新生兒先天性體表缺損或畸形發(fā)生情況的研究進(jìn)展

新生兒體表缺損或畸形是嚴(yán)重影響人口質(zhì)量的一個(gè)重要因素，也是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。目前，全球每年近790萬(wàn)嚴(yán)重的缺陷兒出生，約占出生總?cè)丝诘?%，而我國(guó)則是高發(fā)國(guó)家之一，每年約有80～120萬(wàn)缺陷兒出生，約占每年出生人口總數(shù)的4%～6%，平均每30s就有一個(gè)缺陷兒出生[1-2]，且其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。先天性缺陷兒因生長(zhǎng)發(fā)育障礙，會(huì)給個(gè)人帶來(lái)不幸、給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)新生兒體表缺損或畸形者占出生缺陷的30%以上，其中又以多指、并指、唇腭裂最為常見[4-6]。為此，把握新生兒體表缺損的流行病學(xué)特征、發(fā)病的危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，對(duì)提高人口質(zhì)量意義重大，本文就新生兒先天性體表缺損或畸形發(fā)生情況的研究進(jìn)展綜述如下。

1 新生兒體表缺損或畸形是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題

最近，Bermejo-Sanchez等做了一項(xiàng)迄今為止病例數(shù)最大的關(guān)于先天性缺肢的流行病學(xué)研究，他們的數(shù)據(jù)來(lái)自除非洲以外的世界各大洲的所有出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、出生缺陷國(guó)際交流中心以及20個(gè)先天性缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，數(shù)據(jù)時(shí)限為1968年到2006年[7]。該流行病學(xué)分析主要側(cè)重于孤立的個(gè)案和多個(gè)先天性發(fā)育異常，在23110591個(gè)活產(chǎn)、死胎和終止妊娠的畸形胎兒中，共有326例先天性無(wú)肢，總體患病率為1.14/10000，中國(guó)北京和墨西哥的先天性肢體缺如的發(fā)病率明顯高于全球，活產(chǎn)個(gè)案占據(jù)先天性肢體缺如總數(shù)的54.6%，而上肢缺如較為多發(fā)。Samantha等[8]對(duì)美國(guó)2004～2006年的出生缺陷情況做了調(diào)查，結(jié)果顯示因唐氏綜合征而出現(xiàn)出生缺陷的患病率從0.72/10000上升到14.47/10000，其中較高發(fā)病率的體表畸形包括小眼/無(wú)眼、唇裂、腭裂、上肢缺如。在中國(guó)，根據(jù)2009年數(shù)據(jù)[9]，全國(guó)性出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示超過(guò)130萬(wàn)的新生兒出現(xiàn)出生缺陷，占據(jù)新生兒總?cè)藬?shù)的8%以上，目前我國(guó)已發(fā)現(xiàn)肉眼可見的先天性發(fā)育缺陷有101種，發(fā)病率較高的體表缺損與畸形主要包括唇裂合并腭裂、唇裂、手足及四肢缺陷等。在巴西[10]，出生缺陷的發(fā)病率達(dá)2.8%，其中73.6%有明確的病因，常見的體表畸形包括腹裂和馬蹄內(nèi)翻足。

2 流行病學(xué)特征

2.1 遺傳性：在美國(guó)，每100個(gè)新生兒中就有3個(gè)有重大出生缺陷，經(jīng)過(guò)20多年的調(diào)查，75%的結(jié)構(gòu)性缺陷原因不明，只有極少的一部分歸結(jié)為感染、環(huán)境毒素，并表現(xiàn)出高度的遺傳效應(yīng)。Grosen 等[11]在大樣本的基礎(chǔ)上為了研究嚴(yán)重口腔缺陷的家族性現(xiàn)象，設(shè)計(jì)了一個(gè)以人口為基礎(chǔ)的隊(duì)列研究，對(duì)出生在1952～2005年患有先天性口腔缺陷的6776名個(gè)人及其54229名家屬進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第一級(jí)家屬、第二級(jí)家屬、第三級(jí)家屬再出現(xiàn)口腔缺陷的幾率分別為3.5%、0.8%、0.6%，患有嚴(yán)重口腔缺陷的個(gè)人，其子女和兄弟姐妹患口腔缺陷的危險(xiǎn)性明顯高于其他人。如患有雙側(cè)唇裂的個(gè)人，其兄弟姐妹出現(xiàn)該缺陷的風(fēng)險(xiǎn)性為4.6%，而患有單側(cè)唇裂的個(gè)人，其兄弟姐妹出現(xiàn)該缺陷的風(fēng)險(xiǎn)性為2.5%。

2.2 種族性：Wendy等[12]對(duì)得克薩斯州1996～2003年出生缺陷的患兒進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)出生缺陷的患兒中，其死亡特點(diǎn)具有種族性，出生缺陷的類型與種族也密切相關(guān)，西班牙人無(wú)腦兒患病率高于非西班牙人（白人和黑人）。早在2004年，Yang等[13]探索了不同種族的父母，他們后代畸形的發(fā)生情況，數(shù)據(jù)來(lái)自加利福尼亞州出生缺陷檢測(cè)系統(tǒng)，約260萬(wàn)活產(chǎn)和死產(chǎn)發(fā)生在1989～2000年，出生缺陷人員的父母民族主要是非西班牙裔白人，西班牙裔，黑人和亞洲人；對(duì)脊柱裂、無(wú)腦畸形、唇裂、腭裂、法氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、尿道下裂、小腸閉鎖、多趾、耳畸形、肥厚性幽門狹窄等畸形進(jìn)行研究，其中11.2%來(lái)自混血種族，和白人相比，混血兒發(fā)生無(wú)腦畸形，多趾和小耳和減少尿道下裂和肥厚性幽門狹窄的風(fēng)險(xiǎn)適度增加（風(fēng)險(xiǎn)率小于或等于0.6%），無(wú)腦、多趾和小耳畸形有種族的取向性。

2.3地域性：以我國(guó)現(xiàn)有出生缺陷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2007～2009年，在昆明市五華區(qū)[14]分娩的28659例中，出生缺陷發(fā)生率21.04‰，3年監(jiān)測(cè)排序前3位的出生缺陷依次是：神經(jīng)系統(tǒng)缺陷187例，占31.01%；手足及四肢166例，占27.53%；唇裂腭裂156例，占25.87%；與云南省排序基本相似。而在宜興市[15]，在2006～2008年出生缺陷檢出比例為7.56/1000， 出生缺陷檢出比例前4位先天性心臟病上升為第1位，其它3位依次為唇腭裂、指（趾）畸形、神經(jīng)管畸形。兩市呈現(xiàn)不同的出生缺陷發(fā)病率，說(shuō)明出生缺陷在不同的地方發(fā)病率有區(qū)別，說(shuō)明不同地方存在不同的危險(xiǎn)因素。

2.4 性別差異：Peter等對(duì)出生缺陷的性別差異進(jìn)行了研究，相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)自北愛爾蘭，納入對(duì)象為1985～2003年的單胎，按照歐洲的先天性畸形監(jiān)控指引的規(guī)定，根據(jù)異常的組別、亞型和體征進(jìn)行分類，比較兩性先天性異常的相對(duì)危險(xiǎn)度，共有12795例納入研究范圍，其中男性7019例，女性5776例，總體而言，男性胎兒患出生缺陷的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯高于女性，但存在亞型的異質(zhì)性差異，40%的獨(dú)特亞型在40%的男性中普遍高于女性，12%的13個(gè)獨(dú)特亞型在40%的女性中普遍高于男性[16]。

3 危險(xiǎn)因素

3.1 外界致病因素：生物、理化因素均可損傷細(xì)胞核內(nèi)的DNA，誘發(fā)基因突變和染色體畸形。①生物因素：生物因素主要是病毒、細(xì)菌、寄生蟲等微生物感染，以病毒感染最常見。Liping等[17]為評(píng)估2002～2006年上海孕產(chǎn)婦梅毒和先天梅毒的發(fā)展趨勢(shì)和決定因素，擬行前瞻性研究，對(duì)接受完整治療和不完整治療的孕產(chǎn)婦梅毒及梅毒的發(fā)展趨勢(shì)和母親所生孩子的結(jié)果進(jìn)行了比較，共有535537名孕婦被納入分析，孕產(chǎn)婦梅毒1471例，經(jīng)不徹底治療的母親所生嬰兒患梅毒的概率明顯高于徹底治療組，出生缺陷的發(fā)病率為3.8%，而徹底治療組出生缺陷的發(fā)病率為0.46%；②化學(xué)因素：常見的化學(xué)因素?zé)o疑是吸煙，Hackshaw等[18]對(duì)懷孕期間吸煙者和非吸煙者后代的出生缺陷發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)出生缺陷的發(fā)生率與吸煙因素呈顯著正相關(guān)，肌肉骨骼缺陷（或1.16，95%CI1.05-1.27）；肢體減少缺損（或1.26，95%CI1.15-1.39）；馬蹄內(nèi)翻足（OR1.28，95%CI1.10-1.47）；顱（或1.33，95%CI1.03-1.73）；面部缺陷（或1.19，95%CI1.06-1.35）；眼睛缺陷（或1.25，95%CI1.11-1.40）；口面裂（OR1.28，95%CI1.20-1.36）；腹裂（OR1.50，95%CI1.28-1.76）；肛門閉鎖（OR1.20，95%CI1.06-1.36）；睪丸未降（OR1.13，95%CI1.02-1.25）；③物理因素：目前較少關(guān)于懷孕期間暴露于職業(yè)電離輻射致出生缺陷的研究報(bào)道。Wiese等[19]制定了一個(gè)專業(yè)的調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)懷孕頭3個(gè)月接受職業(yè)電離輻射的母親進(jìn)行調(diào)查，在3816名出生者中有165名嬰兒出現(xiàn)出生缺陷，29名嬰兒的母親接受過(guò)電離輻射，這29名嬰兒出生缺陷的患病率13.8%，3787名嬰兒的母親未接受電離輻射，這些嬰兒發(fā)生出生缺陷的概率僅為4.3%。

3.2 機(jī)體內(nèi)部因素：①遺傳變異：遺傳效應(yīng)在新生兒體表缺損的發(fā)病中發(fā)揮極為重要的作用，以腹裂為例，F(xiàn)eldkamp等對(duì)猶他州的腹裂發(fā)病情況進(jìn)行了調(diào)查，他們使用家族性標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率分析腹裂的家族集聚現(xiàn)象，284個(gè)個(gè)案納入研究范圍，據(jù)報(bào)道40個(gè)人中就會(huì)有一個(gè)影響到家庭中的另一個(gè)成員，其中7個(gè)個(gè)案中就有3個(gè)影響到孿生同胞，其余4個(gè)個(gè)案既影響到一個(gè)遠(yuǎn)房親戚、父系的叔叔，母系的叔叔，也影響到父親的堂兄，在30個(gè)家系中，家族性標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率范圍從3.7到93.5（P <0.009），可見，腹裂的發(fā)生具有顯著的家庭因素[20]；②神經(jīng)內(nèi)分泌因素：神經(jīng)內(nèi)分泌因素直接關(guān)系到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而激素在胎兒的發(fā)育過(guò)程中更是不可缺少，如生長(zhǎng)激素、甲狀腺素等，Su等[21]調(diào)查甲狀腺功能障礙與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系，這是一項(xiàng)以人口為基礎(chǔ)關(guān)于安微省出生缺陷和兒童發(fā)育情況的前瞻性研究，共有1017名單胎妊娠的孕婦參與該研究，結(jié)果顯示臨床甲狀腺功能減退癥增加了胎兒流產(chǎn)、低出生體重和先天性循環(huán)系統(tǒng)畸形的發(fā)生率；③年齡因素：很多的研究已證實(shí)母親的年齡與新生兒體表缺損的發(fā)生率密切相關(guān)，但較少的研究關(guān)于父親年齡對(duì)新生兒體表缺損的影響，Yang等對(duì)美國(guó)1999～2000年的出生人口做回顧性隊(duì)列分析，共錄得77514（1.5%）出生缺陷研究隊(duì)列，結(jié)果顯示高齡父親的孩子患心臟缺陷，氣管、食管、其他肌肉骨骼/外皮的異常，唐氏綜合癥和其他染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加，而未滿25歲的父親，其孩子患脊髓脊膜膨出/脊膜膨出、小腦畸形、臍膨出、腹和其他肌肉骨骼/外皮的異常的風(fēng)險(xiǎn)增加[22]。

3.3 醫(yī)源性因素：這里主要指藥源性因素，藥物可通過(guò)胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。20世紀(jì)60年代的沙利度胺的悲劇導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體減少缺損，阿片類鎮(zhèn)痛劑、免疫抑制劑等藥物均與出生缺陷密切相關(guān)[23-24]。

3.4 精神心理因素：Suzan等[25]對(duì)母親的生活壓力與出生缺陷的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了研究，電話訪談了1355位問(wèn)題母親和700位作為對(duì)照組的母親，通過(guò)18個(gè)問(wèn)題對(duì)其壓力情況進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示母親生活壓力指數(shù)越高，胎兒出生缺陷，如腭裂，唇裂或唇腭裂的發(fā)病率也相應(yīng)增加。

4 預(yù)防措施

新生兒體表缺損或畸形是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)預(yù)防刻不容緩：①病源微生物的感染、生態(tài)環(huán)境的污染、生活工作中的電離輻射、藥物的濫用、生產(chǎn)中使用的原材料及化學(xué)制劑均有不同程度的致畸作用，加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣傳教育，重視孕早期保健，同時(shí)為孕婦提供一個(gè)潔凈的生活環(huán)境，避免有毒有害作業(yè)， 減少不良因素的影響尤為重要；②做好出生缺陷的三級(jí)預(yù)防工作， 實(shí)現(xiàn)從“產(chǎn)前- 圍產(chǎn)”保健預(yù)防模式向“孕前- 圍孕”保健預(yù)防模式轉(zhuǎn)變， 實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育；③基因組學(xué)在預(yù)防出生缺陷中創(chuàng)造性應(yīng)用：基因組學(xué)[26]包括病理基因組學(xué)、藥物基因組學(xué)、營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)和生物信息學(xué)等。病理基因組學(xué)可用于研究先天性缺陷的發(fā)病機(jī)制，它將有助于發(fā)現(xiàn)新的基因或易感基因和遺傳變異。藥物基因組學(xué)將確定影響對(duì)藥物反應(yīng)的遺傳變異，它適用于研究藥物引起的出生缺陷。營(yíng)養(yǎng)基因組學(xué)將確定飲食對(duì)基因組穩(wěn)定性的影響，以及明確基因型營(yíng)養(yǎng)需求的決定性作用。生物信息學(xué)可分析收集、存儲(chǔ)獲得的數(shù)據(jù)，論證基因、基因變異和生物功能之間的關(guān)系；④改變不合理的觀念：長(zhǎng)期以來(lái)，人們普遍認(rèn)為高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)是降低出生缺陷的關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)體表缺損即選擇性終止妊娠[27]，可見，目前對(duì)新生兒體表缺損的預(yù)防還是著重于二級(jí)預(yù)防，卻忽視了社會(huì)、環(huán)境、行為因素的影響以及以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防策略，一級(jí)預(yù)防的工作不能有效落實(shí)，且事實(shí)上，二級(jí)預(yù)防雖然可以降低出生缺陷的出生率，但并沒有降低出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28]，為此，要降低出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就必須針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，這就需要開展以人群為基礎(chǔ)的多中心多樣本的系統(tǒng)研究，全面把握引起新生兒體表缺損的流行病學(xué)因素。

5 重視外科治療在體表缺損或畸形中的重要地位

整形、矯形外科近年在基礎(chǔ)研究、器械創(chuàng)新與臨床應(yīng)用方面又有新的進(jìn)展，能用微小創(chuàng)傷甚至是無(wú)創(chuàng)的辦法較好地矯正各種復(fù)雜的體表缺損，修復(fù)、重建肢體、組織、器官的形態(tài)與功能，如安裝假體、假肢、唇腭裂修補(bǔ)等，均能取得良好效果，且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。以腭裂為例，腭裂修復(fù)手術(shù)何時(shí)效果最佳一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，早期手術(shù)可獲得滿意的語(yǔ)言效果，晚期手術(shù)可獲得接近正常的面部發(fā)育。隨著學(xué)術(shù)界研究的不斷進(jìn)展，目前普遍認(rèn)為，較之面部發(fā)育障礙而言，較為正常的語(yǔ)言能力對(duì)于現(xiàn)代人更為重要[29]。18月齡前行腭裂修復(fù)術(shù)患兒其語(yǔ)音清晰度與過(guò)高鼻音均明顯好于延遲手術(shù)者，早期手術(shù)有利于患兒語(yǔ)音功能的恢復(fù)[30]。

6 小結(jié)

新生兒體表缺損或畸形是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，已影響到社會(huì)發(fā)展與人們的正常生活，應(yīng)引起高度重視。把握其流行病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)，發(fā)揮實(shí)驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，突出整形、矯形外科在體表缺損中的重要治療作用，是降低新生兒體表缺損發(fā)生率，減輕其對(duì)患兒產(chǎn)生的功能和外觀的影響應(yīng)該是我們必須要堅(jiān)持的策略。

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