改良細(xì)導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合IL-2+DDP治療惡性胸腔積液的療效評價(jià)

劉漢坤， 戴 彬， 劉樹佳， 賈 筠

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤特別是晚期胸肺部惡性腫瘤的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其消耗大量營養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力下降，加重病情，并可引起心肺功能障礙，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。我科于2007年1月至2012年2月對收治的48例惡性胸腔積液患者采用自制的改良細(xì)導(dǎo)管胸膜腔引流后，注入白細(xì)胞介素Ⅱ(IL-2)和順鉑(DDP)治療惡性胸腔積液，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例患者，男30例，女18例，年齡33～72歲，中位年齡53歲。均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性胸腔積液，且均為大量胸水。肺癌26例(其中肺鱗癌16例，肺腺癌7例，肺小細(xì)胞未分化癌3例)，乳腺癌11例，卵巢癌3例，消化道惡性腫瘤3例，惡性胸膜間皮瘤3例，淋巴瘤2例，均為胸膜受侵合并胸腔積液。

1.2 治療方法 (1)自制穿刺針及細(xì)導(dǎo)管：取普通一次性輸液器連接輸液瓶一端的針頭(即穿刺器)，去掉內(nèi)芯，用砂輪磨去前端凹陷處，制成穿刺針(見圖1)。取普通一次性靜脈輸液針(即頭皮針)，將針頭去掉剩下軟膠管，制成細(xì)導(dǎo)管(見圖2)。(2)采用B超穿刺定位?；颊呷∽换虬胱P位，局部消毒、鋪巾，局麻后用自制細(xì)導(dǎo)管預(yù)先穿入穿刺針中至剛好不露出穿刺針外，用止血鉗夾住細(xì)導(dǎo)管，持穿刺針從穿刺點(diǎn)垂直胸壁穿刺，進(jìn)入胸腔后打開止血鉗，用注射器抽吸胸腔積液以確定導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，再將細(xì)導(dǎo)管往胸腔送入5～8 cm，退出穿刺針，在穿刺孔處用碘伏消毒后敷上無菌紗布，再用無菌貼膜將細(xì)導(dǎo)管固定于胸壁，末端接一次性引流袋，持續(xù)引流，引流速度控制在20～30 mL/min，待胸水引流量<50 mL/d后，將300萬U IL-2+40 mg DDP+50 mL生理鹽水一次性從引流管內(nèi)注入胸腔，夾緊引流管，囑患者不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)分布均勻，達(dá)到無菌性粘連和封堵作用，24 h后開放導(dǎo)管引流胸腔積液。上述療法每周1次，4次為一個(gè)療程，同時(shí)給予止吐藥對癥治療，為防止胸痛，用藥前在胸腔內(nèi)注入2%利多卡因10 mL。

圖1 自制穿刺針

圖2 自制細(xì)導(dǎo)管

1.3 療效評價(jià) 完全緩解(CR)為胸腔積液完全吸收，癥狀緩解并至少維持1月以上；部分緩解(PR)為胸腔積液減少50%以上，癥狀改善并至少維持1月以上；無效(NC)為積液減少不足50%或增加但不超過25%；進(jìn)展(PD)為積液顯著增加或患者死亡?？傆行?RR)=CR+ PR。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組48例中CR 15例(占31.3%)，PR 27例(占56.3%)，無效4例(占8.3%)，進(jìn)展2例(占4.2%)，總有效率為87.6%。

2.2 不良反應(yīng) 48例中有1例導(dǎo)管阻塞需重新插管。治療后的不良反應(yīng)為胸痛12例，其中伴發(fā)熱7例，體溫37.5℃～39.2℃，給予解熱鎮(zhèn)痛藥處理后多于12 h內(nèi)改善；所有患者用藥前后血常規(guī)、肝腎功能均無明顯變化。

3 討論

惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見并發(fā)癥，以肺癌最為常見，其治療方法包括胸腔閉式引流、全身化療、生物免疫治療、放射治療、胸腔粘連固定術(shù)、胸腹腔分流術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、熱療等[1]，治療方法的選擇與患者的年齡、一般情況、腫瘤病理類型、胸腔積液的生物學(xué)特征等相關(guān)。由于惡性胸腔積液的全身化療效果不理想，所以局部治療顯得尤為重要。

DDP是一種經(jīng)典的抗腫瘤藥，具有抗癌譜廣、作用強(qiáng)，與多種抗腫瘤藥有協(xié)同作用且價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。DDP除用于腫瘤的全身化療外，一直被作為腫瘤局部治療的重要藥物。有報(bào)道證實(shí)，單用DDP胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液的有效率為50%左右[2-3]。IL-2是活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的活性介質(zhì)，能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)生成淋巴細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞，促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞增殖，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的殺傷活性，促進(jìn)B細(xì)胞的增殖和分化，從而產(chǎn)生抗腫瘤作用[4]。同時(shí)IL-2注入胸膜腔還可以產(chǎn)生非特異性炎癥，使胸膜增厚粘連，減少積液滲出。有報(bào)道證實(shí)，IL-2單獨(dú)應(yīng)用治療惡性胸腔積液CR可達(dá)60%[5]。IL-2聯(lián)合DDP治療惡性胸腔積液，不僅能增強(qiáng)殺傷胸腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞的作用，又能增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用[2]。

目前有應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔內(nèi)置管和閉式引流后給予胸腔內(nèi)注藥的報(bào)道[5-6]，但中心靜脈導(dǎo)管較為昂貴且易阻塞。在本研究中，我們選擇普通一次性靜脈輸液針、管進(jìn)行改良后引流治療惡性胸腔積液，經(jīng)臨床觀察，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)無需多次穿刺，從而減少血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)、繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可避免常規(guī)穿刺液體量減少時(shí)針尖對肺表面的損傷，減輕了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。(2)在積液較多時(shí)穿刺成功率較高而且較安全，避免少量積液時(shí)穿刺的弊端。(3)引流徹底，引流量及速度可控制。(4)引流管細(xì)而柔韌，對組織刺激性小，不會(huì)造成臟器損傷，置管后可自由活動(dòng)，不影響日常生活。(5)方便隨時(shí)留取新鮮標(biāo)本供檢驗(yàn)。(6)所有材料來源容易，費(fèi)用低廉，方法簡單易行，安全可靠。此方法最常見的問題是有時(shí)細(xì)導(dǎo)管不容易置入自制穿刺針中，可適當(dāng)拉長細(xì)導(dǎo)管，使導(dǎo)管管徑變細(xì)即可順利置入自制穿刺針中。

綜上所述，自制改良細(xì)導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合IL-2+DDP治療惡性胸腔積液療效好、毒副反應(yīng)少，且操作簡便、取材方便，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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