中心主動(dòng)脈壓及脈壓與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系

中鐵二十局中心醫(yī)院心內(nèi)科（咸陽712000） 高勝利

冠心病正成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病 ，對(duì)冠心病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究 ，有助于冠心病的防治。大量的流行病學(xué)研究表明：高齡 、吸煙 、高血壓 、高血脂 、糖尿病 、高尿酸血癥等均為冠心病的危險(xiǎn)因素。除此之外，一些新的危險(xiǎn)因素與冠心病的關(guān)系正逐漸引起人們的重視。國內(nèi)外有關(guān)研究表明：無論肱動(dòng)脈脈壓 、主動(dòng)脈脈壓 （P P）、主動(dòng)脈脈壓指數(shù) （PPI）還是24h動(dòng)態(tài)脈壓 ，均可預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度 ，且中心主動(dòng)脈壓（CAP）、PP的預(yù)測價(jià)值更大［1］。我院于2012年1月至2012年12月對(duì)500例冠心病患者采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠狀動(dòng)脈狹窄和冠狀動(dòng)脈正常兩組，測定其主動(dòng)脈壓、脈壓和血脂值，判斷中心主動(dòng)脈壓、脈壓與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系。以探討CAP、PP與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性 。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院科心內(nèi)科擬診或確診為冠心病患者500例 ，均經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性高血壓 、甲狀腺功能亢進(jìn) 、瓣瓣病變等疾病 。均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為兩組。其中冠狀動(dòng)脈狹窄組 （至少有1支血管內(nèi)徑狹 窄≥5O% ）：321例 （男211例 ，女110例），年齡39～76歲 ，平均58．1±9．7歲 。冠狀動(dòng)脈正常組 （狹窄＜50% 或正常 者 ）：179例（男110例 ，女69例），年齡41～78歲 ，平均61．0±10．3歲，兩組患者在性別 、年齡等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P ＞0．05），具有可比性 。

2 研究方法

2．1 血清指標(biāo) 對(duì)所有受試者晨起空腹用真空管抽取肘正中靜脈血3ml，采用日本日立7020全自動(dòng)分析儀測定總膽固醇 （T C）、甘油三酯 （T G）、低密度固醇（L D L－C）和高密度脂蛋白膽固醇。

2．2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈脈造影，冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度判定采用直徑法，計(jì)算狹窄率 ＝1一［最小狹窄直徑狹窄 ÷近遠(yuǎn)端平均直徑 ］×100，狹窄≥50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)大動(dòng)脈血壓測量，待造影導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈，觀察連續(xù)10個(gè)穩(wěn)定主動(dòng)脈壓力波型后，記錄主動(dòng)脈的血壓值 。數(shù)值計(jì)算：按公式PP＝ 收縮壓（SBP）一舒張壓（DBP）。

結(jié) 果

兩組血脂血壓比較 見附表。兩組TC、TG及H D C無顯著性差異（P ＞0．05）；冠狀動(dòng)脈狹窄組LDL－C、SBP、PP高于冠狀動(dòng)脈正常組 （P ＜0．01）。

討 論

從生理角度來看，越近心臟的動(dòng)脈越是心血管事件多發(fā)的部位，如：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈是心血管事件最好發(fā)的三個(gè)部位，而肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈不是，中心動(dòng)脈壓則恰恰能更準(zhǔn)確地反映這一區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，近年來，一些前瞻性的臨床隨訪研究證實(shí)：CAP升高與心腦腎等器官損害及其并發(fā)癥的發(fā)生率有非常密切的關(guān)系。高血壓病作為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一被醫(yī)學(xué)界廣泛接受。描述血壓的4個(gè)參數(shù)中PP、SBP為血壓的波動(dòng)部分，DBP、MAP為血壓的穩(wěn)定部分。大動(dòng)脈硬化SBP升高，DBP降低，導(dǎo)致PP增加，從而使動(dòng)脈血管壓力搏動(dòng)負(fù)荷加重，血管內(nèi)皮功能受損，而DBP降低又使冠脈灌注不足，寬脈壓可導(dǎo)致動(dòng)脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變及斷裂，促進(jìn)內(nèi)皮功能障［4～5］。因此，PP增加是反映大動(dòng)脈硬化的一個(gè)指標(biāo)，加重冠脈粥樣硬化程度，誘導(dǎo)冠脈斑塊的不穩(wěn)定化，并使冠脈微小動(dòng)脈重構(gòu)，降低冠脈血流儲(chǔ)備力，這正是其增加冠脈病變嚴(yán)重程度的原因。國內(nèi)黃娟等研究提示脈壓是冠心病的危險(xiǎn)因素，脈壓增大高度預(yù)測冠心病的發(fā)生。通常認(rèn)為經(jīng)由肱動(dòng)脈血壓反映的血流動(dòng)力學(xué)因素是導(dǎo)致高血壓病患者心血管并發(fā)癥的直接原因，然而，外周肱動(dòng)脈壓并非在任何情況下都與中心動(dòng)脈壓平行，中心動(dòng)脈壓近年來越來越受到重視，其原因是因?yàn)槟壳暗脑S多有關(guān)高血壓的臨床研究中，一些結(jié)果單用肱動(dòng)脈血壓的降低難以解釋。而臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也在提示我們，中心動(dòng)脈壓升高與心血管事件密切相關(guān)，其意義甚至超過肱動(dòng)脈血壓。在美國進(jìn)行的Strong heart study并糖尿病及血脂異常均無顯著性差異，冠心病組的中心動(dòng)脈縮壓、脈壓均顯著高于非冠心病組；高血壓患者壓差大于40mmHg時(shí)，合并冠心病的比例明顯增加（80%），且與＜40mmHg組有顯著性差異，本研究通過左心導(dǎo)管直接測定主動(dòng)脈壓力 ，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄組LD L－C、SBP、PP高于冠狀動(dòng)脈正常組 ，提示主動(dòng)脈CAP、PP可以預(yù)測冠狀動(dòng)脈的病變程度 。從病理生理角度看，主動(dòng)脈血壓變化才是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的直接因素 ，其價(jià)值應(yīng)優(yōu)于肱動(dòng)脈血壓變化［7］。Zakopoulos等評(píng)價(jià)了110例冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈疾病而無高血壓的患者動(dòng)脈PP與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度 、頸動(dòng)脈病變和左心室質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系 ，結(jié)果表明：PP是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度最佳的預(yù)測因子 。本研究采用導(dǎo)管直接測定法證明冠狀動(dòng)脈狹窄組主動(dòng)脈 HDL－C、SBP、PP與非冠心病組的比較有極顯著性差異，提示主動(dòng)脈CAP、PP是冠心病發(fā)展的一個(gè)重要的獨(dú)立的預(yù)測指標(biāo) ，是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 ?？傊?，主動(dòng)脈CAP、PP水平與冠狀動(dòng)脈病及嚴(yán)重程度密切相關(guān) ，是冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測因子 ?？蓱?yīng)用于冠心病危險(xiǎn)人群的早期干預(yù) ，對(duì)臨床治療具有十分重要的指導(dǎo)意義。

附表 兩組患者血壓血脂比較（±s）

附表 兩組患者血壓血脂比較（±s）

組 別 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） HLD－C（mmol／L）HDL－C（mmol／L） SBP（mmHg） PP（mmHg）冠狀動(dòng)脈狹窄組 321 4．4±0．8 1．9±0．9 1．3±0．3 3．7±1．0 127．5±21 62．9±11冠狀動(dòng)脈正常組 179 4．3±1．3 2．1±1．1 1．2±0．3 3．1±0．8 125．1±16 47．1±9 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

目前尚無有效降低脈壓而對(duì)舒張壓影響較小的特殊藥物。但已有研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可改善血管順應(yīng)性。螺內(nèi)酯作為醛固酮拮抗劑，已被證實(shí)不僅能夠有效降壓，而且能夠改善動(dòng)脈血管的彈性，可能對(duì)降壓有益。他汀類藥物能增加NO生成，減少內(nèi)皮素分泌，并加劇內(nèi)皮素清除，從而改善內(nèi)皮功能［2］，長期應(yīng)用可改善大動(dòng)脈彈性。一個(gè)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，服用硝酸異山梨酯8周，老年單純收縮期高血壓患者的收縮壓、動(dòng)態(tài)脈壓與安慰劑組相比明顯下降，而舒張壓無顯著變化。其機(jī)制是硝酸酯類藥物可通過減緩脈搏傳導(dǎo)速度和降低 壓力反射波來增強(qiáng)指數(shù)而縮小脈壓。盎格魯斯堪的維亞心臟終點(diǎn)事件試驗(yàn)一降壓部分的分支研究ASCOT－BPLA的結(jié)果解釋提供了一 種新特點(diǎn)的機(jī)制，即以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案對(duì)心血管終點(diǎn)事件的益處與中心動(dòng)脈壓的改善有關(guān)。Morgan等也發(fā)現(xiàn)長效鈣離子拮抗劑、噻嗪類利尿劑均能有效降低主動(dòng)脈壓，但阿替洛爾降主動(dòng)脈壓不如降外周血壓，而ACEI降主動(dòng)脈壓強(qiáng)于外周動(dòng)脈壓。在采用不同類型降壓藥物進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)主動(dòng)脈壓的影響有所不同。在一項(xiàng)隨機(jī)交叉 比較噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、二氫類鈣拮抗劑 與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈收縮壓影響的研究中，發(fā)現(xiàn)噻嗪類利尿劑和二氫類鈣拮抗劑降低外周動(dòng)脈和主動(dòng)脈收縮壓的幅度相同，受體阻滯劑降低主動(dòng)脈收縮壓的幅度小于外周動(dòng)脈，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑降低主動(dòng)脈收縮壓的幅度大于外周動(dòng)脈。主動(dòng)脈壓作為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，為臨床抗動(dòng)脈硬化治療提供更確切的指標(biāo)，有效降低主動(dòng)脈壓，改善大動(dòng)脈功能，可更好的減少冠狀動(dòng)脈臨床終點(diǎn)事件。綜上所述，脈壓是冠脈事件的一個(gè)良好預(yù)測指征，特別是其和靶器官損害的關(guān)系。在防治冠心病的過程中，控制已增大的脈壓可能對(duì)防止病情發(fā)展、改善預(yù)后產(chǎn)生積極影響。脈壓增大將引起主動(dòng)脈管壁彈性進(jìn)行性損傷、僵硬度增大，結(jié)果導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張，脈壓指數(shù)增大，形成惡性循環(huán)，最終動(dòng)脈血管壓力搏動(dòng)負(fù)荷增加，血管內(nèi)皮功能受損，促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化［3，6］。同樣，主動(dòng)脈壓較外周血壓承載更多的生物學(xué)信息，可作為反映冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的重要指標(biāo)。因此，降主動(dòng)脈壓的潛在臨床價(jià)值在于一定程度上改善冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能。主動(dòng)脈壓研究開拓了人們的視野，使人們醒悟到長期使用并信賴的外周動(dòng)脈部的袖帶血壓并非是可信賴的，抗動(dòng)脈硬化和降壓藥物對(duì)不同血管床的影響值得在今后的研究中加以關(guān)注。

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