皮膚光老化的光—電療法

1983年，Anderson 和Parrish [1]提出了選擇性光熱作用理論對皮膚激光外科和光老化的治療有很大的積極影響。基于皮膚光老化在生物學(xué)、組織學(xué)及臨床表現(xiàn)上的改變，選擇性光熱解效應(yīng)能對抗多種皮膚老化的癥狀的效果已被證實，這一概念對選擇一個合理的光老化治療手段是非常重要的。激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、發(fā)光二極管（LED）等對于特定的皮膚靶向治療都是基于選擇性光熱解這一作用機(jī)制。起初，剝脫性的CO2激光和鉺釔鋁石榴石激光（Er：YAG）作為侵入式方法用于光老化的治療，強(qiáng)脈沖光作為非侵入式治療對于內(nèi)在或外在因素引起的皮膚老化也被證明有效。自2000年以來，非剝脫性激光（NARF）被證實是通過局部刺激使膠原三維立體收縮來達(dá)到抗皮膚松弛的效果[2]。為克服傳統(tǒng)剝脫性和非剝脫性激光治療的不足，2003年，Huzaira等[3]首次提出局灶性光熱作用（fractional photothermolysis，F(xiàn)P）理論，據(jù)此設(shè)計的點陣激光隨之應(yīng)運(yùn)而生。隨著治療設(shè)備的增多，人們越來越明確認(rèn)識到對于不同的光老化臨床癥狀應(yīng)選用合適的激光或強(qiáng)脈沖光來獲得更好的效果。本綜述依據(jù)光老化的程度，從中找尋最適合的治療方法，比較相同時期不同方法單獨使用及聯(lián)合使用的效果。

1 選擇患者和治療方法

據(jù)最近的問卷調(diào)查顯示，大多數(shù)患者偏愛非侵入式的治療方法，因此，利用選擇性光熱作用原理的微剝脫性及非剝脫性激光興起。除了考慮患者自身的要求，操作者根據(jù)光老化明確的臨床適應(yīng)證來選擇合適的治療方法也是非常重要的。根據(jù)2004年校正的Glogau皮膚光老化分型，建議根據(jù)不同的年齡水平及皮膚光老化程度選擇不同的治療方法。選擇何種方法來治療光老化取決于以下幾個因素：①皮膚損傷的癥狀及患者的年齡；②患者需知道什么是侵入式方法，并了解其優(yōu)缺點；③術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度；④選擇方法的聯(lián)合應(yīng)用來達(dá)到最佳治療效果，建立光老化治療方案。

2 光老化Ⅰ型皮膚治療

輕度光老化，患者年齡20～30歲，皮膚特點為：輕微色素沉著，沒有角化，少有皺紋，無/較少需化妝。色素沉著為這一階段的特點，良性的皮膚色素占位，如：日曬斑，雀斑，則可選用以黑素為吸收基團(tuán)的特定波長的激光或IPL治療。黑素主要集中在皮膚表皮基底層，吸收光譜的范圍很廣，在某一時刻，其吸收范圍還與血紅蛋白的吸收光譜重疊。利用波長為350～1064nm的激光能選擇性破壞存在于黑素小體復(fù)合體及黑素細(xì)胞內(nèi)的黑素，激光設(shè)備或IPL的選擇應(yīng)根據(jù)皮損的部位及深度而定。因黑素的吸收系數(shù)隨波長的增加而降低（351nm波長的能量密度為0.12J/cm2，694nm波長的能量密度為0.3J/cm2），故短波長激光需要低能量而長波長激光需要高能量來破壞色素細(xì)胞。短波長激光穿透皮膚的能力較差，一般用于治療較淺表的病變，但利用532nm、600nm、1064nm波長易被血紅蛋白吸收的原理來治療色素占位，有可能會誘發(fā)皮膚紫癜和淺層毛細(xì)血管的破壞。

最常用來治療色素占位的激光有：Q開關(guān)模式激光（694nm紅寶石激光，755nm翠綠寶石激光，1064nmNd：YAG激光），長脈沖激光（532nm磷酸鈦氧鉀激光，570～640nm強(qiáng)脈沖光）。Q開關(guān)模式激光因能持續(xù)發(fā)出納秒級的脈沖寬度，被認(rèn)為是治療皮膚淺表色素沉著的最佳治療手段，Q開關(guān)翠綠寶石激光因其脈沖寬度為50～100ns，和血紅蛋白的吸收峰值有最小重疊而用于治療淺表性色素沉著[4-5]。Yamashita[6]也證實Q開關(guān)紅寶石激光對治療日曬斑有效，鉀鈦磷酸晶體（potassium-titanylphos-phate，KTP）激光是一種釹：釔鋁石榴石（Nd：YAG）晶體發(fā)射1064 nm的連續(xù)波長的激光經(jīng)鉀鈦磷酸晶體（KTP）倍頻后獲得，它發(fā)出532nm的綠光。532nm激光選擇性地以表皮色素和氧合血紅蛋白為靶基，并刺激真皮乳頭層膠原合成，從而治療皮膚光老化[7]。

微小毛細(xì)血管病變含發(fā)色基團(tuán)為氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白，為波長488～1064nm激光能量的靶目標(biāo)，依據(jù)選擇性光熱作用原理，增加的熱能破壞血管內(nèi)的血紅蛋白使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷從而使毛細(xì)血管封閉。越淺表的毛細(xì)血管擴(kuò)張需要越短的波長激光治療，如515nm、532nm、550nm、595nm激光，其脈沖持續(xù)時間與血紅蛋白的吸收時間一致，直徑約為0.5nm的血管熱弛豫時間為40～50ms，血管直徑越大，熱弛豫時間越長，其導(dǎo)致血管內(nèi)血紅蛋白凝結(jié)，使血管閉塞。血管的破裂導(dǎo)致紫癜形成，微出血及熱損傷誘導(dǎo)的血管炎。因血管病變在血管直徑上變化極大，理想的血管病變激光治療需要在微秒到秒的范圍內(nèi)調(diào)整其波長及脈沖模式（脈沖的持續(xù)時間和間歇時間）。

強(qiáng)脈沖光通過過濾器的選擇改變其脈沖持續(xù)時間及間隔時間來達(dá)到治療不同直徑和深度的血管病變的目的。這就是為什么近期IPL被稱為最有效最易操作的治療方法的原因，甚至是當(dāng)其與單色波長激光作比較，另一重要的考慮是單獨應(yīng)用IPL不僅能治療血管病變還可治療色素病變。設(shè)定一個標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)用于治療面部血管病變是不可能的。波長較長的光波因分散程度較小，能穿透至皮膚真皮層，因此可用于治療大血管的病變，中等大小的毛細(xì)血管擴(kuò)張應(yīng)選擇最佳波長為595nm、810nm和1064nm激光。大量研究表明IPL裝置通過非剝脫形式換膚能有效減少表層皮膚皺紋，并顯著減少淺表色素占位[8]。非剝脫性激光嫩膚作用的基本原理是產(chǎn)生的熱量被皮膚發(fā)色團(tuán)吸收，使膠原變性及內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)組織修復(fù)及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成。光子嫩膚術(shù)根據(jù)設(shè)備類型對全面部治療3～5次，一般不需要恢復(fù)期，有報道極少數(shù)患者因術(shù)后出現(xiàn)輕微紅斑和水腫，僅需休息1～3天。如選擇治療的設(shè)備恰當(dāng)，將不會出現(xiàn)持久性或嚴(yán)重的副反應(yīng)。

應(yīng)用低能量點陣鉺激光對淺表皮膚掃描一次能改善色素異常，輕微提高皮膚緊致度[9]。這一微剝脫性技術(shù)一般不需要麻醉，恢復(fù)期非常短且臨床效果等同于中度磨削。Pozner和Goldberg[10]利用鉺激光對250名患者行淺層換膚術(shù)，激光能量密度5～17.5J/cm2，結(jié)果顯示不僅對薄皮膚效果好，對厚皮膚效果也好。治療后或發(fā)射能量脈沖時對表皮的冷卻是所有基于選擇性光熱作用原理設(shè)備基本的也是必須的要求，只有對表皮適當(dāng)?shù)乩鋮s，才能保證術(shù)后皮膚變色及瘢痕等副反應(yīng)的減少。Berlin和Alexander[11]的研究表明鉺激光淺層磨削并聯(lián)用IPL顯著提高了光老化治療效果。

總之，針對光老化Ⅰ型皮膚，選擇激光或以光為基礎(chǔ)的治療方法有：①強(qiáng)脈沖光；②單獨或聯(lián)合應(yīng)用不同波長激光來治療血管病變及色素病史；③基于點陣式光熱作用原理的Er：YAG激光或CO2激光的淺層磨削。

3 光老化Ⅱ型皮膚治療

中度光老化，患者年齡30～40歲，皮膚特點為：早期到中期光老化，運(yùn)動時有皺紋，角化可觸及但是不可見，可有早期老年性雀斑樣痣，開始出現(xiàn)平行的笑紋，經(jīng)常需要一些底妝。在這一階段臉上可能會出現(xiàn)大的血管病變，酒糟鼻或皮膚異色病，暴露于陽光的皮膚出現(xiàn)交織的血管網(wǎng)和色素病損。許多研究表明對這一階段的治療，IPL為理想的治療手段，利用過濾器使波長為515nm，脈沖寬度2～4ms、10ms的單或雙脈沖延遲，這一吸收系數(shù)的峰值同時針對黑素及血紅蛋白。色素成分比例越大，利用長波長（550～590nm）越有效。治療這一階段的光老化，首先因選用以黑素為吸收基團(tuán)波長的激光，后選用以血紅蛋白為吸收基團(tuán)波長的激光，以避免熱損傷造成血管破裂并隨之出現(xiàn)紫癜、結(jié)痂和水腫等副反應(yīng)。

皮膚光老化不僅有礙容貌，還可進(jìn)展為日光性角化病，甚至非黑素瘤性皮膚癌。日光性角化癥，脂溢性角化病或皮膚的光化學(xué)損傷在這一階段的光老化中的出現(xiàn)可能肉眼分辨不出，但是觸診或其他非侵入性診斷技術(shù)，如：應(yīng)用反射共聚焦顯微鏡能對這些病變做早期診斷?，F(xiàn)越來越多關(guān)于光動力療法的報道，應(yīng)用IPL聯(lián)合光敏劑，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）治療皮膚癌前病變被證實是有效的[12]。1990年，Kennedy首先報道ALA-PDT以來，該療法主要用于治療表淺的皮膚癌和癌前期病變。1999年，美國食品藥品管理局正式批準(zhǔn)ALA-PDT用于治療頭面部日光性角化病。2002年，Ruiz-Rodriguez 等[13]提出光動力的光嫩膚效應(yīng)概念。目前，國內(nèi)外學(xué)者將PDT應(yīng)用于皮膚光老化的治療，開展相關(guān)臨床研究，希望以較少的治療次數(shù)達(dá)到傳統(tǒng)嫩膚的效果，同時預(yù)防和降低光損傷皮膚引起的癌前期病變與皮膚癌。5-ALA是一種前體光敏物，能選擇性地聚集在毛囊皮脂腺單位和高度增生的角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)，代謝轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ（PpⅨ），后者被光激活，產(chǎn)生具有細(xì)胞毒作用的單線態(tài)氧和自由基[14]。大量研究表明，光動力療法以波長350～410nm的藍(lán)光為激活器的光動力效應(yīng)優(yōu)于其他光源[15]。其他波長的光波也能激活A(yù)LA，如：515nm及595nm的IPL分別治療淺表病損及深層病損在臨床上都取得了很好療效[16]，甚至利用IPL作為光源的光動力療法能治療癌前病變[17-18]?；邳c陣形式的選擇性光熱作用原理的剝脫性鉺激光及CO2激光用于治療光老化Ⅱ型是恰當(dāng)?shù)腫19]。MWLee[20]報道分別應(yīng)用長脈沖532nm激光、長脈沖1064nm激光以及聯(lián)合應(yīng)用兩種激光均可以非剝脫性治療皮膚光老化和改善皮膚質(zhì)地，所有患者皺紋有輕度到中度的改善，皮膚質(zhì)地得到了中度改善，毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉有顯著改善；單獨應(yīng)用長脈沖532am激光比單獨應(yīng)用長脈沖1064nm激光的效果好，而兩者的聯(lián)合應(yīng)用效果顯著。Demetriou[21]認(rèn)為長脈沖532 nm激光及長脈沖1064nm激光的聯(lián)合應(yīng)用為理想的治療皮膚癌前病變的方法。

射頻起初用于面部皮膚松弛的治療，后延伸至頸部、手臂、腹部及大腿內(nèi)部皮膚松弛的治療，單極模式射頻一般需表面麻醉，治療次數(shù)為1～2次，雙極模式則在兩電極之間發(fā)射電磁波，治療無需麻醉，但治療次數(shù)需增加至6～8次，應(yīng)用低能量射頻治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)風(fēng)險最小，相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示也存有爭議，但許多學(xué)者認(rèn)為80%的患者在接受皮膚松弛治療后至少3個月的效果是顯著的[22-23]，射頻因不受皮膚光學(xué)特性的影響，而與皮膚的電學(xué)特性相關(guān)，其主要作用是緊膚，同樣具有不產(chǎn)生創(chuàng)面，不需休假的優(yōu)點，僅少于5%的患者出現(xiàn)幾個小時的輕微紅斑期，特別是在雙極模式的射頻中。治療在1年中的任何時期都可進(jìn)行，射頻被證實治療深部及表淺面部皺紋是有效的[24]。

總之，Ⅱ型光老化皮膚的治療方法為：①IPL用于治療色素沉著、血管病變、酒糟鼻、皮膚異色病，也可光動力療法（PDT）；②基于點陣形式光熱作用原理的鉺激光或CO2激光的淺層治療；③KTP、1064nm Nd：YAG單獨治療或聯(lián)合治療；④射頻治療；⑤射頻+IPL。

4 光老化Ⅲ型皮膚治療

重度光老化，患者年齡≥50歲，皮膚特點為：晚期光老化，明顯的色素異常及毛細(xì)血管擴(kuò)張，角化明顯，可見靜態(tài)皺紋，通常需濃妝。

在光老化的這一階段通常需對色素異常及毛細(xì)血管擴(kuò)張進(jìn)行治療，年齡越大，毛細(xì)血管直徑也較大，其在表層呈網(wǎng)狀分布，應(yīng)根據(jù)癥狀選擇特定的波長及脈沖寬度，甚至需要治療3～4次。角化嚴(yán)重的皮膚需剝脫性CO2激光或鉺激光治療[25]，利用激光及IPL行非剝脫性換膚術(shù)僅能輕微改善皮膚質(zhì)地，適量地減少表淺皺紋，許多學(xué)者認(rèn)為非剝脫性治療手段不適合用于此階段皮膚光老化的治療，除非患者要求采用非侵入式方法治療，且應(yīng)向患者說明該治療方法的局限性。根據(jù)最近的研究顯示[26]，光動力療法可能會獲得更好的臨床效果。射頻因其對皮膚松弛的療效在這一階段占優(yōu)勢，特別是針對眶周、口周及頸部的治療，改善皮膚松弛度可使皮膚皺紋減少，在某一特定情況下還對眉毛及鼻唇溝的提升有效[27]。

20世紀(jì)90年代中期，超脈沖掃描CO2激光被引進(jìn)用于輕度到中度皮膚光老化的換膚治療。許多試驗利用該剝脫性激光治療淺層或深層皺紋及色素沉著，其效果是顯著的[28]。最早文獻(xiàn)是先使用超脈沖CO2激光治療，后是鉺激光治療，最后采用CO2激光與鉺激光的聯(lián)合治療，剝脫性激光嫩膚僅僅用于臉部治療，因其需要表面麻醉或眶下，眶下及頦下的神經(jīng)阻滯，有時需靜脈鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重的光老化Ⅱ型皮膚需激光深層磨削，Ⅲ型皮膚甚至需要氣管插管全身麻醉，停工期依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度為2～4周至4～5個月。最常見的并發(fā)癥為色素減少、色素沉著過多、感染、瘢痕，甚至在少數(shù)情況下出現(xiàn)緩慢愈合和不愈合，使得此技術(shù)一度被放棄。值得高興的是，根據(jù)最近許多研究表明，一種新的激光裝置系統(tǒng)-點陣模式，用于剝脫性嫩膚，對光老化的治療效果顯著并大大減少了傳統(tǒng)模式下的副反應(yīng)及患者的停工期，臨床試驗結(jié)果顯示大部分患者都非常滿意[29]。點陣激光的典型特征是通過產(chǎn)生微小光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū)，命名為微治療區(qū)（microscopictreatment zones，MTZ），MTZ實際上是一個三維立體的柱狀微小熱損傷結(jié)構(gòu)，直徑為50～150μm，可深達(dá)550～1000μm，每一MTZ周圍都?xì)埩粽＝M織，并隨微陣列的密度而變化，正常組織的角質(zhì)細(xì)胞爬行至MTZ的距離縮短，使得微小創(chuàng)面愈合更快[3]。從某種意義上來說，這一手段在治療這一階段的光老化癥狀是最適合的，但最重要的還是取決于術(shù)者的手動操作能力及熟練程度。也可采用剝脫性激光及非剝脫性激光的聯(lián)合治療。

總之，對于Ⅲ型皮膚光老化選擇的激光和基于光子的設(shè)備有：①剝脫性激光，如：基于點陣式選擇性光熱系統(tǒng)的超脈沖CO2激光、鉺激光，或兩者聯(lián)合治療；②射頻；③射頻+PDT+IPL。

5 光老化Ⅳ型皮膚治療

嚴(yán)重光老化，患者年齡≥60歲，皮膚特點為：嚴(yán)重的光老化，黃灰色皮膚，皮膚惡性腫瘤的前階段，滿布的完全皺紋，無正常皮膚，呈“餅狀或碎裂狀”，不能使用化妝品。

剝脫性激光在治療嚴(yán)重的光老化皮膚中占主導(dǎo)，且能獲得很好的療效，但是出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較大，特別是后期瘢痕的形成。剝脫性激光聯(lián)合光動力療法治療可獲得較滿意的效果[30]，但非剝脫性激光及光動力療法單獨或聯(lián)合使用，反復(fù)治療4～5次也不能獲得滿意療效。IPL因其波長范圍廣，在治療皮膚皺紋改善皮膚質(zhì)地方面有療效但不顯著。射頻能改善皮膚的松弛癥狀，許多研究表明其導(dǎo)致的膠原收縮效應(yīng)及皮膚松弛的改善在這一階段光老化的臨床治療效果是顯著的，但美學(xué)效果常常不讓人滿意，且患者的依從性較低[31-32]。聯(lián)合應(yīng)用多種設(shè)備治療能提高最后的臨床治療效果[33-35]。

總之，對于Ⅳ型皮膚光老化選擇的激光和基于光子的設(shè)備有：①剝脫性激光，如：基于點陣式選擇性光熱系統(tǒng)的超脈沖CO2激光、鉺激光，或兩者聯(lián)合治療；②剝脫性激光+IPL+RF+PDT；③RF+IPL；④RF+PDT。

6 小結(jié)

非剝脫性嫩膚技術(shù)尚有許多不成熟之處，其療效具有不確定性，存在較大的個體差異，目前只能達(dá)到一段時間及一定程度的嫩膚效果。CO2激光和Er：YAG激光設(shè)備仍是老化皮膚再年輕化剝脫性治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，但延遲愈合、持久色素和瘢痕的危險使得人們不斷地探索一種能夠?qū)崿F(xiàn)溫和的膠原重建，同時有較短的間歇期技術(shù)，雖然現(xiàn)今有新的模式-點陣模式的出現(xiàn)，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療方法的不斷增多，設(shè)備間存在較大的差異，治療參數(shù)的設(shè)置呈現(xiàn)明顯的個性化，不管單獨使用哪種方法治療皮膚光老化其效果均不是很完美，故常需聯(lián)合應(yīng)用最適當(dāng)?shù)姆椒?，如肉毒毒素注射，組織填充，化學(xué)剝脫，抗氧化劑的局部或全身應(yīng)用，才有可能達(dá)到最佳的換膚治療效果。因此，緊密結(jié)合患者具體的光老化臨床表現(xiàn)和治療設(shè)備的性能特點進(jìn)行個性化的治療成為必須。

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