床旁氧飽和度測(cè)定評(píng)估神經(jīng)肌肉電刺激治療卒中后吞咽功能障礙的療效觀察

薛建琴 蘇建華 黃 慧 林 偉

(江蘇省金壇市人民醫(yī)院 213200)

吞咽障礙是腦卒中后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在腦卒中患者中的發(fā)生率可高達(dá)30% －45%［1］。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致肺炎、引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至因窒息而危及生命等嚴(yán)重問(wèn)題［2］。早期正確的康復(fù)治療可恢復(fù)或減輕80%以上腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎，改善構(gòu)音障礙，提高患者生活質(zhì)量，降低致殘率、病死率，減少治療費(fèi)用起到舉足輕重的作用。筆者對(duì)64例腦卒中后吞咽障礙的患者采用神經(jīng)肌肉電刺激療法(neuromuscular electric stimulation，NMES)配合常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)自金壇市人民醫(yī)院2009年12月－2011年7月的住院患者，共64例。其中男37例，女27例，平均年齡66.9歲。根據(jù)隨機(jī)分配方案將患者納入兩組進(jìn)行治療。治療前依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽能力進(jìn)行評(píng)定，納入病例均為吞咽功能異?；颊?吞咽能力評(píng)定為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))。

1.2 診斷納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)過(guò)篩查有腦卒中相關(guān)的吞咽困難。(2)不存在顯著誤吸危險(xiǎn)。(3)一般情況病情允許，能夠坐起或者站立。(4)沒(méi)有明顯智能障礙或感覺(jué)性失語(yǔ)等影響患者理解一定指令的情況。(5)無(wú)肺部疾患。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者。(2)既往有食管方面的吞咽異常。(3)合并嚴(yán)重心肺肝腎功能不全。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組采用止血降顱壓或擴(kuò)血管及神經(jīng)細(xì)胞活化劑等常規(guī)藥物治療及一般吞咽功能訓(xùn)練［3］，(1)吞咽動(dòng)作訓(xùn)練:使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，患者接受寒冷刺激后即可自動(dòng)進(jìn)行吞咽動(dòng)作，3次/d。(2)舌肌、咀嚼肌訓(xùn)練:讓患者做伸舌、抬高、卷起舌尖頂上腭;張口、閉口、鼓腮等動(dòng)作。如果不能自行完成，可用手協(xié)助練習(xí)。(3)吞咽空氣練習(xí):讓病人口中含氣，用手捏住患側(cè)口角，進(jìn)行咀嚼咽下練習(xí)。(4)攝食訓(xùn)練:當(dāng)患者有一定的吞咽能力后，進(jìn)行攝食練習(xí)先從半流質(zhì)易吞咽的食物開(kāi)始(稍稠的果汁－米粥 －半固體食物 －軟食)。1次/d，共14d。每療程中間休息2 d，患者平均治療2個(gè)療程。

1.4.2 研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用神經(jīng)肌肉電刺激治療。應(yīng)用美國(guó)產(chǎn)電刺激儀，強(qiáng)度0－25 mA，頻率30 ～80 Hz，波寬700 ms，有 4 個(gè)治療電極。治療強(qiáng)度和電極貼放位置根據(jù)患者的感覺(jué)、吞咽障礙類型和病情調(diào)節(jié)。第1電極并列置于舌骨上方，第2電極置于甲狀上切跡上，第3、4電極按前兩電極間的等距放置，最下方電極不應(yīng)置于環(huán)狀軟骨下。電刺激治療1 h/d，同時(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作。

2 觀察指標(biāo)

2.1 吞咽能力根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)將吞咽能力分5級(jí)［4］:洼田飲水試驗(yàn):患者取坐位，用藥杯取30 m l溫開(kāi)水，囑其按平常一樣喝下，觀察飲水時(shí)間，飲水狀況，有無(wú)嗆咳等進(jìn)行評(píng)價(jià):Ⅰ級(jí):能1次將水咽下，很順利，無(wú)嗆咳;Ⅱ級(jí):能分2次以上將水咽下，無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí):能1次將水咽下，有嗆咳;Ⅳ級(jí):能分2次以上將水咽下，有嗆咳;Ⅴ級(jí):頻繁嗆咳，不能將水喝完。級(jí)別得分轉(zhuǎn)換:Ⅰ級(jí)5分，Ⅱ級(jí)4分，Ⅲ級(jí)3分，Ⅳ級(jí)2分，Ⅴ級(jí)1分。

2.2 血氧飽和度測(cè)定

2.2.1 治療前后對(duì)比 采用力康PC－60脈沖血氧定量?jī)x測(cè)定血氧飽和度，探極放置在“健側(cè)”手示指上，記錄基線值，連續(xù)測(cè)定飲水試驗(yàn)期間和此后2min的血氧飽和度，記錄最大值和最小值，間隔1min，重復(fù)2次，以基線值和最小血氧飽和度值之差計(jì)算血氧飽和度降低值。在入院24h和經(jīng)過(guò)治療出院時(shí)各測(cè)定1次。

2.2.2 飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度測(cè)定 采用日本洼田飲水試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，即玻璃杯中盛常溫水30mL，囑患者在不嗆咳的情況下一口咽下，測(cè)定口腔含水至咽完的時(shí)間(以喉頭運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn))，進(jìn)行第2次測(cè)試。連續(xù)測(cè)定飲水實(shí)驗(yàn)期間和此后2min的血氧飽和度，記錄最大和最小值，間隔1min重復(fù)2次。在入組時(shí)和經(jīng)過(guò)出院時(shí)各測(cè)定1次。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)

3 結(jié)果

處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1 吞咽能力評(píng)定

治療前后兩組病人洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)定結(jié)果比較，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組病人洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)定結(jié)果比較

治療前后兩組病人洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力比較，差異有顯著性意義。

3.2 血氧飽和度測(cè)定

3.2.1 對(duì)照組及研究組入院和出院時(shí)血氧飽和度測(cè)定見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組及研究組入院和出院時(shí)血氧飽和度測(cè)定

3.2.2 飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度測(cè)定

兩組入組時(shí)飲水試驗(yàn)前后的血氧飽和度測(cè)定，見(jiàn)表3。

表3 兩組入組時(shí)飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度測(cè)定情況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明入組時(shí)兩組患者飲水試驗(yàn)前后的血氧飽和度無(wú)顯著性差異，具有可比性。

兩組治療28天后飲水試驗(yàn)前后的血氧飽和度測(cè)定，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療28天后飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度測(cè)定情況

結(jié)果表明兩組患者治療后飲水試驗(yàn)前后血氧飽和度均得到改善，研究組效果優(yōu)于對(duì)照組。

不良反應(yīng)在臨床治療過(guò)程中兩組病例均未發(fā)生喉肌痙攣、反射性心動(dòng)過(guò)緩等副反應(yīng)和其他不良反應(yīng)。

4 討論

4.1 神經(jīng)肌肉電刺激療法(簡(jiǎn)稱NMES)是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的方法。NMES的臨床應(yīng)用已有100多年的歷史，近年來(lái)在神經(jīng)肌肉骨骼疾病的康復(fù)中NMES的應(yīng)用顯著增加。神經(jīng)肌肉電刺激療法在國(guó)外用于吞咽障礙的治療有40多年的歷史，國(guó)內(nèi)近幾年也加以臨床研究和應(yīng)用。采用神經(jīng)肌肉電刺激改善吞咽肌肉功能就是通過(guò)刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)激活肌肉，強(qiáng)化無(wú)力肌肉，幫助恢復(fù)運(yùn)動(dòng)控制，使吞咽肌肉力量、耐力和協(xié)調(diào)性得以改善，改善吞咽功能，達(dá)到治療效果。局部應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激同時(shí)進(jìn)行吞咽功能的自主、主動(dòng)訓(xùn)練療效更好。應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙是一種安全、有效、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、療效持久的治療手段，其治療療程短、療效高、整體治療費(fèi)用低，大大縮短了患者的住院時(shí)間，使患者能夠早日康復(fù)，提高了患者的生存及生活質(zhì)量，吞咽障礙患者必將受益，另外神經(jīng)肌肉電刺激設(shè)備成本及耗材費(fèi)用較低，適合廣泛應(yīng)用，有很大的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。

4.2 目前，吞咽能力評(píng)估包括臨床床旁評(píng)估(是根據(jù)患者的癥狀和體征并結(jié)合某種試驗(yàn)、量表對(duì)吞咽進(jìn)行評(píng)估)和儀器評(píng)估(包括電視透視和光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡)［5］。前者簡(jiǎn)便、快速、安全、易重復(fù)、易掌握，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低，后者必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員才能做出準(zhǔn)確診斷，加之有暴露于放射線中的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上大量開(kāi)展有很大的困難。故目前臨床上還缺乏一種簡(jiǎn)單易行且陽(yáng)性率高的指標(biāo)。誤吸可以導(dǎo)致反射性的支氣管收縮，通氣血流比例失調(diào)，從而使血氧飽和度下降。因此利用脈沖血氧定量?jī)x測(cè)定血氧飽和度可以間接判斷誤吸存在［6］。本文結(jié)果表明，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后血氧飽和度都得到了改善，研究組的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P＜0.05)，說(shuō)明血氧飽和度測(cè)定可以幫助臨床進(jìn)行評(píng)估吞咽能力，且方便、安全、快捷。

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