惡性骨巨細(xì)胞瘤的診治與隨訪

劉 剛， 蔣電明， 郝 杰， 郭書權(quán)

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone, GCTB)為骨科常見的交界性腫瘤，具有潛在惡性。惡性骨巨細(xì)胞瘤(malignant giant cell tumor of bone, MGCTB)分為原發(fā)和繼發(fā)兩種[1]。原發(fā)惡性臨床少見，多數(shù)為繼發(fā)惡性。目前關(guān)于惡性骨巨細(xì)胞瘤治療的文獻(xiàn)較少，如何最大限度保留肢體功能，提高生存率，同時(shí)降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，是治療惡性骨巨細(xì)胞瘤的關(guān)鍵。本研究通過回顧分析6例惡性骨巨細(xì)胞瘤患者，為今后的研究提供借鑒與依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 2001年1月1日至2012年12月31日我院骨科住院患者中，在臨床、影像學(xué)以及病理三方面均診斷為骨巨細(xì)胞瘤明確的病例共195例，從中選取在病檢結(jié)果上證實(shí)為惡性骨巨細(xì)胞瘤的共9例(占4.6%)，其中3例失訪，成功隨訪6例，以此6例為研究對(duì)象。

1.2 一般資料 6例中男3例，女3例，男女比為1∶1；發(fā)病年齡20～37歲，平均28.8歲。2例既往史無(wú)特殊，為首次發(fā)現(xiàn)惡性骨巨細(xì)胞瘤。4例既往有良性骨巨細(xì)胞瘤史，均接受病灶刮除術(shù)，其中1例術(shù)后接受放療。從首次診斷為良性骨巨細(xì)胞瘤到發(fā)現(xiàn)惡性骨巨細(xì)胞瘤，間隔時(shí)間18～108個(gè)月，平均59.5個(gè)月；期間有2例局部復(fù)發(fā)1次，2例局部復(fù)發(fā)2次。病灶部位：肱骨1例，脛骨(股骨受浸潤(rùn))1例，髖臼1例，腓骨1例，髂骨、骶骨1例，全身多處轉(zhuǎn)移灶1例。臨床表現(xiàn)：6例均表現(xiàn)為疼痛，5例活動(dòng)受限，3例發(fā)現(xiàn)包塊，2例局部腫脹，1例有神經(jīng)壓迫表現(xiàn)。病檢結(jié)果：骨肉瘤樣變2例，骨肉瘤1例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，軟骨肉瘤1例，纖維肉瘤樣變1例。具體資料與病理照片見表1及圖1。

表1 6例惡性骨巨細(xì)胞瘤患者的一般資料

圖1 惡性骨巨細(xì)胞瘤的組織病檢結(jié)果(病例5)

2 治療方法

通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，6例患者均初步診斷為骨巨細(xì)胞瘤。在擬定治療方案前，3例在X線引導(dǎo)下以針刺活檢明確病灶性質(zhì)；3例在術(shù)中行組織冰凍檢查了解病灶性質(zhì)及惡性程度后，再擬定治療方式。3例接受根治性手術(shù)，其中1例用假體重建功能。1例病灶位于髖臼，為保留髖關(guān)節(jié)功能，選擇病灶刮除，并以石炭酸、雙氧水處理瘤壁，滅活殘留腫瘤細(xì)胞，再取自體髂骨植骨。1例原發(fā)灶位于髂骨、骶骨，腫瘤巨大，手術(shù)困難，予以高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)治療3次(圖2)。1例出現(xiàn)包括骨盆、脊柱、縱隔、雙側(cè)股骨、脛骨等全身多處轉(zhuǎn)移，病灶廣泛、手術(shù)難度極大，未實(shí)施手術(shù)，予以化療+對(duì)癥支持治療(化療藥物為阿霉素+順鉑+甲氨蝶呤)。詳見表2。

圖2 HIFU治療前后6個(gè)月，骶骨、髂骨巨大惡性骨巨細(xì)胞瘤的CT平掃對(duì)比

3 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間3～60個(gè)月，平均24.8個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、體征，病灶部位和胸部的X線片或CT掃描。有3例未見異常，3例發(fā)生轉(zhuǎn)移，1例死亡。其中4例癥狀減輕，日?；顒?dòng)不受限。1例術(shù)后5個(gè)月發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，接受肺部病灶切除術(shù)；隨訪18個(gè)月，未見異常。1例術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)雙肺多處轉(zhuǎn)移灶，死于呼吸衰竭。1例接受化療，隨訪期間病灶未見縮小，予以對(duì)癥支持治療后，疼痛等癥狀減輕(見表2)。

表2 6例惡性骨巨細(xì)胞瘤的治療方法及隨訪

4 討論

4.1 惡變?cè)?繼發(fā)惡變的骨巨細(xì)胞瘤占骨巨細(xì)胞瘤總數(shù)的0.5%～5.0%[2-3]。本組繼發(fā)惡變病例為4例，其中有1例有放療史，其余3例均在首次治療后定期隨訪X線片或CT。惡變?cè)蚩赡芘c其過度的放射線暴露有關(guān)[4]。此外，2例有2次復(fù)發(fā)，其中1例病檢結(jié)果提示惡性程度逐漸增加，手術(shù)清除病灶不徹底、反復(fù)刺激也可能是誘導(dǎo)良性骨巨細(xì)胞瘤惡變的原因。

4.2 診斷 本組有3例表現(xiàn)為骨肉瘤，1例為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，1例為軟骨肉瘤，1例為纖維肉瘤樣變。骨巨細(xì)胞瘤惡變?yōu)楣侨饬龅目赡苄运坪醺?。惡性骨巨?xì)胞瘤的診斷主要以病檢為主，免疫組化檢查不是必須的。原發(fā)惡性骨巨細(xì)胞瘤因病灶有良性病變，若取材不合適，則不能正確診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道P53基因的高表達(dá)在惡性骨巨細(xì)胞瘤的診斷中有重要價(jià)值[5]。早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)惡性骨巨細(xì)胞瘤的治療有重要意義。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤良性復(fù)發(fā)常在初次診療后2年內(nèi)，而惡變則常在初次診療后3年以上發(fā)生[2]。本組資料顯示良→惡間隔時(shí)間為18～108個(gè)月，平均59.5個(gè)月。此提示骨巨細(xì)胞瘤在最初診療后3年以上發(fā)生復(fù)發(fā)，要高度懷疑惡變的可能，應(yīng)及時(shí)明確病變性質(zhì)并治療。

4.3 治療 本組接受病灶刮除+腫瘤細(xì)胞滅活+自體植骨1例，隨訪39個(gè)月，患髖功能正常。1例全身多處轉(zhuǎn)移，雖然接受化療，但因隨訪時(shí)間較短(4個(gè)月)，尚不能了解其真實(shí)預(yù)后。有3例接受根治手術(shù)，其中2例分別隨訪18個(gè)月和60個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)異常。1例在首次復(fù)發(fā)后按一般骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療原則，實(shí)施病灶刮除+植骨治療，術(shù)后病檢結(jié)果為非典型惡性纖維組織細(xì)胞瘤；第二次復(fù)發(fā)，病檢結(jié)果為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，盡管接受了截肢術(shù)，仍于術(shù)后3個(gè)月死亡。若在首次復(fù)發(fā)后接受根治術(shù)，其生存時(shí)間可能更長(zhǎng)。惡性骨巨細(xì)胞瘤的治療建議首選根治性手術(shù)，但應(yīng)盡可能保留肢體功能或便于功能重建。若手術(shù)對(duì)功能影響大，病灶刮除+植骨仍可選擇，但因術(shù)后所植骨周圍被死骨和殘留的腫瘤細(xì)胞包繞，所引起的增生、修復(fù)變化可能成為惡性腫瘤的發(fā)源地，建議術(shù)中采用輔助治療滅活殘留腫瘤細(xì)胞，如石炭酸、雙氧水、氯化鋅等。當(dāng)惡性骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)盡可能行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。過量放射線暴露使骨巨細(xì)胞瘤有惡變可能，因此應(yīng)避免使用放療。HIFU是一種無(wú)創(chuàng)治療腫瘤的新技術(shù)，適用于各種實(shí)體腫瘤。Antract等[7]已用HIFU成功治療1例惡性骨巨細(xì)胞瘤。當(dāng)手術(shù)困難時(shí)，可考慮使用HIFU?；煂?duì)惡性骨巨細(xì)胞瘤的療效尚不確切，但有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)聯(lián)合化療比單獨(dú)手術(shù)在1年生存率上有提高，而5年生存率二者并無(wú)差別[8]。此外，有研究表明Denosumab(一種受體活化因子配基的單克隆抗體)有望成為惡性骨巨細(xì)胞瘤的全身治療藥物[9]。

惡性骨巨細(xì)胞瘤不論原發(fā)還是繼發(fā)，預(yù)后均較差。關(guān)于其治療方法和預(yù)后還需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的統(tǒng)計(jì)來(lái)了解。

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