頭面部增生型微靜脈畸形的治療體會

[摘要]目的：總結(jié)增生型微靜脈畸形的治療經(jīng)驗(yàn)和體會。方法：回顧性分析近2年來收集的12例增生型微靜脈畸形患者病例資料，年齡42～73歲，平均為56歲，病變均位于頭面部，采用病變組織切除植皮和（或）局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法，其中8例為選擇性部分切除，4例為完全切除。結(jié)果：12例全部成功，2例植皮術(shù)后部分壞死，經(jīng)定期換藥處理后二期植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪6～12個月，患者對外形及功能改善基本滿意。結(jié)論：增生型微靜脈畸形侵及層次較淺，術(shù)中出血易于控制，手術(shù)風(fēng)險相對較低，外科治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞]微靜脈畸形（葡萄酒色斑）；手術(shù)治療

[中圖分類號]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0080-02

Surgical treatment of thicken port wine stains

DING Jian，ZHOU Chuan-de，CAO Yv-jiao，LI Qiang，LI Sen-kai，LI Feng-yong，XIE Lin-hai，ZHANG Si-ya，

WEI Shu-yi

（The Tenth Departmen of Plastic Surgery Hospital PUMCCAMS Beijing 100144，China）

Abstract：Objective To summarize the experience of surgical treatment of thicken port wine stains. Methods In 2 years，12 cases of thicken port wine stains were treated by surgical method，partially or totally resect the mass and cover the wound by local flap or free skin grafting.The patients aged from 42～73 years old with a median 56 years. Results All 12 operations were successful，10 cases were healed by the first intention. 2 cases partially necrosis， then healed by regular dressing change and second free skin grafting.They were followed up for 6～12 months. All patients obtained satisfactory or improved results. Conclusions PWS lesions are always in superficial dermis， blood loss is easy to control during operation， and surgical treatment is a good choice in the treatment of facial thicken port wine stains with satisfactory results.

Key words：port-wine stains； surgical treatment

微靜脈畸形（舊稱葡萄酒色斑port-wine stains，PWS），是一種常見的先天性血管畸形，由無數(shù)擴(kuò)張的毛細(xì)血管組成，發(fā)病率約為0.3%。往往出生時即表現(xiàn)為明顯的粉紅色、平坦的、界限清楚的斑塊，壓之能退色；隨年齡增長顏色逐漸加深，變紅、變紫，65%的患者在40歲前可增厚并出現(xiàn)結(jié)節(jié)。病灶面積隨身體生長而相應(yīng)增大，終身不消退。微靜脈畸形可發(fā)生于任何部位，但以面頸部多見，占75%～80%。發(fā)生于頭面部的增生型PWS明顯影響患者的外觀，給患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)[1]，另外，發(fā)生在口周、眶周的增生性病變同時會影響正常功能[2]。

1983年，Anderson和Parish提出了選擇性光熱作用理論，脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）隨之應(yīng)運(yùn)而生。目前，激光及光動力治療等仍然是PWS的一線治療方法，但對于增生型PWS的治療效果不佳，甚至可能造成治療后瘢痕[3]。手術(shù)則是治療增生型PWS效果可靠的方法。2010年6月～2012年8月，筆者科室共收治了12例頭面部增生型PWS患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：共12例頭面部增生型PWS患者，年齡42～73歲，平均為56歲。其中1例曾接受過激光治療，遺留瘢痕。治療上采用病變組織切除植皮和（或）局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法，其中8例為選擇性部分切除，4例為完全切除。

1.2典型病例

1.2.1患者1：女，66歲，左側(cè)面部最初僅有一處直徑5cm大小圓形紅色平坦斑塊，后隨年齡增長逐漸增大并突出皮膚，累及左側(cè)大面積皮膚，時有破潰，一直未治療，10年前開始反復(fù)使用棉繩結(jié)扎部分瘤體，后自行脫落，末次使用同樣的方法結(jié)扎一處瘤體，未脫落，瘤體發(fā)黑，分泌物較多，并伴有惡臭，來我院就診。查體見左側(cè)面部巨大暗紅色腫物，累及范圍上至鼻根左側(cè)，下至上唇，左至顴弓，右至左側(cè)鼻孔，左眼瞼皮膚未累及，左眼因腫物下墜眼瞼閉合不全，左眼球結(jié)膜充血，視力可，但較右眼差，瘤體突出皮面呈疣狀突起并下沉，有一處瘤體已發(fā)黑，伴有膿性分泌物，有惡臭。治療方法：術(shù)中選擇性地將破潰感染的病灶全部切除，出血不多，易于止血，創(chuàng)面以左頸部局部皮瓣轉(zhuǎn)移+植皮修復(fù)，效果基本滿意（見圖1～2）。

1.2.2患者2：男，73歲，出生時即發(fā)現(xiàn)右顳部發(fā)際線內(nèi)鮮紅色腫物，具體大小不詳，不高出皮面，后隨生長發(fā)育生長變大并突出皮膚表面，逐漸累及枕部、耳后及項(xiàng)背部，6年前枕部約3cm×3cm大小腫物出現(xiàn)破潰流膿，就診于外院行“血管瘤部分切除植皮術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。6年來腫物輕度增生，20天前發(fā)現(xiàn)植皮區(qū)附近組織出現(xiàn)破潰流膿，無疼痛、瘙癢等異常感覺，就診于我院要求手術(shù)治療破潰部位。查體可見頭皮巨大暗紅色腫物，累及范圍上至頂部，下至右后頸部，右至耳上、發(fā)際線后，左側(cè)僅累及枕部，枕部一直徑約8cm圓形區(qū)域呈植皮術(shù)后改變，表面無破潰，頸前部可見數(shù)塊相同性質(zhì)斑塊，瘤體稍突出皮面，近植皮區(qū)可見膿性分泌物，無明顯異味，皮溫?zé)o明顯增高，輕壓瘤體無明顯縮小。治療方法：考慮患者年齡較大，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)中選擇性地將破潰感染的病灶全部切除，創(chuàng)面以植皮修復(fù)，術(shù)后12天見植皮部分成活，皮下可見瘀血，界限不清，給予定期換藥，清創(chuàng)后二期植皮痊愈出院，效果基本滿意（見圖3～4）。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)均取得成功，2例植皮術(shù)后部分壞死，經(jīng)定期換藥處理后二期植皮修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后電話或來院復(fù)診隨訪6～12個月，患者對外形及功能改善基本滿意。

3 討論

PDL很難將PWS病灶完全清除，且復(fù)發(fā)率較高。林曉曦[4]關(guān)于PDL治療后復(fù)發(fā)的觀察中提到585nmPDL 10年隨訪復(fù)發(fā)率可達(dá)到20%以上，且復(fù)發(fā)后病灶顏色可能較治療前更深。另外，不同病變部位對PDL的治療效應(yīng)也不盡相同。黃綠萍等[5]總結(jié)了PDL治療的252例中國人PWS患者， 位于三叉神經(jīng)頸支分區(qū)的效果最好，位于第二支分區(qū)效果最差；在不同的面部亞單位分區(qū)中，額部效果最好，顴頰區(qū)效果最差；位于四肢部位的病變激光治療效果一般。隨著病變面積的增大，激光治療效果降低。位于眶部、額顳部、頦部及頜頸區(qū)的患者，激光治療效果通常較好，甚至能幾乎完全去除，基本不考慮手術(shù)治療。但考慮到顴頰區(qū)病變的治療效果較差，同時，65%的患者在40歲前可增厚并出現(xiàn)結(jié)節(jié)，PDL的治療效果將進(jìn)一步減低，此時應(yīng)以手術(shù)治療為主。我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病變侵及層次一般較淺，多數(shù)僅位于真皮層，皮下組織正常，因此術(shù)中出血易于控制，手術(shù)風(fēng)險相對較低。王維等[6]對葡萄酒色斑增厚和結(jié)節(jié)病灶的組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

手術(shù)治療的適應(yīng)證一般包括非手術(shù)治療無效或治療后遺留瘢痕；嚴(yán)重增生或形成結(jié)節(jié)，影響外觀尤其影響功能者。治療應(yīng)根據(jù)個體差異、病變部位不同，選擇合理的手術(shù)方案。術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)，根據(jù)條件不同選擇局部皮瓣法、擴(kuò)張皮瓣法或植皮法，對于組織缺損嚴(yán)重，皮瓣無法達(dá)到修復(fù)目的時植皮術(shù)應(yīng)為首選。但是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，增生型微靜脈畸形切除后的創(chuàng)面植皮成活較一般新鮮創(chuàng)面差，糾其原因考慮有兩點(diǎn)：①對創(chuàng)面過分止血，導(dǎo)致游離組織短期內(nèi)無法獲得足夠的營養(yǎng)支持；②止血不徹底，術(shù)后容易皮下積血、積液。結(jié)論是否成立還需更多的病例積累和觀察。

總之，對于早期表淺的、特殊部位的PWS應(yīng)積極采用PDL治療，如效果不佳、遺留瘢痕或持續(xù)進(jìn)展，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以達(dá)到良好的功能和外觀的修復(fù)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Maria RC.An update on laser in children[J].Current Opinion Pediatrics，2009，21（4）：499-504.

[2]王維，林曉曦，馬剛，等.葡萄酒色斑增厚及結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)和臨床意義[J].中華整形外科雜志，2010，26（2）：103-106.

[3]Margulis A，Agam K，Icekson M，et al.The expanded supraclavicular flap，prefabricated with thoracoacromial vessels，for reconstruction of postburn anterior cervical contractures[J].Plast Reconstr Surg，2007，119（7）：2072-2077.

[4]林曉曦.血管瘤和血管畸形的研究進(jìn)展、經(jīng)驗(yàn)和展望[J].中華整形外科雜志，2011，27（3）：161-165.

[5]黃綠萍，羅家麟，陳建，等.鮮紅斑痣的激光治療[J].中華整形外科雜志，2011，27（5）：348-351.

[6]王維，林曉曦，馬剛，等.葡萄酒色斑增厚及結(jié)節(jié)形成的病理基礎(chǔ)和臨床意義[J].中華整形外科雜志，2010，26（2）：103-107.