定形次全厚皮片移植術(shù)的臨床應(yīng)用

孔祥紅，李 巖，張志華，周莉萍，儲(chǔ)海函，李習(xí)榮

皮片根據(jù)厚度劃分，分為刃厚皮片(含表皮及少量的真皮);中厚皮片(含表皮和1/2～1/3的真皮);全厚皮片(含表皮和真皮的全部);保留真皮下血管網(wǎng)皮片(含表皮、真皮全層并含真皮下血管網(wǎng))［1］。在面、雙手、大關(guān)節(jié)等處深度燒傷，愈合后往往瘢痕增生肥厚攣縮，導(dǎo)致嚴(yán)重的爪形手畸形，多關(guān)節(jié)功能障礙，容貌毀損，這些部位的修復(fù)要求功能和外觀均佳。全厚皮片傳統(tǒng)上為首選，但大面積缺損時(shí)，供區(qū)受到限制，而擴(kuò)張后取皮周期長(zhǎng)，給患者增加過(guò)多精力與財(cái)力負(fù)擔(dān)。2004年8月～2012年6月，筆者應(yīng)用定形次全厚皮片移植術(shù)修復(fù)病人45例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料

男性32例，女性13例;年齡1～54歲，平均31.5歲。瘢痕切除后植皮者24例，其中手部9例，面部6例，足部4例，腘窩3例，頸部2例;燒傷后植皮者21例，其中手部13例(單側(cè)或雙側(cè))，面部4例，足部1例，頸部3例。移植皮片面積最大22cm×15cm，最小4cm×6cm(見(jiàn)表1)。

表1 一般臨床資料

2 治療方法

2.1 創(chuàng)面處理。瘢痕整形患者，全麻或局麻，瘢痕下注射1:20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水腫脹液，沿瘢痕邊緣切開(kāi)皮膚至皮下，并剝離瘢痕，松解基底軟組織，使攣縮組織盡量復(fù)位。燒傷患者，焦痂或肉芽創(chuàng)面，切除創(chuàng)緣0.1～0.2cm正常皮膚，使創(chuàng)緣整齊，削痂或清除肉芽，至正?；捉M織，1%過(guò)氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗，體積分?jǐn)?shù)1‰的苯扎溴銨溶液濕敷，雙極電凝止血，如有少量肌腱、神經(jīng)等外露則設(shè)法用附近組織瓣包埋。

2.2 制取創(chuàng)面模片。用凡士林油紗，單層貼于創(chuàng)面，印出輪廓，剪刀沿創(chuàng)面輪廓裁剪出模片，即和創(chuàng)面形狀、大小完全一致。

2.3 定形次全厚皮片的切取。供皮部位一般選擇大腿外側(cè)或腹背部。用亞甲藍(lán)或記號(hào)筆沿油紗模片邊緣標(biāo)記取皮范圍，1:20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水皮下腫脹麻醉后，10號(hào)手術(shù)刀片沿標(biāo)記切開(kāi)皮膚，達(dá)真皮深層，并在此平面切取定形次全厚皮片。供區(qū)保留部分真皮網(wǎng)狀層、或有細(xì)小脂肪顆粒均勻疝出，表明取皮深度接近全厚皮片。用電動(dòng)取皮刀取大張刃厚皮片修復(fù)供區(qū)，內(nèi)襯油紗無(wú)菌紗布加壓包扎［2］。

2.4 皮片移植。將皮片按形狀吻合移植于創(chuàng)面缺損處，邊緣間斷縫合。皮片下反復(fù)用生理鹽水沖洗，清除積血和血凝塊，依次用凡士林油紗、克林濕紗、大量無(wú)菌干紗均勻包裹，加壓包扎。面、頸、指背等特殊不易包扎部位留打包線打包，雙手包扎時(shí)保持功能位。

結(jié) 果

術(shù)后10～12d拆除敷料，3例有小面積皮片下血腫，經(jīng)換藥愈合2例，再次小范圍植皮修復(fù)1例，其余42例均成活理想。術(shù)后6～12個(gè)月隨訪，各修復(fù)部位皮片光滑平整，色澤質(zhì)地優(yōu)良，彈性良好，邊緣縫合接縫處瘢痕不明顯，無(wú)明顯的外表畸形。除3例定形皮片有不同程度色素沉著外，患者對(duì)外觀及功能恢復(fù)均滿意(圖1、2)。

圖1 患者男性，24歲，火焰燒傷后右手背瘢痕

圖2 患者男性，45歲，雙手、腕6%Ⅱ～Ⅲ度汽油火焰燒傷

討 論

1 定形次全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)

創(chuàng)面形成后形狀多不規(guī)則，傳統(tǒng)取皮用鼓式取皮機(jī)、滾軸刀或電動(dòng)取皮機(jī)不能制備與創(chuàng)面相同形狀和大小的整塊皮片。定形次全厚皮片移植技術(shù)，國(guó)內(nèi)已多有報(bào)道［3］，該方法有諸多優(yōu)點(diǎn)［4］:(1)皮片與創(chuàng)面形狀、大小一致，可避免皮片浪費(fèi)，減少創(chuàng)面修復(fù)中皮片拼接形成的瘢痕，且邊緣對(duì)合無(wú)張力，可有效減輕創(chuàng)緣瘢痕，符合美觀原則;(2)定形次全厚皮片切取大部分彈力纖維，既保留了全厚皮片的彈性、色澤，又不易起水皰，易成活，遠(yuǎn)期效果好;(3)供皮區(qū)采用大張刃厚皮覆蓋，瘢痕不明顯;(4)理論上可以切取任意大小皮片，不受取皮面積的限制，手術(shù)可以一次完成，治療周期短。全厚皮片則需更多地考慮供區(qū)的修復(fù)問(wèn)題，所需皮片較大時(shí)，供區(qū)無(wú)法封閉。預(yù)擴(kuò)張全厚皮片移植雖供區(qū)瘢痕更小，但存在手術(shù)次數(shù)多、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，病程長(zhǎng)達(dá)5～6個(gè)月，費(fèi)用高出3～4倍［5］。

2 切取皮片時(shí)的厚度

組織學(xué)上，真皮網(wǎng)狀層可分為兩層，即真皮中間層和真皮底層，真皮底層的膠原纖維和皮下脂肪組織形成交錯(cuò)式結(jié)構(gòu)，真皮纖維以條索狀深入皮下脂肪層中，皮下脂肪顆粒突入到真皮底層纖維間。次全厚皮片的厚度僅次于全厚皮片，切取供區(qū)真皮的大部分網(wǎng)狀層，以不裸露脂肪顆粒為度。殘存的網(wǎng)狀纖維上移植刃厚皮片，瘢痕不明顯。

3 手術(shù)注意事項(xiàng)及技巧

通過(guò)臨床應(yīng)用，筆者總結(jié)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)避免血腫:受區(qū)基底注射1:20萬(wàn)腎上腺素生理鹽水腫脹液，如止血帶下進(jìn)行，最好松開(kāi)止血帶，結(jié)扎大的出血點(diǎn)，皮片縫合時(shí)再上止血帶;(2)取模材料:筆者曾嘗試過(guò)多種材料取模，如透明塑料紙、單層紗布、單層棉布效果均不好，后發(fā)現(xiàn)燒傷換藥用的凡士林油紗效果不錯(cuò)，可印出缺損輪廓，又不易被滲液浸濕至模糊，較單層紗布不易牽拉變形;(3)取皮技巧:10號(hào)圓刀片要鋒利，一般更換2～3個(gè);先沿皮片輪廓邊緣切開(kāi)至真皮深層，決定取皮深度，沿此平面，將刀片斜行，與基底成30°夾角操作，熟練后一個(gè)手背的供皮可10余分鐘取完;(4)應(yīng)用腫脹液:定形皮片切取在腫脹液下進(jìn)行，滲血少，可清晰分辨出真皮層次，厚度易掌握;腫脹液緊貼真皮下注射即可;(5)固定與引流:定形皮片較大時(shí)，散在打洞引流，并縫合數(shù)個(gè)皮釘，確保包扎時(shí)皮片不會(huì)錯(cuò)位、皺褶;(6)供區(qū)選擇與修復(fù):理論上任何部位正常皮膚只要范圍足夠，均可切取所需皮片，一般選擇雙大腿或背腹部。因取次全厚皮片后供皮區(qū)創(chuàng)面僅保留部分皮膚網(wǎng)狀層纖維結(jié)構(gòu)，這種供皮創(chuàng)面自然愈合后瘢痕較明顯，另取刃厚皮片覆蓋后，創(chuàng)面愈合快，術(shù)后瘢痕輕。作者發(fā)現(xiàn)，手部皮片供區(qū)輪廓過(guò)于鮮明，應(yīng)予以改進(jìn)，將四指并攏取皮;電動(dòng)取皮刀可取出理想的大張刃厚皮片，優(yōu)于傳統(tǒng)的滾軸刀取皮。

綜上所述，定形次全厚皮片具有類似全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)需要取任意大小面積皮片，是一種適用于面、手、大關(guān)節(jié)等功能與外觀均要求高的部位的修復(fù)技術(shù)。

［1］楊宗城．燒傷治療學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:464．

［2］朱志祥，李偉萍，楊維琦，等．大張表皮覆蓋預(yù)防斷層皮片供區(qū)瘢痕［J］．中華整形外科雜志，2005，21(6):437－439．

［3］李江，陳存富，王克華，等．依創(chuàng)面定形厚斷層皮片在全手背瘢痕整復(fù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(12):1348．

［4］孔祥紅，張志華，李巖，等．次全厚定形皮修復(fù)面部小面積深度燒傷 8例［J］．中華燒傷雜志，2007，23(10):378．

［5］梁黎明，柴家科，賈曉明，等．預(yù)擴(kuò)張全厚皮片移植修復(fù)全手背瘢痕攣縮［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26(11):1341.