治糖尿病，功夫在“糖外”

治療糖尿病，如果您還把眼光盯在一個“糖”字上，那么已經OUT了！在中華醫(yī)學會糖尿病學分會第十六次全國學術會議上，來自國內的頂尖糖尿病專家和5000余名臨床一線醫(yī)生，把更多目光放在了“糖”以外的地方。

血糖之外，管理血壓和血脂

很多糖尿病患者只盯著自己的血糖，不過幾年之后，卻接連發(fā)生了腦梗、動脈硬化等心腦血管疾病。坐在筆者旁邊聽會的來自成都郊區(qū)的一個年輕醫(yī)生嘀咕，有時看到患者血糖控制不錯，發(fā)生這種情況覺得挺可惜。

“關注血糖的同時，還要關注它的兩個‘同門兄弟’——血壓和血脂，如不加重視，將會大大增加心腦血管疾病的發(fā)生率，”中華醫(yī)學會糖尿病學分會前任主任委員、北京大學人民醫(yī)院內分泌科主任紀立農教授給出了答案。他說，在Ⅱ型糖尿病患者中，單純患糖尿病的患者僅有不到三成，七成以上的糖尿病患者同時存在兩高或三高。

三高疾病都是“數字病”，原因在于血糖、血壓和血脂一開始偏高時，只有在檢查單的數字上看出端倪，并不會像其他疾病那樣，感覺到胸口疼，或感覺到手腳麻木，這也是許多糖尿病患者忽視血壓和血脂的原因。

一項歷時兩年的研究，《中國Ⅱ型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究》（也稱“3B研究”）在該次會議上出爐，數據顯示，糖尿病患者中血壓、血脂和血糖同時達標的患者僅有5.6%。其中僅有42.9%人接受了抗高血壓治療，23.1%的人接受了調脂治療，其他人往往只盯著血糖。

紀立農說，目前糖尿病的治療歸內分泌管，血壓和血脂歸心血管病管，而糖友們自己又把精力放在血糖控制上，卻無暇去兼顧血壓和血脂，如此一來，血糖被血壓和血脂這“兩兄弟”孤立了。紀立農想要告訴糖友，需要盡早認識到控制三高的重要性，糖尿病患者應定時檢測自己的血壓，尤其合并高血壓患者要在血壓控制初期和季節(jié)交替的時候，每日多次檢測。在監(jiān)測期間，只要出現一次不達標的檢測數值，就要立即就醫(yī)。

有些糖友認為，只要把血脂控制在正常范圍就可高枕無憂了，這是不正確的。糖尿病患者的血脂要低于正常值，尤其是總膽固醇和低密度脂蛋白值。

紀立農呼吁，糖尿病標準治療方案亟需從“以血糖為中心”的管理模式轉入“血壓、血脂、血糖”綜合管理模式?！爸挥邪讶叨伎刂坪?，用降糖藥、降壓藥、‘他汀’類藥物管理起來，再服用抗凝藥物如阿司匹林，這才是糖尿病患者最好的結局，”在會議現場，紀立農拜托現場媒體，“一定要告訴公眾?！?/p>

糖病之外，眼睛腎臟易傷

遍及全身的并發(fā)癥是糖尿病最讓人頭疼之處，其危害甚至超過了糖尿病本身。

北京同仁醫(yī)院內分泌科主任楊金奎教授這幾年來一直從事于糖尿病視網膜病變的流行病學調查。這次會議上，他跟同行分享了自己的隨訪數據。在超過2000例糖尿病人的追蹤研究中，他發(fā)現，糖尿病患者發(fā)生視網膜病變的比例高達18.6%，而這一比例在正常人中僅為千分之三。

“病程、高血糖、高血壓是視膜網病變的主要危險因素。在我們隨訪的已經有輕、中度視網膜病變的糖尿病人中，兩年后30%的病變已經發(fā)展到了威脅視力的地步?！睏罱鹂f。

在他看來，眼底篩查是糖尿病患者防治視網膜病變的第一步，而一旦發(fā)現有輕、中度病變后，則必須要進行定期隨訪，且間隔不能長于1年。如果一旦檢出有嚴重病變的傾向，盡快進行激光光凝術治療是最佳的選擇。

浙大醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內分泌代謝科主任李紅則將更多精力放在糖尿病腎病研究上。在她看來糖尿病腎病已經或終將成為終末期腎病的最主要原因。

如何盡可能保護糖尿病患者的腎臟，常規(guī)方法外，李紅介紹了一項國外的研究，在一定范圍內，尿鈉含量與Ⅱ型糖尿病死亡率呈負相關。“臨床上，醫(yī)生一般會讓患者盡量減少鹽分攝入，這對于降低血壓的好處很明確，但對糖尿病人是否有積極意義其實并不明確?！崩罴t說。

藥物之外，運動營養(yǎng)兼顧

多食少動被視為是誘發(fā)Ⅱ型糖尿病的一個重要因素。在該次會議上，中國營養(yǎng)學會副秘書長、北京大學第三醫(yī)院營養(yǎng)生化研究室主任常翠青說，糖尿病患者要控制總熱量攝入，平衡飲食，定時定量定餐，堅持少量多餐原則。

盡量少吃動物油、肥肉和各種糕點，每周吃兩三次深海魚，吃雞鴨肉時記得去皮，雞蛋和豆制品是低脂肪、高蛋白的來源。很多糖尿病患者為控制血糖，不吃或少吃主食，對此常翠青不認可，每天的主食量至少要有3-4兩，注意粗細搭配。

有并發(fā)癥的糖友飲食尤其要注意，如糖尿病腎病患者要嚴格控制鹽的攝入，每天不要超過6克（一啤酒瓶蓋），控制鉀的攝入如花生米、芝麻、木耳、香蕉和動物肝臟等；合并血脂代謝紊亂的病友每日烹調植物油不超過20克。

運動也必不可少。不過糖友需掌握好運動量，通常每周運動3-5天，每天30-60分鐘中等強度的運動。運動前、后要進行5-10分鐘的伸展活動。有個“說話實驗”可幫助判定運動強度：如果運動時不能談話，說明強度有點高了；如果運動時還能唱歌就是強度太低了；如果運動時微出汗，心跳和呼吸有點加快，但呼吸不急促，那么就是適中的，即中等強度。

診室之外，重視自我監(jiān)測

“三分治，七分養(yǎng)，再好的糖尿病專家，再好的降糖藥都不如患者的自我管理，”中華醫(yī)學會糖尿病學分會候任主任委員、上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院院長賈偉平教授說。

自我管理除了飲食、運動、服藥的依從性，還包括很重要的一環(huán)——對血糖的自我監(jiān)測。賈偉平教授建議，當血糖很高時，首先要監(jiān)測空腹血糖，當空腹血糖控制得不錯，但糖化血紅蛋白仍然不達標，那就應關心自己從第一口飯算起的餐后2小時的血糖水平。此外，血糖監(jiān)測還要考慮自己的降糖治療方案。

降糖方案不同，血糖監(jiān)測方案也應有所不同。如口服降糖藥的患者可每周監(jiān)測2-4次的空腹或餐后血糖；注射胰島素的糖友，特別是晚餐前注射胰島素或使用中長效胰島素的病友，應在睡前（晚上10點左右）監(jiān)測血糖。

“對于使用胰島素治療的糖友來說，還要留個心眼，” 賈偉平教授說，那就是血糖監(jiān)測還要根據胰島素類型來選擇。使用基礎胰島素的糖友應監(jiān)測自己的空腹血糖，根據空腹血糖調整睡前胰島素劑量；使用預混胰島素的患者要監(jiān)測空腹和晚餐前的血糖，根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量。使用胰島素強化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開始階段應每天監(jiān)測血糖5-7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。

賈偉平教授說，一般情況下空腹血糖應控制在3.9-7.2mmol/L，餐后血糖應控制在10mmol/L以下，但應高度個體化。

Ⅱ型之外，Ⅰ型患者被忽視

在會議上，來自基層的臨床醫(yī)生利用會議間隙，都逮住專家請教2型糖尿病的治療問題，很少有基層醫(yī)生說起這個群體中的小眾——Ⅰ型糖尿病。

中華醫(yī)學會糖尿病學分會主任委員、中山大學第三醫(yī)院副院長翁建平介紹，不同于Ⅱ型糖尿病患者體內或多或少還能自己產生胰島素，Ⅰ型糖尿病一開始就完全失去了產生胰島素的功能，所以必須從發(fā)病開始就使用胰島素治療，并且終身使用。

紀立農告訴筆者，國外有Ⅰ型糖尿病患者活了超過70年，但在我國，很少患者能存活超過30年。“不是我們的技術不行，是因為我國Ⅰ型糖尿病不像Ⅱ型糖尿病那樣被大眾熟知?！?/p>

實際上，“基礎+餐時”的胰島素治療模式（1針長效胰島素+3針短效胰島素）是最適合Ⅰ型糖尿病的胰島素治療模式，能模擬生理胰島素分泌模式，使患者血糖獲得更好控制，并減少低血糖發(fā)生。但實際操作中，很多醫(yī)生按照治療Ⅱ型糖尿病的經驗而進行治療，影響了治療效果。

“相比于Ⅱ型糖尿病，目前我國Ⅰ型糖尿病患者過得艱難得多?！边@是紀立農反復說的一句話。這種艱難來自于升學、就業(yè)中的歧視，生怕被人知道自己是一個“帶著針頭”Ⅰ型糖尿病患者；來自于患者的家庭負擔，還來自于國家醫(yī)保政策。Ⅰ型糖尿病的每天需要監(jiān)測3次，血糖監(jiān)測試紙在醫(yī)院用可以報銷，但患者回家用就不能報銷。