帕瑞昔布治療神經(jīng)外科患者全麻術(shù)后急性疼痛60例

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科（西安710032）

趙 敏 張霞婧 高 淅 朱蕭玲 王 強 陳紹洋▲

瑞芬太尼是一種超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常與丙泊酚復合用于全憑靜脈麻醉，具有術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速的優(yōu)點，但由于其消除半衰期短，停藥后常由于急性疼痛而出現(xiàn)躁動不安、嗆咳等不良反應。帕瑞昔布是一種非甾體類抗炎藥，對COX－2的抑制強度為COX－1的2．8萬倍［1］，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛功能的同時對胃黏膜、肝腎功能等影響較小，臨床應用廣泛。本組旨對帕瑞昔布減輕神經(jīng)外科患者瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術(shù)后急性疼痛的效果進行觀察。

資料與方法

1 臨床資料 擇期行顱腦外傷手術(shù)患者60例，其中男34例，女26例，35～55歲，平均63．7±7．2歲，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常，無消化性潰瘍病史，無長期反復使用糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥過敏史無凝血功能失調(diào)。隨機將60例病例分為兩組其中帕瑞昔布組（P組）：30例（男16例，女14例），年齡平均45．1±7．2歲，體重平均62．5±7．5kg，手術(shù)時間平均252±42min，拔管時間平均8．9±2．6min；對照組（C組）：30例（男18例，女12例），年齡平均42．3±8．5歲，體重平均64．2±6．8kg，手術(shù)時間平均235±37min，拔管時間平均9．1±3．3min。兩組患者年齡、性別、體重手術(shù)時間等經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 研究方法 患者入室后，采用Cardiocap－5多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）記為基礎(chǔ)值。所有患者麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0．03～0．04mg／kg、芬太尼3～4μg／kg、維庫溴胺0．1mg／kg、異丙酚1．5～2mg／kg，明視下氣管內(nèi)插管。誘導插管后，C組靜脈輸注生理鹽水5ml，P組靜脈輸注帕瑞昔布鈉（美國輝瑞公司，商品名：特耐；批號：A13D6，干粉制劑使用前用5ml生 理鹽水溶解）40mg。兩組均采用瑞芬太尼（血漿靶濃度4～6ng／kg）、丙泊酚（血漿靶濃度2～3μg／kg）持續(xù)輸注維持麻醉，間斷追加維庫溴胺維持肌松。術(shù)中檢測 ECG、BP、HR、SpO2、PETCO2。丙泊酚手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注，瑞芬太尼手術(shù)結(jié)束時停止輸注。待患者意識清楚、肌力恢復后拔除氣管導管，拔管后5min內(nèi)轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室。

3 評價內(nèi)容及標準 使用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后30min、2h、6h、12h和24h的疼痛程度。評分：患者根據(jù)自身疼痛程度選擇0～10分之間的數(shù)值，無痛記為0分 ，最劇烈疼痛記為10分。記錄患者的拔管時間、蘇醒期躁動和嗆咳的發(fā)生率及術(shù)后8h內(nèi)有無惡心、嘔吐等不良反應。術(shù)后24h采集患者血液檢測肝腎功能指標：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽 酶 （γ－GT）、肌 酐 （SCr）、尿 素 氮 （BUN）、尿 酸（UA）水平。

4 統(tǒng)計學處理 本組對所有資料采用SPSS13．0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；VAS疼痛評分比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中 MAP、HR、SPO2、PETCO2比較見表1。兩組 MAP、HR、SPO2、PETCO2均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 兩組術(shù)后30min、2、6、12、24h兩組 VAS評分比較 見表2。兩組術(shù)后30min、2h、6h帕瑞昔布組（P組）VAS評分明顯低于對照組（P ＜0．05），術(shù)后12、24h兩組VAS評分無顯著性差異（P＞0．05）。

3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥比較 見表3。P組蘇醒期躁動、嗆咳及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率均小于C組（P ＜0．05）。

4 兩組患者肝腎功能指標比較 見表4。兩組患者手術(shù)前后各項肝腎功能指標無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

表1 兩組患者術(shù)中MAP、HR、SPO2、PETCO2比較（n＝30，±s）

檢測指標 組別 基礎(chǔ)值 切開腦膜前 術(shù)中操作 關(guān)顱前MAP（kPa） C組P組12．7±1．2 12．4±1．1 12．5±1．0 12．8±0．9 13．2±1．7 12．9±1．2 12．1±1．3 12．3±1．4 HR（次／min） C組P組99．5±0．45 99．1±0．42 PETCO2（mmHg） C組P組71±13 73±11 SpO2（%） C組P組73±10 70±9 71±12 75±14 78±15 76±16 99．3±0．25 99．5±0．38 99．5±0．42 99．6±0．31 99．8±0．55 99．3±0．45 32．5±2．5 33．2±2．8 33．1±2．8 31．7±3．2 34．1±2．2 33．8±2．5

表2 兩組患者術(shù)后各時間點的VAS評分（n＝30，±s）

表2 兩組患者術(shù)后各時間點的VAS評分（n＝30，±s）

注：＊與C組相比，P ＜0．05

組別 30min 2h 6h 12h 24h C組 5．8±1．7 4．8±1．2 2．9±1．0 2．2±0．9 2．1±1．3 P組 2．1±0．8＊1．9±1．3＊1．9±0．8＊ 1．8±1．1 2．0±0．9

表3 兩組患者蘇醒期并發(fā)癥比較［n（%）］

討 論

本研究選擇神經(jīng)外科手術(shù)患者采用瑞芬太尼和丙泊酚進行靜脈全麻，觀察誘導后給予帕瑞昔布40mg對術(shù)后急性疼痛、蘇醒期躁動、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐及患者肝腎功能的影響，結(jié)果顯示：帕瑞昔布40mg可減輕瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全麻術(shù)后早期疼痛減少蘇醒期躁動、嗆咳、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，對肝腎功能無不良影響。

芬太尼類藥物可能對痛閾有雙相作用：早期表現(xiàn)為痛閾提高即鎮(zhèn)痛作用 ，后期則為中度但較持久的痛閾降低即痛覺敏化。痛覺敏化的機制可能與蛋白激酶－C（Protein kinase C，PKC）磷酸化激活 NMDA受體有關(guān)［2］。瑞芬太尼是一種超短效μ型阿片受體激動劑，在體內(nèi)1min左右即可達到血－腦平衡，起效快［3］，但易被血液和組織迅速分解，維持時間短，在體內(nèi)無蓄積。瑞芬太尼和丙泊酚復合應用于全身麻醉病人術(shù)后雖然蘇醒迅速，但會出現(xiàn)急性疼痛，引起拔管期躁動和嗆咳；由于阿片類藥物存在時間依賴性和劑量依賴性藥物耐受［4］，因此在瑞芬太尼麻醉后的一段時間內(nèi)，鎮(zhèn)痛所需阿片類藥物劑量遠大于其他方式麻醉后所需鎮(zhèn)痛劑量［5］。

表4 兩組患者肝腎功能指標比較（n＝30，±s）

表4 兩組患者肝腎功能指標比較（n＝30，±s）

檢測指標C組術(shù)前 術(shù)后P組術(shù)前 術(shù)后ALT（U／L） 26．25±4．37 27．33±3．74 25．25±4．29 26．4±3．25 AST（U／L） 27．12±2．81 26．88±4．22 25．63±3．46 25．96±2．32 TBIL（μmol／L） 17．38±2．61 16．52±2．80 16．02±1．59 16．54±2．33 γ－GT（U／L） 27．42±4．77 27．62±2．35 27．12±2．82 26．87±3．45 SCr（μmol／L） 55．28±2．94 56．72±3．91 52．12±4．78 53．44±2．89 BUN（mmol／L） 5．56±0．81 5．72±0．67 5．66±0．70 5．12±0．58 UA（μmol／L） 270．12±2．89 264．37±4．60 274．12±10．83 271．75±6．42

非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶 （COX）活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素、前列環(huán)素和血栓素A，從而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用。帕瑞昔布可有效抑制外周和中樞COX－2，減少前列腺素合成，抑制痛覺敏化，提高痛閾，達到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的，鎮(zhèn)痛效果明顯［6］，而不會抑制COX－1，故對無胃腸道不良反應和血小板無明顯影響［7，8］。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢縫皮前給予帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［9］；麻醉前15min給予帕瑞昔布40mg可減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后嗎啡的使用次數(shù)和用量［10］。神經(jīng)外科手術(shù)后疼痛常可導致患者血壓升高，心率增快，進而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高甚至顱內(nèi)出血，本研究結(jié)果顯示：給予帕瑞昔布可使患者術(shù)后急性疼痛減輕，蘇醒期嗆咳和躁動的發(fā)生率也下降至20%和13%，從而表明帕瑞昔布可有效抑制神經(jīng)外科患者瑞芬太尼和丙泊酚復合麻醉后的急性疼痛，且帕瑞昔布不增加消化道潰瘍的發(fā)生率，對血小板也無抑制作用，本實驗也驗證了應用帕瑞昔布對肝腎功能無影響。綜上所述，帕瑞昔布可減輕瑞芬太尼和丙泊酚復合麻醉后急性疼痛，并可安全用于臨床。

［1］ 張兆航，杜洪玫，張 麗，等．瑞芬太尼聯(lián)合氯諾昔康用于全麻患者蘇醒期清醒無痛拔管［J］．山東大學學報（醫(yī)學版），2008，46（1）：104－106．

［2］ Dalai J B，Moiniehe S．Pre－emptivea nalgesia EJ3［J］．Br Med Bull，2004，71（6）：13－27．

［3］ 袁 颶，劉敬臣．瑞芬太尼用于老年人麻醉的臨床研究進展［J］．醫(yī)學綜述，2008，14（12）：1904－1906．

［4］ Kissin I，Lee SS，Arthur GR，et al．Time course characteristics of acute tolerance development to continuously infused alfentanil in rats［J］．Anesth Analg，1996，83（15）：600－602．

［5］ 李 然，吳新民．瑞芬太尼復合麻醉病人術(shù)后急性阿片類藥物耐受發(fā)生的再評價［J］．中華麻醉學雜志，2008，28（1）：44－45．

［6］ 鄧新波，許太武，孫 臻．帕瑞昔布鈉治療術(shù)后疼痛的臨床觀察［J］．昆明醫(yī)學院學報，2010，3（31）：89－91．

［7］ Scharbert G，Gebhardt K，Sow Z，et al．Point－of－care platelet function tests：detection of platelet inhibition induced by nonopiold analgesic drugs［J］．Blood coagul Fibrinolysis，2007，18（8）：775－780．

［8］ Noveck RJ，Laurent A．Parecoxib sodium does not impair platelet function in healthy elderly and non－elderly individuals，two randomized，controlled trials［J］．Clin Drug Investig，2001，21（7）：465－476．

［9］ 金 鑫，嵇富海，楊建平．帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及血小板聚集的影響［J］．江蘇醫(yī)藥，2011，37（2）：196－198．

［10］ Leykin Y，Casati A，Rapotec A，et al．A prospective，randomized，double－blind comparison between parecoxib and ketorolac for early postoperative analgesia following nasal surgery［J］．Minerva Anestesiol，2008，74（9）：475－479．