短蒂腹部交叉皮瓣修復手部創(chuàng)面的臨床應用

[摘要]目的：探討短蒂腹部皮瓣修復手部創(chuàng)面的廣泛適用性及改進方法。方法：通過改進皮瓣設計及閉蒂方式、采用短蒂腹部皮瓣修復手部創(chuàng)面25例32處，手指19例（其中同側雙指3例、三指2例）、手背6例。皮膚缺損范圍：最小1.5cm×2.0cm、最大12cm×16cm。皮瓣范圍：最小1.8cm×2.5cm、最大13cm×18cm。結果：所有皮瓣蒂部均一期閉合、術后一周蒂部干潔、皮瓣成活良好、質地外觀佳，手功能恢復良好。結論：腹部皮瓣修復手部創(chuàng)面大多無需設計皮管，改進皮瓣設計及閉蒂方式的短蒂腹部皮瓣即可達到封閉創(chuàng)面、減少滲出及感染機會，同時提高皮瓣利用率、減少副損傷、避免皮管臃腫、積血影響血供、促進血循環(huán)及感覺重建、可早期斷蒂、利于功能恢復、外形更薄。

[關鍵詞]蒂部；腹部皮瓣；手部創(chuàng)面；設計改進；臨床應用

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0118-02

Clinical Application of the Abdominal Flap with Short Pedicel for the Wound of Hand

TIAN Heng， LIU Hong-jun， GU Jia-xiang， ZHANG Nai-chen， PAN Jun-bo， ZHANG Wen-zhong

（Northern Jiangsu People's Hospital Affiliated to Yangzhou University， Hand surgery， Yangzhou 225001，Jiangsu，China ）

Abstract： Objective To discuss the extensive feasibility and improved methods of the abdominal flap with short pedicel for the wound of hand. Methods 25 cases with 32 wounds in their hands were repaired by the improved abdominal flap with short pedicel，which improved in the flap design and methods of pedicel closure， of whom 19 cases with the skin defect of the fingers（3 cases of whom with double fingers defect in the same hand， and 2 cases of whom with three fingers ）， other 6 cases' wound on the back of the hand. The size of skin defect was 1.5 cm × 2.0 cm to 12 cm ×16cm；the size of the flaps was 1.8 cm × 2.5 cm to 13 cm ×18cm. Results All cases' pedicel were closed in operation and dry in a week after operation， all flaps achieved a complete survival、the texture and appearance were satisfying，and hand function were good. Conclusion Skin tube was unnecessary for the abdominal flap to repair the wound of hand generally， the improved abdominal flap with short pedicel which improved in the flap design and methods of pedicel closure also could close wound、decrease exudation and infection probability，and increase the utilization rate of flap、reduce additional damage、avoid swollen sikn tube and hematocele to affect the flap's blood supply，promote blood circulation and sensation reconstruction，cut the pedicle and function recover early，and appearance was more thin.

Key words：pedicel；abdominal flap；hand wound；improved design；clinical application

腹部皮瓣因其操作簡便、成活可靠、供區(qū)隱蔽、靈活實用等優(yōu)點被作為手、前臂創(chuàng)面修復的常規(guī)選擇[1]，然而傳統(tǒng)腹部皮瓣因蒂部需閉合形成管狀而導致有組織創(chuàng)傷大、廢用多、局部積血腫脹影響血運、皮瓣實際可切取覆蓋的面積受限[2-3]等不足。為此，我們改進閉蒂方式采用短蒂腹部皮瓣，并自2008年10月至2011年07月應用此種短蒂腹部皮瓣修復25例手部創(chuàng)面共32處皮膚缺損，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組25例，男11例，女14例，年齡20歲～50歲。致傷原因：擠壓傷9例，機器磨損傷7例，斷指再植術后皮膚壞死5例，熱壓傷皮膚壞死4例，其中合并骨關節(jié)肌腱損傷15例。受區(qū)：手指19例（其中同側手雙指3例、三指2例）、手背6例。皮膚缺損范圍：最小1.5cm×2.0cm、最大12cm×16cm。皮瓣范圍：最小1.8cm×2.5cm、最大13cm×18cm。

1.2 手術方法

1.2.1清創(chuàng)、皮瓣設計：視供受區(qū)范圍大小及患者狀態(tài)選擇全身麻醉、或臂叢聯(lián)合局部浸潤麻醉，麻醉生效后常規(guī)行清創(chuàng)、修整皮緣，雙氧水和生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，放松止血帶止血，肌腱移植修復或骨關節(jié)融合固定。測量創(chuàng)面大小、用無菌手套內包裝紙依創(chuàng)面形狀設計皮瓣紙樣、并據其將實際切取皮瓣范圍擴大約10%左右，將患肢置于腹部調整擺放至較舒適的位置、于此設計皮瓣。

1.2.2皮瓣切取及創(chuàng)面閉合：切開除蒂部以外的皮瓣邊緣，自深筋膜層分離皮瓣至蒂部緣、邊分離邊止血，去除部分脂肪、將皮瓣修剪成約含3mm脂肪層的真皮下毛細血管網皮瓣，分別先將A、D和B、C直接拉攏縫合固定，切除ADE、BCF圍成多余皮膚、并縫合AE、BF創(chuàng)緣，將手擺放至腹部，先褥式縫合供瓣區(qū)AB緣與最靠近皮瓣蒂部的手部創(chuàng)緣、再閉合皮瓣與創(chuàng)面的其他創(chuàng)緣（如圖2、3所示）。

1.2.3 術后處理及斷蒂：術后常規(guī)保暖、防感染、改善循環(huán)等治療，據皮瓣大小及與創(chuàng)面接觸相對面積選擇術后2～3周斷蒂。術后1周可下地活動、并系統(tǒng)指導其行健指及腕關節(jié)活動、斷蒂后加強各關節(jié)功能康復練習。

2 結果

本組25例患者均得到隨訪，隨訪時間4～10個月，無撕脫病例，4處皮瓣術后早期出現局部水皰、暗紫、經拆線減張后好轉，所有病例皮瓣完全成活，約術后1周皮瓣蒂部干潔、無明顯滲出。28處皮瓣外形較佳、無需修形，4處經修形后外觀良好。6處小面積皮瓣有不同程度的色素沉著。無骨關節(jié)肌腱損傷病傷指及健關節(jié)經積極指導功能練習均恢復良好，行肌腱移植修復及關節(jié)融合病例傷指功能恢復可。

3 典型病例

某男，21歲，因“右手背磨床傷后疼痛流血、活動障礙兩小時”入院。急診行清創(chuàng)、掌長肌腱移植重建示中指伸肌腱，創(chuàng)面大小約10cm×14cm（圖1），給予10cm×15cm短蒂腹部真皮下毛細血管網皮瓣修復術、術中采用改良閉蒂方式完全封閉蒂部（圖2、3），術后抗炎、改善循環(huán)、指導功能練習等治療。術后皮瓣血運良好且穩(wěn)定、術后1周皮瓣蒂部干潔、第15天行皮瓣斷蒂術（圖4、5），斷蒂后皮瓣血運良好、外形無明顯臃腫（圖6）。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)腹部皮瓣及其蒂部的優(yōu)缺點：腹部皮瓣修復手部創(chuàng)面是一項傳統(tǒng)且安全有效、甚至是理想的治療手段，因其具有可切取面積大、多根知名動脈構筑的毛細血管網供血而成活可靠、同時操作簡便、供區(qū)隱蔽、大多供區(qū)可局部推進皮瓣閉合等優(yōu)點，然而傳統(tǒng)腹部皮瓣為了使蒂部創(chuàng)面完全閉合以減少術后滲出及感染機會、同時轉移后允許肢體有一定的活動度、體位舒適、便于功能練習，常常設計一5cm～7cm的蒂并卷成皮管[4-5]。因傳統(tǒng)腹部隨意皮瓣長寬比例往往限定于1.5：1～2：1，雖然目前應用比較廣泛的真皮下毛細血管網皮瓣安全比例可達5﹕1、甚至8﹕1[6]，但較長的皮管構成的蒂部常不能作為皮瓣有效覆蓋創(chuàng)面、使皮瓣設計遠遠大于受區(qū)面積、加大腹部供區(qū)創(chuàng)傷、使皮瓣遠端供血受限、同時閉合皮管易發(fā)生腫脹積血亦影響血供、二次斷蒂術后常被廢棄造成組織浪費，尤其對肥胖患者及對腹部外觀有較高要求的女性應用受限。為此，有必要通過皮瓣設計、肢體擺放位置、蒂部閉合及功能練習方式的改進限制不必要的皮管閉蒂法在腹部皮瓣中的應用。

4.2 改良短蒂腹部皮瓣的應用體會：①盡量將皮瓣設計在患手對側下腹部，保持肩腕關節(jié)中立、肘關節(jié)屈曲約90°，長期被動體位相對較舒適、且利于功能康復；②因不需要皮管、多數皮瓣均可設計切取為長寬比例≤1.5﹕1的真皮下毛細血管網皮瓣、包括蒂部亦可削薄，增加了皮瓣蒂部的寬度、利于皮瓣和手指創(chuàng)面血循環(huán)重建、外觀良好、且真皮層直接暴露利于神經纖維伸入恢復保護性感覺；③因手部創(chuàng)面較小、采用改良短蒂真皮下毛細血管網皮瓣修復所需切取皮瓣范圍只需略大于創(chuàng)面即可，腹部創(chuàng)面大多經供區(qū)周圍皮下游離、局部推進即可閉合[7]，若皮瓣切取較大、可采用孫志剛等推薦的皮下過度減張縫合法及輔助皮瓣關法[8-9]；④多數單個創(chuàng)面經如圖所示方法均可閉合創(chuàng)面及蒂部、達到減少滲出及感染目的；對于多指單純的掌側或背側創(chuàng)面的修復，可效仿劉銘等采用的合頁式腹部皮瓣修復[10]，即一期掀起約創(chuàng)面一半左右皮瓣覆蓋部分創(chuàng)面、二期斷蒂同時切取部分皮瓣覆蓋殘余創(chuàng)面，一期術后創(chuàng)面各邊緣與皮瓣游離緣、及供區(qū)創(chuàng)緣對應縫合封閉蒂部及創(chuàng)面；⑤為避免蒂部相隔太近血供不佳、不便于閉蒂、同時手指分指幅度有限，對于三指脫套傷不宜采用短蒂腹部皮瓣修復、尤其是示中環(huán)小指指中的三指多節(jié)段脫套傷；⑥對于躁動患者、不能自抑、睡眠狀態(tài)下可輔助肩臂固定帶制動防撕脫；⑦因蒂寬而短、供血路徑縮短、重建血供更快更充分，大多可兩周左右斷蒂、減輕關節(jié)僵硬的發(fā)生；同時可利用腹部組織柔軟及有一定移動性，早期即可按腹部觸診手法行腕指屈伸活動練習、通過舒張胸腹活動肩肘關節(jié)；斷蒂術后給予系統(tǒng)的康復訓練、促進功能康復[11]。

綜上所述，應用腹部皮瓣修復手部創(chuàng)面時、大多無需采用皮管法閉合蒂部，通過改進皮瓣設計、閉合蒂部及創(chuàng)面的方法，采用短蒂腹部皮瓣不僅能保持傳統(tǒng)腹部皮瓣實用性強、操作簡便、成活可靠、供區(qū)隱蔽等優(yōu)勢，亦可達到蒂部及創(chuàng)面完全封閉減少滲出及感染機會，更使腹部皮瓣有效切取面積增大、副損傷及組織廢用減少、避免肥胖者難以形成皮管蒂及蒂部腫脹積血影響血供、同時促進皮瓣血運及感覺重建、外形更薄，早期斷蒂、通過系統(tǒng)的功能康復練習可恢復良好的肢體功能，值得推廣應用、并進一步改進。

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