腰椎間盤術(shù)后閉角型青光眼發(fā)作合并肺栓塞預(yù)警

曾蕊 趙玉新 王昭霞

(威海文登中心醫(yī)院眼科 山東威海 264400)

1 臨床資料

患者,李某,女,68歲,因患腰椎間盤脫出癥于2009年11月11日在當(dāng)?shù)啬吃河谟材ね饴樽硐滦醒甸g盤髓核摘除術(shù)。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。術(shù)后給予頭孢唑肟鈉1.0g每日2次入液靜滴,20%甘露醇注射液每日1次靜滴,共7d。術(shù)后第8天患者出現(xiàn)左眼脹痛、視物模糊,伴同側(cè)頭痛、惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,非噴射性嘔吐。查體見左眼視力手動,眼球混合性充血,角膜水腫,霧狀混濁,前房極淺,瞳孔開大,直徑約8mm,指測眼壓T+2。診斷左眼急性閉角型青光眼。給予繼續(xù)靜滴20%甘露醇250mL每日1次,2%毛果蕓香堿滴眼液每日4次,噻嗎洛爾滴眼液每日2次。治療后病情未見好轉(zhuǎn)。術(shù)后第11天,經(jīng)本文作者會診,壓陷式眼壓計測眼壓左眼60mmHg,右眼30mmHg,左眼體征同前,右眼未見閉角型青光眼發(fā)作的陽性體征。診斷雙眼急性閉角型青光眼(左眼急性發(fā)作期、右眼臨床前期)。改為2%毛果蕓香堿滴眼液第1小時6次,第2小時2次,以后每小時1次。噻嗎洛爾滴眼液每日2次,布林佐胺滴眼液每日2次,地塞米松滴眼液每日4次,醋甲唑胺片25mg每日2次口服,20%甘露醇注射液每日2次靜滴。術(shù)后第14天,病人自覺癥狀緩解,測眼壓左眼36mmHg,右眼20mmHg,眼球充血及角膜水腫減輕,前房仍淺,瞳孔直徑5mm。改為2%毛果蕓香堿滴眼液每日4次,20%甘露醇注射液每日1次靜滴,其余藥物用法不變。術(shù)后第17天,測眼壓左眼28mmHg,右眼17mmHg,眼球充血及角膜水腫消退,瞳孔直徑4mm。停用甘露醇、醋甲唑胺、地塞米松滴眼液,其余治療不變。術(shù)后第1～22天,左眼眼壓維持在18～19mmHg。術(shù)后第23天,患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難,10min后死亡。死亡原因肺栓塞。

2 討論

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由于內(nèi)源性和外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是心肺血管疾病常見的急癥和危重病,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,形式多樣,癥狀輕重不一,體征缺乏特異性。而呼吸困難、胸痛、咯血為其典型三聯(lián)征[1]。外科手術(shù)后肺血栓栓塞癥發(fā)生率可達(dá)5%～30%,病死率極高[2]。肺栓塞一旦發(fā)生,來勢兇險,往往因來不及搶救而導(dǎo)致患者死亡。

腰椎間盤手術(shù)后發(fā)生肺栓塞者臨床并不罕見,主要原因為術(shù)后長期臥床血液循環(huán)減慢,或血液處于高凝狀態(tài)形成血栓,以及手術(shù)創(chuàng)傷引起的脂肪栓塞等[3]。但腰椎間盤手術(shù)后發(fā)生急性閉角型青光眼進(jìn)而合并肺栓塞而死亡者尚未見報道。急性閉角型青光眼的發(fā)作系在原有淺前房、窄房角的解剖特點基礎(chǔ)上由某些因素誘發(fā),使得瞳孔阻滯、房角關(guān)閉,眼壓上升。其藥物治療種類有縮瞳劑、β-腎上腺能受體阻滯劑、腎上腺能受體激動劑、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制劑及高滲劑,首選藥物為縮瞳劑,臨床常用2%毛果蕓香堿滴眼液[4]。

阿托品作為抗膽堿能藥經(jīng)常作為外科手術(shù)麻醉的術(shù)前用藥。其于眼部的作用為散瞳及麻痹睫狀肌,副作用為誘發(fā)閉角型青光眼的發(fā)作。據(jù)悉,1%阿托品滴眼液點1滴于結(jié)膜囊內(nèi),散瞳作用可維持7～10d,調(diào)節(jié)麻痹作用可維持7～12d[5]。

苯巴比妥鈉作為中樞性鎮(zhèn)靜催眠藥也常用作外科術(shù)前用藥,催眠劑量的巴比妥類藥物對平滑肌運動幾乎沒有影響[6],臨床尚未發(fā)現(xiàn)其與閉角型青光眼的發(fā)作有關(guān)。

甘露醇作為高滲脫水劑常規(guī)于腰椎間盤手術(shù)后短期應(yīng)用以減輕組織水腫,保護(hù)脊髓神經(jīng)。其在眼部的作用為可使玻璃體脫水濃縮,晶體-虹膜隔后移,從而解除瞳孔阻滯使眼壓下降。

分析本例患者急性閉角型青光眼的發(fā)生可能是在原有解剖異常因素的基礎(chǔ)上,術(shù)前肌注阿托品引起藥物性瞳孔散大,使房角關(guān)閉、瞳孔阻滯、眼壓上升。據(jù)此可推斷術(shù)后早期即已發(fā)生了閉角型青光眼。之所以術(shù)后早期患者無明顯自覺癥狀,認(rèn)為與術(shù)后第1天內(nèi)即開始常規(guī)應(yīng)用甘露醇以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用而掩蓋了病情有關(guān)。術(shù)后第8天出現(xiàn)了青光眼急性發(fā)作的癥狀,系因持續(xù)散大的瞳孔未及時應(yīng)用縮瞳劑而使得房角始終處于關(guān)閉狀態(tài)影響了房水的外流所致。這種現(xiàn)象在腦出血或高血壓合并急性閉角型青光眼急性發(fā)作的病例中并不鮮見,即單用脫水劑而未用縮瞳劑等藥物眼壓不能得以滿意控制。在急性閉角型青光眼的急性發(fā)作期往往需要不同作用機制的多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到快速降低眼壓的目的[4～5]。本例患者肺栓塞的發(fā)生原因認(rèn)為可能為術(shù)后長期臥床,血液循環(huán)減慢,加之為控制高眼壓而不得不較長期使用甘露醇從而加劇了血液的高凝狀態(tài),形成的血栓阻塞了肺動脈主干所致。

此病例提醒我們,應(yīng)加強對外科手術(shù)后肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)測并采取積極的預(yù)防性措施,例如加強心電監(jiān)護(hù)、血液流變學(xué)及腦卒中預(yù)警的監(jiān)測,注意水電解質(zhì)平衡,復(fù)查腎功能等。對甘露醇等高滲劑的使用在用量、頻率及療程等方面應(yīng)有一個規(guī)范化的指導(dǎo)方案。非本專業(yè)的臨床醫(yī)生亦應(yīng)掌握必要的跨學(xué)科、跨專業(yè)知識。對于應(yīng)用過阿托品的病人,尤其是老年患者應(yīng)注意觀察瞳孔的大小變化、視物清晰程度,有無虹視現(xiàn)象、眼球脹痛、偏頭痛等情況,并警惕術(shù)后早期出現(xiàn)的食欲下降、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,以利于識別和及時捕捉急性閉角型青光眼發(fā)作的蛛絲馬跡,盡早采取積極有效、系統(tǒng)規(guī)范的藥物治療,以避免此類悲劇的發(fā)生,化解可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259～264.

[2]翟振國,王晨.手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的防治[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):186～188.

[3]洪昭光,張維君,房芳.肺梗塞的流行病學(xué)[J].中華心血管病雜志,2001,5(3):260～261.

[4]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[5]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

[6]舒良,田成華.精神障礙的生物學(xué)治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005.