長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒38例療效及心肌酶譜觀察

陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院急救中心（咸陽712000） 王曉東 王忠玉

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是醫(yī)院急診最常見的急危重癥，約占中毒患者的60%～70%［1］。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后由于膽堿酯酶（ChE）活性受到抑制，導(dǎo)致組織中乙酰膽堿積聚，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，引起膽堿能受體活性紊亂，繼而使膽堿能受體所在的器官發(fā)生功能障礙，臨床表現(xiàn)為毒蕈樣癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［2］。如果嚴(yán)重中毒患者救治不及時(shí)，易因發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）導(dǎo)致死亡。目前，臨床上傳統(tǒng)的AOPP治療藥物是阿托品，但是由于阿托品作用持續(xù)時(shí)間短、用藥次數(shù)多、用藥量大、毒副作用多［3］，易引起阿托品中毒，臨床效果尚不理想。我院于2009年1月至2011年12月采用長托寧＋氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者38例，取得了較好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者76例，均符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，隨機(jī)分成兩組。其中觀察組：38例（男15例，女23例），平均年齡42．8±5．7歲；口服敵敵畏14例，樂果11例，敵百蟲8例，其他農(nóng)藥5例；輕度中毒18例，中度中毒13例，重度中毒7例；中毒就診時(shí)間30min至2h；全血膽堿酯酶271．05±14．80IU／L；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分18．52±2．64分。對照組：38例（男13例，女25例），平均年齡42．6±5．8歲；口服敵敵畏15例，樂果10例，敵百蟲7例，其他農(nóng)藥6例；輕度中毒19例，中度中毒12例，重度中毒7例；中毒就診時(shí)間28min至2h；全血膽堿酯酶269．45±14．75IU／L；APACHEⅡ評分18．48±2．65分。兩組患者在性別、年齡、中毒藥物、中毒嚴(yán)重程度、全血膽堿酯酶水平、APACHEⅡ評分等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 對照組采用阿托品＋氯解磷定治療方案。根據(jù)中毒的輕度、中度、重度情況分別肌肉注射阿托品（首次劑量：2～4mg，4～10mg，10～20mg）以及氯解磷定（首次劑量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。輕度、中度、重度中毒患者用藥后1～2h、30min、5～20min追加阿托品首次劑量1／2劑量，出現(xiàn)阿托品化之后減量維持。觀察組采用長托寧＋氯解磷定治療方案。根據(jù)中毒的輕度、中度、重度情況分別肌肉注射長托寧（首次劑量：1～mg，2～4mg，4～6mg）以及氯解磷定（首次劑量：500mg，1000～1500mg，1500～2500mg）。用藥30min后，中毒癥狀基本消失或者ChE活力恢復(fù)50%～60%時(shí)先停藥觀察，以后每用藥10～12h給予半量維持。

3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的意識恢復(fù)時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、癥狀消失時(shí)間，用藥情況，毒副作用，心肌酶譜檢測指標(biāo)水平的變化情況。①臨床癥狀：毒蕈樣（M樣）癥狀、煙堿樣（N樣）癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀。②毒副作用：視力模糊、心動過速、尿潴留、藥物中毒昏迷、中間綜合征、反跳、遲發(fā)性神經(jīng)病。③心肌酶譜檢測指標(biāo)：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－Mb）、乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者癥狀消失時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。觀察組患者所需要的癥狀消失時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0．05）。

2 兩組患者的用藥情況和毒副作用比較 見表2 觀察組的用藥次數(shù)（3．8±2．1次）、用藥量（7．0±3．2mg）相比對照組的用藥次數(shù)（10．2±3．5次）、用藥量（112．1±14．6mg）均顯著減少（P＜0．05）；觀察組出現(xiàn)心動過速、尿潴留、藥物中毒昏迷、中間綜合征、反跳等不良反應(yīng)的概率顯著性小于對照組（P＜0．05）。

3 兩組患者心肌酶譜檢測結(jié)果比較 見表3。兩組患者治療后心肌酶譜檢測水平均明顯降低（P＜0．05），觀察組患者治療后的 CK、CK－Mb、LDH、HBDH、AST水平均顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組患者癥狀消失時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者癥狀消失時(shí)間、意識恢復(fù)時(shí)間、ChE活力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

組 別 n 意識恢復(fù)時(shí)間（h）ChE活力恢復(fù)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）癥狀消失時(shí)間（h）M樣癥狀 N樣癥狀 CNS樣癥狀觀察組 38 4．20±2．51 12．10±4．85 7．80±2．50 1．58±1．02 5．38±2．10 8．40±3．62對照組 38 6．58±2．2 19．07±6．52 12．50±3．10 4．20±2．15 9．81±3．25 13．20±5．41 t 值 4．396 5．287 7．275 6．787 7．057 4．546 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 兩組患者主要不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n＝38，n（%）］

表3 兩組患者治療前后心肌酶譜檢測結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心肌酶譜檢測結(jié)果比較（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0．05；與對照組治療后相比，＊P＜0．05

組 別 時(shí)間 CK（U／L） CK－Mb（U／L） LDH（U／L） HBDH（U／L） AST（U／L）實(shí)驗(yàn)組 治療前 256．30±38．02 33．27±20．51 305．62±28．75 231．75±40．58 49．86±22．05（n＝38） 治療后 101．45±35．46＃＊ 16．90±2．48＃＊ 118．54±23．10＃＊153．80±11．23＃＊ 25．30±7．84＃＊對照組 治療前 253．87±38．21 32．85±20．52 298．75±26．81 230．86±39．86 50．17±22．13（n＝38） 治療后 118．54±36．90＃ 19．20±5．83＃ 135．42±20．25＃ 164．92±12．05＃ 31．45±7．60＃

討 論

氯解磷定是一種膽堿酯酶復(fù)活劑 ，常用于有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒的解救［6］。氯解磷定作用于磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶游離出來而恢復(fù)其水解乙酰膽堿作用，減少乙酰膽堿蓄積，緩解中毒癥狀。同時(shí)，它可以直接與有機(jī)磷酸酯類結(jié)合，形成無毒物自尿排出，從而達(dá)到解毒排毒治療目的［7］。氯解磷定和阿托品具有協(xié)同作用，兩藥合用是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的傳統(tǒng)經(jīng)典治療方案。阿托品是一種從茄科植物提取的有毒的白色結(jié)晶狀生物堿，它屬于M膽堿受體阻斷藥，具有解除平滑肌痙攣、減少腺體分泌、緩解疼痛、加快心跳、散大瞳孔等藥理作用。阿托品具有良好的外周 M受體阻斷作用，但是對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的N樣癥狀和CNS癥狀的作用極弱，加之其半衰期很短（2～4h），給藥頻繁，藥物劑量及用藥時(shí)間較難把握。此外，阿托品在拮抗心肌M受體作用、減輕乙酰膽堿心臟毒性的同時(shí)，易引起心率加快、心肌耗氧量增加，繼而加重患者的心肌損害，增加病死率［8］。因此，阿托品＋氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒尚不十分理想。長托寧是鹽酸戊乙奎醚注射液的商品名，是一種新型抗膽堿藥物，對外周和中樞M、N受體具有較強(qiáng)的選擇性抑制作用［9］。長托寧主要作用于中樞神經(jīng)M1受體、平滑肌和腺體M3受體，而對于心肌M2受體無明顯作用。因此，長托寧有效降低乙酰膽堿對心臟毒性作用的同時(shí)，不僅不會導(dǎo)致心率加快和心肌耗氧增加，而且還可降低外周血管阻力和心臟前負(fù)荷，改善微循環(huán)，保護(hù)心肌，降低心肌酶，提高心功能［10］。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相比阿托品具有以下優(yōu)勢：①吸收快、起效迅速，改善患者中毒癥狀的時(shí)間明顯縮短；②用藥劑量小，半衰期約是阿托品的3倍，給藥簡便、易掌握，藥物毒副作用少，可明顯減輕患者痛苦和醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度；③膽堿酯酶活力恢復(fù)快，治愈率高，患者住院時(shí)間短，降低醫(yī)療費(fèi)用，可緩解患者親屬的精神壓力。本研究結(jié)果證實(shí)，長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒更安全有效，值得推廣。

［1］ 趙宏宇，韓新飛，趙 敏，等．血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的起始時(shí)間與療效的相關(guān)性研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（5B）：1603－6077．

［2］ 嵇紅芳．中西醫(yī)結(jié)合治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救及護(hù)理［J］．中國中醫(yī)急癥，2011，20（6）：1024－1026．

［3］ 李叔國，潘田君．鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)用［J］．海峽藥學(xué)，2010，22（9）：96－98．

［4］ 劉嗣庭．長托寧搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（1）：78－80．

［5］ 何泠沄，張杰清，唐順紅．鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷中毒患者的救治體會［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（2）：153－154．

［6］ 馮 琰，譚艷鳴．鹽酸戊乙奎醚治療小兒重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒［J］．中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17（4）：354－355．

［7］ 張 明，花海明，龔 翔．鹽酸戊乙奎醚與阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效對比分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（5）：805－806．

［8］ 歐陽艷紅，李松玲，宋 維，等．鹽酸戊乙奎醚對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒鼠肝脾中腫瘤壞死因子－α的影響［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：238－239．

［9］ 沈桂珍，邵宏君，李興嶺．解毒健脾通經(jīng)方治療急性有機(jī)磷中毒合并遲發(fā)性神經(jīng)炎48例［J］．中國中醫(yī)急癥，2010，19（9）：1623－1624．

［10］ 金愛春，劉志軍，金愛順．長托寧并用阿托品治療重度有機(jī)磷中毒體會［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（8）：51－52．