yù)的動態(tài)研究和成人聽力篩查的策略與方法等研究。同時，也希望政府各部門間加強協(xié)調(diào)，監(jiān)督國家計劃的切實執(zhí)行，以及在如何將PEHC整合到PHC等方面做更多的工作。

5 參考文獻(xiàn)

1 WHO Chronic Disease Prevention and Management.Primary ear and hearing care training resource,Advanced level.P.11～12,WHO Press 2006.

2 http://www.who.int/pbd/dafness/en/

3 Stevens G,Flaxman S,Branskill E,et al.Global and regional hearing impairment prevalence: an analysis of 42 studies in 29 countries[J].European Journal of Public Health,2011,1～7.

4 邱卓英.《國際功能、殘疾和健康分類》研究總論,http://temp.cdpj.cn/dlzt/2005-02/22/content_3488.htm

5 Bu XK,et al.WHO Ear and Hearing Disorders Survey in four provinces in China[J].Audiological Medicine,2011,9:141.

6 http://www.who.int/dg/speeches/2012