改良小切口口內(nèi)入路硅膠假體置入隆頦術(shù)臨床體會

頦部畸形是臨床上常見的先天性疾病，主要包括頦后縮及小頦畸形。俗話說\"眼美在于神，鼻美在于挺，頦美在于翹。\"頦整形已成為整形美容常見手術(shù)之一。對合關(guān)系正?；蜉p度錯位而主要畸形為頦后縮、小頦者，可通過頦部截骨前移或硅膠假體置入隆頦術(shù)矯正，后者因方法簡單、美容效果明顯，臨床比較常用。隆頦術(shù)的方法貌似簡單，要取得滿意的效果卻并非易事，傳統(tǒng)的假體置入有口內(nèi)入路及口外入路?？趦?nèi)切口優(yōu)點為切口瘢痕隱蔽，但因感染后切口不愈、假體外露、下頦麻木等使臨床應(yīng)用受局限?？谕馇锌隈：垭y免外露。我們自2010年至今對41例隆頦術(shù)適應(yīng)癥受術(shù)者在原有基礎(chǔ)上改進(jìn)術(shù)式，采用改良小切口口內(nèi)入路假體置入隆頦術(shù)，最大程度避免了各類并發(fā)癥，取得滿意效果。

1 臨床資料

本組共41例，女性40人，男性1人，年齡19～37歲。均為先天性，無頦部手術(shù)史、腫瘤病史及外傷史，無齒槽畸形及咬合關(guān)系紊亂。8人單純頦后縮，輕重不同。19人為小頦畸形，分輕、中、重三型，14人兩種畸形同時存在。置入體為“韓氏生科”硅膠假體。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備及設(shè)計：確定無口腔炎癥后，口腔含漱液漱口，連續(xù)三次。根據(jù)頦部畸形性質(zhì)及程度選擇假體型號，龍膽紫標(biāo)記假體置入位置，標(biāo)記頦孔準(zhǔn)確位置。面部常規(guī)碘酒消毒、酒精脫碘，0.3%碘伏口腔內(nèi)消毒。鋪無菌手術(shù)巾單。

2.2麻醉：手術(shù)采用腫脹麻醉技術(shù)，以0.9%生理鹽水+2%利多卡因+1∶20萬腎上腺素配制腫脹麻醉液，術(shù)區(qū)均勻浸潤注射至局部腫脹發(fā)白，以便于剝離和止血。

2.3操作要點：麻醉生效后，口腔前庭兩個橫行1cm切口，位于下唇唇系帶旁齒齦溝唇側(cè)上0.5cm處，內(nèi)不超過唇系帶，外不超過同側(cè)頦孔垂直線，以便保留更多的頦肌附著于骨面。沿切口鈍性分離并顯露其下之骨膜，兩小切口在唇黏膜下想通，貼骨膜繼續(xù)向下鈍性分離至頦下緣后越過頦聯(lián)合中點向?qū)?cè)分離，分離出假體置入腔隙，以術(shù)前標(biāo)記為準(zhǔn)，兩側(cè)均不超過頦孔，因有頦神經(jīng)穿過[1]。徹底止血后置入假體，假體的大小、置入的位置均需因人而異，確切按照術(shù)前設(shè)計進(jìn)行，如僅為頦后縮，假體適置于于頦前，如小頦，假體適于頦緣前下方。確定位置合適后，“0”號絲線將假體上緣之中點與其下方骨膜縫合固定，假體前方頦肌與局部骨膜縫合固定，形成牢固的腔隙固定假體，無創(chuàng)傷縫合線逐層縫合肌層、黏膜。

2.4術(shù)后：術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎固定1周。48h內(nèi)半流食。餐后溫水漱口咽下，口腔含漱液漱口，術(shù)后7天拆線。

3 結(jié)果

口內(nèi)小切口硅膠假體置入隆頦術(shù)41例，均Ⅰ期愈合。無感染、血腫、假體外露、假體移位、局部麻木、口角歪斜等并發(fā)癥和后遺癥，術(shù)后頦外觀形態(tài)自然美觀，符合頦的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（典型病例見圖1～4）。

4 討論

4.1頦部與面部其他部位的協(xié)調(diào)與否直接影響面部整體外觀，根據(jù)Ricketts設(shè)計的連接鼻尖和頦前點形成審美平面而評價鼻、唇、頦的美學(xué)關(guān)系，中國人標(biāo)準(zhǔn)容貌應(yīng)為上下唇均位于審美平面后方1～2mm[2]。1965年，Woolnoth將面型分為三類，即直面型、凹面型、凸面型，而頦部代表面下1/3的形態(tài)，直接決定了顏面的類型。Bahman Guyuron將頦部畸形分為7類，小頦畸形及頦后縮所占比例最大。頦的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①頦適度的前翹；②下唇與頦之間有明顯的生理性美學(xué)凹陷；③頦頸角明顯；④閉嘴、平靜狀態(tài)下，唇前緣位于鼻尖與頦前緣連線以內(nèi)[3]。

4.2目前治療方法很多，主要有頦部截骨前移和頦部充填，后者又包括自體骨充填及生物材料充填。 臨床效果均令人滿意，但因并發(fā)癥的不同，也帶來了各種弊端。截骨手術(shù)和自體骨填充無須外部材料，無排異感染率低，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大、出血多、下唇麻木，術(shù)后不適比例高，手術(shù)方法更適用于病例較少的重度小頦畸形。生物材料如固體硅膠組織相容性好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)式簡單，局麻下即可完成已為廣大醫(yī)生和患者接受。

4.3口外切口損傷小、恢復(fù)快、假體不會上移、感染幾率低，但會遺留切口瘢痕?？趦?nèi)切口雖瘢痕隱蔽，但感染、假體上移、外露、下頦麻木等使臨床應(yīng)用受局限。

4.4根據(jù)專家學(xué)者的豐富的臨床經(jīng)驗總結(jié)，固體硅膠等假體置入頦部，置入腔隙多為骨膜下，以增加假體的牢固性，但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)骨膜下腔隙在制作過程中存在如下問題，首先因骨膜彈性問題腔隙大小受局限，術(shù)畢骨膜多無法縫合，尤其黏膜小切口手術(shù)時，術(shù)野不清晰，骨膜腔隙制作及假體置入困難，延長了手術(shù)時間；其次骨膜下分離局部血管損傷大于骨膜上分離，術(shù)后局部腫脹淤血較重，恢復(fù)時間長。筆者術(shù)中采取骨膜上分離，縫合局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，假體固定效果滿意。

4.5在臨床實踐中，頦后縮及輕度小頦畸形利用假體假體置入的頦整形術(shù)因損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后外觀滿意在臨床上多被采用。對于重度小頦畸形水平截骨移位術(shù)或水平截骨聯(lián)合置入假體為主要治療方法，由于頦前移后，局部肌肉張力增加會限制頦前移的程度，造成術(shù)后嚴(yán)重小頦畸形不同程度復(fù)位，有專家認(rèn)為頦水平截骨聯(lián)合置入假體療效更為確切[4]。

4.6成功要點：①本術(shù)式在原有口內(nèi)入路基礎(chǔ)上采用唇系帶旁左右兩個小切口，切口在唇粘膜上，使切口對位良好；②更多保留了 頦肌，假體置入后，局部頦肌與局部骨膜制成腔袋固定假體，腔袋要求左右對稱，大小適中，防止假體不正及移位。配合術(shù)后局部加壓包扎使假體更易于固定，防止上移及外露；③術(shù)前美藍(lán)標(biāo)記頦孔位置，確保頦神經(jīng)不受損傷減少術(shù)區(qū)麻木不適感；④硅膠假體型號多、選擇余地大，加工塑形后應(yīng)適合臉型、下頜及頦部。⑤假體置入位置：應(yīng)根據(jù)局部情況確定置入位置，小頦畸形應(yīng)置于頦骨下緣前方，頦后縮應(yīng)置于頦前方；應(yīng)以鼻頦連線為標(biāo)準(zhǔn)，原則上假體置入后，唇前緣位于此連線以內(nèi)；⑥徹底止血，防止術(shù)后血腫，術(shù)畢擠壓頦部，排出積液，加壓包扎，不留死腔。改良小切口口內(nèi)入路硅膠假體置入隆頦術(shù)恢復(fù)時間短，無瘢痕，是一種較好的手術(shù)方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：790-792.

[2]戚可名.女性整形美容外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001. 512-515.

[3]周孝麟.隆頦術(shù)的體會[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，110-111.

[4]蔣友寧.頦水平截骨聯(lián)合置入假體治療嚴(yán)重小頦畸形[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2006，12（2）：89.