下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)矯正骨性反牙合合并下頜骨過寬過長(zhǎng)畸形

[摘要]目的：總結(jié)正頜外科矯治下頜前突畸形的臨床體會(huì)。方法：對(duì)12例下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長(zhǎng)患者同期進(jìn)行了下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術(shù)及下頜下緣骨切除術(shù)。結(jié)果：經(jīng)術(shù)后1～2 年隨診觀察， 12例患者均取得滿意療效，獲得協(xié)調(diào)的上下頜關(guān)系，面下份形態(tài)輪廓恢復(fù)良好。結(jié)論：下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長(zhǎng)患者同期行下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術(shù)及下頜下緣骨切除術(shù)，配合術(shù)前、術(shù)后的正畸治療，降低了術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)行SSRO的不足，使患者恢復(fù)咬合功能的同時(shí)充分改善面部形態(tài)輪廓，達(dá)到面部整形美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞]下頜前突；下頜下緣；正頜外科

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0027-04

Simultaneous mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of osseous crossbite occlusion with large prominent mandible

GUO Jun，ZHANG Qiang，CHANG Cai-wang，MENG Zhi-bing，YANG Le，HUANG Jin-hua

（Oral Maxillofac Surgery Department Center，Second Clinical Medical College，Yangzhou University，Yangzhou 225000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To Summarize our experience in orthognathic surgery for Correction of mandibular prognathism.Methods 12 cases with prognathism and large prominent mandibular underwent mandibular margin resection and bilateral modified sagittal split ramus osteotomy （SSRO）. Results with routinely follow - up ranging from 1 year to 2 years，all cases acquired satisfied effect，gained coordinate maxillomandibular relation， the lower facial greatly improved.Conclusion The clinical effect of mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy combined with Pre-and post surgical orthodontic treatment for prognathism with large prominent mandibular is successful，the risk of operation and complications are reduced，It is a useful modification of the conventional BSSRO，greatly improved the articulation function and face type of all the patients ， also obtained plastic surgery esthetic results.

Key words：mandible prognathism；mandibular margin；orthognathic surgery

下頜前突畸形是口腔頜面部較常見的牙頜面畸形之一，在臨床矯治的各類牙頜面畸形患者中約占35%[1]。骨性下頜前突畸形因下頜相對(duì)顱底的異常，決定了它獨(dú)特的骨骼特征和咬合關(guān)系錯(cuò)亂。我國(guó)下頜前突患者數(shù)量較大，筆者發(fā)現(xiàn)此類患者常合并下頜骨過寬過長(zhǎng)畸形。下頜前突不僅可影響容貌，還會(huì)給患者的咀嚼、語(yǔ)言等生理功能造成障礙，在社會(huì)生活、就業(yè)選擇及婚姻等方面帶來很多不利影響，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。針對(duì)來我科就診的12例下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長(zhǎng)患者，采用下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正及下頜下緣骨切除同期手術(shù)，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組12例（男8例，女4例）患者， 年齡20～27 歲，平均24 歲。均無外傷史，面下1/3伸長(zhǎng)，均為下頜前突畸形合并下頜骨過寬過長(zhǎng)，其中下頜前突伴面部不對(duì)稱畸形2例。有家族史2例，繼往有明顯張口呼吸、伸舌、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣者2 例，其余均為原因不明者，所有患者術(shù)前均接受正畸治療。

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：正頜外科的?？茩z查，術(shù)前拍攝頭顱正側(cè)位片及口腔全景片，進(jìn)行頭影測(cè)量分析，明確下頜前突的程度及對(duì)上頜的關(guān)系，以確定手術(shù)所需移動(dòng)下頜骨的距離，同時(shí)明確下頜神經(jīng)管的位置以設(shè)定下頜下緣骨切除的程度。通過模型外科將記錄患者口腔內(nèi)實(shí)際情況的上下牙模型及咬合記錄通過面弓轉(zhuǎn)移到架上，在牙合架上按照臨床和X線檢查及測(cè)量結(jié)果，將下頜石膏模型后退至按需要矯正的正常位置重新排列。VTO 技術(shù)（visual treatment objective） 預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果，在石膏模型上進(jìn)行牙合板的制作，彌補(bǔ)X線頭影測(cè)量分析的不足，進(jìn)一步確定截骨部位、截骨量和牙骨段移動(dòng)的方向和距離。

1.2.2 手術(shù)方式：本組12例患者均行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開下頜前突矯正術(shù)配合下頜下緣骨切除術(shù)，下頜前突后退距離6～10mm，下頜下緣去骨5～8mm，所有病例均采用四孔小鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定。伴有下頜不對(duì)稱者同時(shí)行高密度聚乙烯（MEDPOR）隆頦術(shù)以改善偏頜[3]。

1.2.3 手術(shù)方法：經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全麻后，局部注射加入適量腎上腺素的生理鹽水，從平面水平至下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜切開， 沿外斜線切開至骨面，剝離骨膜暴露下頜下緣、下頜角、下頜升支處剝離近乙狀切跡，暴露頦下緣、頦部，游離雙側(cè)頦神經(jīng)約1.5cm，于下頜角上方1cm，頦孔下頜下緣上2mm，頦部中線外側(cè)2mm處，裂鉆預(yù)備引導(dǎo)溝，超聲骨刀離斷內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，取出下頜下緣。在下頜磨牙牙合面上1.5cm水平剝離下頜升支內(nèi)側(cè)，形成一隧道，剝離范圍在下頜小舌與乙狀切跡之間，以能完成水平骨切口為度。在下頜小舌上方用長(zhǎng)裂鉆水平截開下頜升支內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，以超聲骨刀沿下頜外斜線及升支前緣截開前緣骨質(zhì)至第一磨牙近中頰側(cè)，以便遠(yuǎn)心骨段前徙后近遠(yuǎn)心骨段間仍能有較大面積的骨接觸面。并在第一磨牙頰側(cè)作縱行切口，截開外側(cè)骨皮質(zhì)。以小骨鑿沿內(nèi)外板之間輕輕鑿開，此區(qū)是劈裂的重點(diǎn)部位，以骨撐開器打開仔細(xì)分離保護(hù)好雙側(cè)下牙槽神經(jīng)，完全劈開下頜升支內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)。以牙弓夾板暫行上下頜間固定。將下頜后推按模型外科設(shè)計(jì)的位置使下頜達(dá)到預(yù)設(shè)位置（該位置咬合關(guān)系相對(duì)穩(wěn)定），固定好上下頜后，按原模型外科設(shè)計(jì)的左右側(cè)第一磨牙外側(cè)骨皮質(zhì)垂直切口區(qū)分別切除6～10mm骨塊，將外側(cè)骨塊與下頜體部骨塊以四孔鈦板固定。固定后適當(dāng)調(diào)整下頜下緣臺(tái)階。充分止血，沖洗傷口，切口嚴(yán)密縫合，最后解除暫時(shí)性頜間牽引（如圖1～3）。

2 結(jié)果

本組12例患者術(shù)中均未有神經(jīng)、血管的損傷以及骨折的發(fā)生，術(shù)后軟組織傷口均一期愈合，無感染及骨段壞死。頜間結(jié)扎時(shí)間2～4 周，術(shù)后4～5周開始行術(shù)后正畸治療。少數(shù)患者在去除頜間結(jié)扎后初期有張口受限，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛癥狀，經(jīng)功能鍛煉2～3個(gè)月后癥狀消失，開口度正常，上下頜關(guān)系協(xié)調(diào)，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，面型得到明顯的改觀。隨訪6個(gè)月～2年，其中1例出現(xiàn)輕度復(fù)發(fā)，經(jīng)正畸科矯治后，恢復(fù)穩(wěn)定，其余病例未見畸形復(fù)發(fā)，骨愈合良好。

3 典型病例

3.1 病例1：某男，22歲。系“下頜過度前突12年”入院。?？茩z查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋3mm。上前牙唇傾，下前牙舌傾，開口度正常，開口型“↘”，面下1/3 明顯增長(zhǎng)前突。診斷“發(fā)育性下頜前突”。術(shù)前拍攝頭顱正、側(cè)位及曲面斷層X 線片測(cè)量SNA 角82.8°、SNB角84.9°、ANB 角-2.1°。術(shù)前制作石膏咬合模型及咬合導(dǎo)板。行“下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)+ 小鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)”，后退距離8mm。術(shù)后10天拆除口內(nèi)縫線，復(fù)查X線片，復(fù)測(cè)SNA角82.8°，SNB角80.4°、ANB 角2.4°?；颊呙婷裁黠@改善，無下唇麻木、感染等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果非常滿意，術(shù)后4周即開始行術(shù)后正畸治療。術(shù)后1年復(fù)查，患者面型左右對(duì)稱，面部比例諧調(diào)，頦唇溝形態(tài)良好，牙合關(guān)系滿意（如圖4～13）。

3.2 病例2：某男，24歲。系“下頜過度前突伴左偏10年”入院。?？茩z查：前牙反覆牙合2mm，反覆蓋4mm。開口型“↘”，面下1/3 明顯增長(zhǎng)前突。診斷為“①上頜后縮畸形；②下頜前突畸形；③偏頜畸形”。術(shù)前拍攝頭顱正、側(cè)位及曲面斷層X線片測(cè)量SNA 角76.3°，SNB角82.1°，ANB 角-5.8°。術(shù)前制作石膏咬合模型及咬合導(dǎo)板。行“下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)+雙側(cè)梨狀孔medpor填充+小鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)”，下牙相對(duì)于上牙整體后移1cm。術(shù)后10天拆除口內(nèi)縫線，復(fù)查X線片，復(fù)測(cè)SNA角、SNB角、ANB 角已恢復(fù)至正常值?；颊呙婷哺纳泼黠@，術(shù)后1年復(fù)查，患者面形左右對(duì)稱，面部比例諧調(diào)（如圖14～17）。

4 討論

大多數(shù)下頜前突伴有下頜骨過寬過長(zhǎng)就診患者，恢復(fù)正常的咬合功能并不是其唯一的目的，絕大多數(shù)患者仍以恢復(fù)容貌美為其主要就診原因。傳統(tǒng)的正頜外科手術(shù)只能達(dá)到咬合關(guān)系的恢復(fù)，同時(shí)給患者帶來正面觀面下1/3 輕度增寬等不足之處[4]。Kim CH等[5]指出下頜升支矢狀劈開（sagittal split ramous osteotomy，SSRO）截骨后退術(shù)后將使下頜角顯得更加寬大。針對(duì)此類患者，筆者應(yīng)聯(lián)合行正頜外科手術(shù)及下頜下緣骨切除術(shù)，通過調(diào)整改建頜面骨結(jié)構(gòu)，恢復(fù)良好咬合關(guān)系的同時(shí)，達(dá)到下頜角整形的要求即“下頜縮小”[6]，充分改善面部形態(tài)輪廓。

以往臨床上為保證下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)術(shù)后的骨愈合，常將下頜角整形術(shù)作為二次手術(shù)延后進(jìn)行。近年來，Kim等[7]和Jin H等[8]分別報(bào)道了下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)與下頜角整形術(shù)同期進(jìn)行的病例。楊東昆等[9]通過實(shí)驗(yàn)研究證明了下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)與下頜角整形術(shù)同期進(jìn)行的可行性。筆者在行下頜下緣骨切除術(shù)時(shí)盡可能保護(hù)翼內(nèi)肌附著，行下頜升支矢狀劈開術(shù)時(shí)要注意保留頦部骨段舌側(cè)肌肉附著，為術(shù)后骨愈合提供足夠的血供，避免骨吸收率增高、甚至發(fā)生缺血性骨壞死等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，同時(shí)行下頜下緣超長(zhǎng)曲線切除而不是單純的下頜角切除，可以使得患者術(shù)后獲得更加美觀流暢的下頜下緣線條。

近心骨段骨折是SSR0手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。MacIntosh[10]報(bào)道為6.6%，Martis[11]報(bào)道為1.93%（其中近中段骨折占1.55%，遠(yuǎn)中段骨折占0.38%）。手術(shù)操作中若手術(shù)失誤或器械使用不當(dāng)，在內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)骨切開不徹底或尚存在骨橋時(shí)便進(jìn)行劈骨，將是導(dǎo)致術(shù)中異常骨折或異位劈裂的重要原因。在行矢狀劈開術(shù)時(shí)，手術(shù)的難點(diǎn)及關(guān)鍵點(diǎn)便在于下頜下緣骨皮質(zhì)的完全切斷，這也是保證術(shù)中將下頜升支截骨術(shù)完全劈開，避免下頜角體部及髁狀突骨折的必要條件。在本研究中，筆者首先行下頜下緣超長(zhǎng)曲線切除，實(shí)際上提前做到了下頜下緣骨皮質(zhì)的完整切斷，使得隨后進(jìn)行的矢狀劈開術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)化。

SSRO截骨后退術(shù)后骨的穩(wěn)定性受多因素的影響，包括術(shù)前的正畸、術(shù)中下頜骨的移動(dòng)幅度、髁狀突的移位、患者的面型、頜周肌群與骨組織的適應(yīng)性、術(shù)后上下頜咬合的穩(wěn)定性等[12]。由于部分骨質(zhì)的去除及肌肉被剝離附著位置發(fā)生改變，頜周肌群的平衡關(guān)系即被打破，下頜前突患者在施行下頜升支矢狀劈開術(shù)矯正后仍有復(fù)發(fā)的傾向，早期關(guān)于預(yù)防復(fù)發(fā)的研究都是只建立在臨床觀察上。Rodriguez 和Gonzalez[13]指出肌肉組織如咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌牽引近心端向后上方旋轉(zhuǎn)是復(fù)發(fā)的重要因素，Vijayaraghavan等[14]發(fā)現(xiàn)咬肌和翼內(nèi)肌組成的翼咬肌懸?guī)У膹埩⒃黾有g(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。筆者在行SSRO時(shí)同時(shí)進(jìn)行下頜下緣超長(zhǎng)曲線切除術(shù)，由于下頜下緣的去除，降低了翼咬肌懸?guī)埩?，從而使術(shù)后骨組織的不穩(wěn)定性降低。

下頜升支矢狀劈開聯(lián)合下頜下緣骨切除術(shù)是傳統(tǒng)SSRO的有效改進(jìn)，能夠保證手術(shù)效果的同時(shí)，降低了術(shù)中意外和術(shù)后并發(fā)癥，彌補(bǔ)單純行SSRO的不足。術(shù)中首先行下頜下緣骨切除術(shù)，有利于下頜升支截骨術(shù)完全劈開；同時(shí)降低了翼咬肌懸?guī)埩?，增加了術(shù)后骨組織的穩(wěn)定性。術(shù)后由于下頜下緣超長(zhǎng)曲線骨切除，使患者恢復(fù)咬合功能的同時(shí)充分改善面部形態(tài)輪廓，達(dá)到面部整形美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

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