微創(chuàng)整形技術(shù)在面部碾挫傷中的應(yīng)用

[摘要]目的： 回顧性分析面部碾挫傷患者采用微創(chuàng)整形技術(shù)縫合的臨床效果。方法：2006年4月-2009年9月共治療28例患者，傷口均在面部，采用精細(xì)的原位再生清創(chuàng)術(shù)和綜合性的整形縫合技術(shù)。結(jié)果：均達(dá)到Ⅰ期愈合，恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，外觀自然，瘢痕不明顯，無明顯組織牽拉，患者對外形滿意。結(jié)論：在面部碾挫傷中，綜合運(yùn)用微創(chuàng)整形技術(shù)，可以明顯減輕患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)愈合，避免術(shù)后瘢痕及畸形的發(fā)生，是處理面部急診外傷的好方法。

[關(guān)鍵詞]原位再生；微創(chuàng)；整形；碾挫傷

[中圖分類號]R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0142-02

Applying minimally invasive plastic technology in treating facial grinding contusion

MA Li，CHENG Wei-feng，ZHOU Jian-xi

（Department of Plastic Surgery， Xinjiang Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Force，Urumqi 830091，Xinjiang，China）

Abstract： Objective Retrospectively analyze the clinical treat effect of minimally invasive orthopedic technology suture in facial grinding contusion patients. Methods From April 2006 to September 2009， 28 patients with facial wounds were treated with the fine debridement of situ regeneration and comprehensive orthopedic suture techniques. Results All patients were healed with little trauma and recoveried fastly were satisfied of physical appearance with no obvious scar and tissue retraction. Conclusion In the facial grinding contusion patients， comprehensive use of minimally invasive plastic technology can significantly reduce the trauma， promote healing and prevent postoperative scar or deformity.

Key words：regeneration in situ； minimally invasive； plastic； grinding contusion

以往在臨床工作中經(jīng)常遇到患者面部因猛烈撞擊造成的碾挫傷，按常規(guī)清創(chuàng)縫合、植皮或后期換藥愈合后，結(jié)果往往因?yàn)橥庥^不美或瘢痕牽拉變形需要多次修復(fù)，故筆者在急診手術(shù)中需要選擇高效的方式減輕患者的痛苦，從2006年4月至2009年9月筆者采用精細(xì)的原位再生清創(chuàng)術(shù)和綜合性的整形縫合技術(shù)治療了28例面部碾挫傷患者，取得了良好效果。

1 臨床資料

28例均為0.5～36h內(nèi)的急診外傷患者，男23例，女5例，14～83歲，平均年齡39歲，車禍16例，砍傷和砸傷9例，意外摔傷3例，傷口在面頰部10例，額部7例，眼周5例，鼻部3例，人中處2例，鼻唇溝1例。

2 治療方法

2.1 麻醉、消毒：傷口用碘伏消毒后局部浸潤麻醉，麻藥用2%利多卡因加0.1%腎上腺素適量，傷口面積大，創(chuàng)傷重的予以神經(jīng)阻滯麻醉；麻醉生效后進(jìn)行仔細(xì)反復(fù)的檢查傷口，傷口如果嚴(yán)重脫水，要先用生理鹽水浸透的紗布覆蓋1～2min。大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面及其周圍皮膚，清晰顯露組織各層次，檢查有無異物存留，再用碘伏或雙氧水輕柔的沖洗創(chuàng)面。有明顯出血的首先找到出血點(diǎn)，結(jié)扎或電凝止血，肌肉滲血可行溫鹽水壓迫止血，有明顯神經(jīng)損傷、腮腺導(dǎo)管損傷、骨折的請?？菩迯?fù)。

2.2 修整創(chuàng)面：用精細(xì)眼科剪修整傷口邊緣的灰塵和無活性組織，暴露較新鮮創(chuàng)面，真皮層污染重的傷口，用細(xì)軟的刷子反復(fù)刷洗，無法刷去的組織用鋒利的刀片削除，以防傷口對合不齊或遺留外傷性紋身。檢查傷口各層組織，除去異物（包括玻璃、石粒、金屬物、木屑等）；組織邊緣嚴(yán)重卷曲的皮瓣要用軟骨鑷輕柔展平，縫合前用生理鹽水沖洗傷口。

2.3 整形縫合：組織層次分明、無缺損的，分層縫合組織。組織層次混亂的首先將損傷的組織按照正常組織復(fù)位，仔細(xì)擺放所有撕裂的皮瓣，然后用6-0可吸收線縫合固定皮下。如有小缺損，可以將周圍皮下組織略拉攏縫合縮小創(chuàng)面，較大缺損時(shí)，需要游離一段周圍正常皮下組織，用5-0可吸收線將四周組織荷包縫合，使周圍受力均勻，有些皮瓣可以潛行分離或延長，為封閉創(chuàng)面獲得更多資源；有的傷口掀起形成薄皮片，回縮明顯，用5-0可吸收線牽拉皮瓣的皮下組織，向傷口方向和較遠(yuǎn)的基底縫合固定，以減少傷口張力，避免疤痕增生；卷曲脫失的表皮用鹽水浸泡，展開微小的折疊，固定在創(chuàng)面上，如果缺失了較大面積表皮，采用濕潤包扎法，上皮組織約7～10天長出，如果包含真皮的缺失，則取耳后薄皮片覆蓋，用絲線固定在創(chuàng)面上。皮膚縫合一般用6-0或7-0絲線，無張力連續(xù)縫合，面積大、出血多的傷口放置引流片或負(fù)壓引流管。

2.4術(shù)后處理：肌注破傷風(fēng)抗毒素，1500U，嚴(yán)重污染或時(shí)間較長傷口肌注3000U；術(shù)后傷口噴生長因子，用抗生素紗布覆蓋48h，皮瓣的包扎要略帶壓力，中間如果滲出多，可以換藥，換藥時(shí)用鹽水浸泡傷口處的紗布并揭掉，薄涂復(fù)方多粘菌素B軟膏。較清潔傷口用美寶創(chuàng)愈貼，1次/日。靜滴廣譜抗生素5天，口服腸溶阿司匹林片100mg，1次/日，5天；術(shù)后3天拔除引流條或引流管，暴露傷口，外涂復(fù)方多粘菌素B軟膏；5～7天拆線。

3 結(jié)果

28例患者均Ⅰ期愈合，無組織缺損的平均6天愈合，創(chuàng)傷嚴(yán)重的平均12天愈合，6個(gè)月后外觀自然，無瘢痕增生，無明顯組織牽拉，患者對外形均滿意（如圖1示）。

4 討論

4.1 盡量保留傷口中存在的有活力組織，實(shí)現(xiàn)原位再生。碾挫傷是由于鈍性物體推移擠壓與旋轉(zhuǎn)擠壓等外力直接作用于肢體，造成以皮下及深部組織為主的嚴(yán)重?fù)p傷性疾病。面部碾挫傷后的大部分組織呈卷曲的灰紫色外形，按常規(guī)判斷是失活組織，往往被修剪掉，但是筆者的觀點(diǎn)是，處理急性創(chuàng)面的目的就是提供有利于創(chuàng)面愈合的最佳環(huán)境，一方面修剪壞死組織，暴露新鮮創(chuàng)面，另一方面有效判斷有生組織并盡可能保存，使組織在創(chuàng)傷最小的原位環(huán)境中再生。由于面部的急性創(chuàng)面存在十分豐富的生長因子及其特殊的結(jié)構(gòu)，故筆者清創(chuàng)的原則如下：①完全去除碎屑，避免外傷性紋身，但修剪傷口邊緣及組織要保守；②表皮組織一定保留，紫紅的組織不要去除，黑色發(fā)硬的組織修剪到有滲出液為止，蒼白的皮瓣組織要保留；③缺損達(dá)3cm×3cm以上，牽拉試驗(yàn)不能封閉創(chuàng)面，首先考慮局部潛行分離，如果設(shè)計(jì)局部皮瓣，要看皮瓣血運(yùn)是否良好，輔助切口盡量設(shè)計(jì)在面部自然輪廓線或皮膚皺紋的走行線，糾正因損傷引起的難看瘢痕，總比矯正因?yàn)檫^于積極的治療和計(jì)劃不周而導(dǎo)致的畸形要好[1]。有時(shí)候一個(gè)微小的皮瓣就可以改變傷口的張力；同時(shí)最大限度的保守的去除傷口的邊緣，既利于傷口對合，防止外傷性紋身又保留了有生組織，尤其在組織缺損量大，或眼、口周圍的傷口，可以避免大量修剪組織造成縫合困難的尷尬，也降低了瘢痕增生和后期畸形的概率，有很多外傷遺留的瘢痕都是早期傷口處理不當(dāng)造成的。筆者盡量將一個(gè)缺損創(chuàng)面的愈合轉(zhuǎn)變成縫合傷口的愈合。面部的血供良好，再生情況明顯優(yōu)于其他器官，胃腸粘膜器官再生需要16～21天[2]，而Weerda Schewior報(bào)道耳部的組織原位移植后60%全部壞死[3]。

4.2 避免感染，實(shí)現(xiàn)早期愈合。創(chuàng)面如果能夠避免感染，不僅能夠在最短的時(shí)間內(nèi)愈合，而且可最大限度地降低患者的痛苦，縮短病程，降低醫(yī)療開支，此外，早期愈合的創(chuàng)面瘢痕也不明顯。急性創(chuàng)面愈合最大的障礙是感染因素。新鮮創(chuàng)面在傷后數(shù)h即開始上皮化，因此急性創(chuàng)面的初期治療十分重要，一般8h以內(nèi)的黃金時(shí)段的創(chuàng)面較新鮮，時(shí)間較長或高度污染的創(chuàng)面，強(qiáng)調(diào)用大量生理鹽水沖洗，減少殘留的沙粒、細(xì)菌和異物。初期創(chuàng)面處理的基本方法是止血、引流和閉合創(chuàng)面，縫合時(shí)避免死腔和繼發(fā)血腫；術(shù)后創(chuàng)面采用濕潤療法，換藥時(shí)避免動(dòng)作粗暴，誤將上皮組織撕掉，及時(shí)清除血痂。通常需要用無菌敷料保護(hù)創(chuàng)面至少48h。

4.3 熟練運(yùn)用整形外科的縫合技術(shù)。不規(guī)則傷口的邊緣，在修整時(shí)不必修成直線，要按照原來的形狀修剪，一方面最大限度保留組織，一方面微小皮瓣的相互交錯(cuò)可以使瘢痕不明顯。同時(shí)，為了創(chuàng)緣很好的嵌合，一般用6-0或7-0絲線精細(xì)縫合，縫線有切割作用，線結(jié)過緊也會(huì)影響血運(yùn)，所以皮下組織盡量采用減張縫合，也可有效避免死腔和血腫；合適而良好的縫合創(chuàng)緣，可以使創(chuàng)面在6～24h后經(jīng)上皮細(xì)胞覆蓋，能夠較早獲得早期創(chuàng)面上皮化，同時(shí)也能減輕患者的痛苦。

4.4 綜合運(yùn)用藥物，抑制瘢痕形成。除了以上幾個(gè)方面與傷口的愈合及后期的瘢痕有關(guān)，傷口的外用藥及敷料也很關(guān)鍵，它有兩個(gè)目的，一是制造無菌濕潤而透氣的環(huán)境，二是減輕傷口的疼痛，降低痛閾。臨床中常用藥物有兩個(gè)，一是復(fù)方多粘菌素B軟膏，它具有抗菌作用，同時(shí)因含有4%的利多卡因而可以緩解傷口的不適；另一個(gè)是美寶創(chuàng)愈貼，可以直接與靶細(xì)胞接觸，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)能作用于神經(jīng)末梢表面，起到滿意的止痛效果[4]。對于要求較高的患者，也可以在傷口邊緣注射肉毒桿菌毒素，通過抑制肌肉收縮達(dá)到減輕疤痕的目的。瘢痕體質(zhì)的患者在傷口邊緣可以視情況注射潑尼松龍溶液。外源性生長因子對創(chuàng)面的愈合也有促進(jìn)作用，如血小板衍生生長因子，是第1個(gè)使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等趨向遷移進(jìn)入愈合中的皮面的生長因子；成纖維細(xì)胞生長因子，對創(chuàng)面存在的幾種細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞有促有絲分裂作用，還能刺激血管生成，在創(chuàng)面修復(fù)中有重要作用；表皮生長因子，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞有絲分裂，在上皮再生和肉芽組織形成中起到重要作用[5]。筆者在臨床中常用的是后兩種。

當(dāng)然，碾挫傷患者往往合并骨折、神經(jīng)等的損傷，需要多科室協(xié)作以利于患者早期康復(fù)。微創(chuàng)整形技術(shù)對面部碾挫傷有很好的術(shù)后效果，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[4]徐榮祥，張向清，方進(jìn)勇.斷層皮膚供區(qū)創(chuàng)面皮膚原位再生修復(fù)的臨床研究[J].中國燒傷瘡瘍雜志，2006，18（1 ）：7.

[5]付小兵.慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：121-124.