功能部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面治療的新選擇

[摘要]目的：總結(jié)封閉式負(fù)壓引流（vacuum-assisted closure，VAC）技術(shù)聯(lián)合人工真皮（PELNAC）治療功能部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的良好效果，推廣該治療方法的臨床應(yīng)用。方法：2008年3月～2011年12月，筆者應(yīng)用VAC聯(lián)合PELNAC治療11例患者13處創(chuàng)面，其中車禍傷9例、自行車輻條攪傷1例、過山車滾輪碾壓傷1例，所有創(chuàng)面均位于下肢，均為關(guān)節(jié)功能部位創(chuàng)面，9例有深部組織外露，伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。圍手術(shù)期行全身支持治療，盡快擴(kuò)創(chuàng)，行VAC治療，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮后行PELNAC移植，PELNAC血管化后，行自體刃厚皮片移植。結(jié)果：所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，部分或完全覆蓋深部外露組織，行PELNAC加自體刃厚皮片移植，12處創(chuàng)面一次性愈合，總治愈率為92.3%。隨訪半年～3年，創(chuàng)面愈合后無明顯瘢痕增生，外觀較好，功能佳。結(jié)論：VAC聯(lián)合人工真皮治療功能部深創(chuàng)面，明顯縮短療程，提高愈合質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣使用。

[關(guān)鍵詞]封閉式負(fù)壓引流；創(chuàng)面；人工真皮；刃厚皮片

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0108-03

A new choice to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part

LIU Fei，ZHANG Cheng-wei，GUO Zheng-dong，LIN Hai-bo，HONG Hao，YANG Wei-guo，LIANG Zhi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Abstract： Objective To summarize good results of vacuum-assisted closure（VAC） combined with artificial dermis（PELNAC） to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part， and extends clinical application of the method. Methods 11 patients with 13 wounds， hospitalized from March 2008 to December 2011， were treated with VAC and PELNAC. The traffic accident wounds （9 cases），injury due to roll by the wire spoke of bicycle（1 cases）， injury due to run-over by the roller coaster（1 cases）， all wounds are situated the joint of lower limbs， deeper tissue exposed（9 cases）， accompanying different degree joint dysfunction. All the patients were given systemic supporting treatment in perioperative period and early debridement， then were treated with VAC. After the fresh granulation tissue formed， did PELNAC graft， when PELNAC vascularized， did epidermal skin graft immediately . Results After treated with VAC， Granulation tissue grow rapidly， covered partial or all exposed deeper tissue. After PELNAC and epidermal skin graft， 12 wounds healed. The total healing rate was 92.3%. After a follow-up 6 to 36months，the healing wounds without hypertrophic scar， appearance speciously， and better function. Conclusion VAC associate with treated the deeper functional joint wounds， shortened the course of treatment obviously and improved the quality of healing. The method is deserved further promotion and application.

Key words：vacuum-assisted closure； wound； artificial dermis； epidermal skin

筆者本文中所指創(chuàng)面主要是那些位于功能部位、局部皮膚軟組織壞死或缺損、伴有深部組織外露的感染創(chuàng)面，伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙，因大多有肌腱、骨等外露，是臨床中較難處理的創(chuàng)面。傳統(tǒng)治療方法是通過擴(kuò)創(chuàng)后，行常規(guī)換藥，待創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)良好后，主要通過皮瓣修復(fù)[1]，治療時(shí)程漫長(zhǎng)。近年來，人們應(yīng)用VAC治療復(fù)雜創(chuàng)面，能明顯增加局部血供，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，明顯縮短創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間[2-3]。人工真皮在臨床上逐漸普及使用后，不少學(xué)者[4]利用人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片修復(fù)這種創(chuàng)面，取得了很好的效果，治療創(chuàng)傷小、創(chuàng)面愈合后外觀及功能較佳，且不以犧牲其他部位軟組織為代價(jià)，但療程長(zhǎng)仍為其主要缺點(diǎn)。從2008年3月～2011年12月，筆者應(yīng)用VAC聯(lián)合人工真皮治療11例患者13處皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，明顯縮短療程，減輕患者痛苦，提高治愈率及愈合質(zhì)量，獲得了更好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者11例，其中男7例、女4例，年齡8～44歲。其中車禍傷9例、自行車輻條攪傷1例、過山車滾輪碾壓傷1例，所有創(chuàng)面均為關(guān)節(jié)功能部位創(chuàng)面，伴有不同程度的局部功能障礙，其中踝關(guān)節(jié)處6例，膝關(guān)節(jié)處2例，足背跨足趾關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)處2例，跨踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)處1例，共13處創(chuàng)面，有2例患者有2處創(chuàng)面，其中11處創(chuàng)面有深部組織外露，其中有肌腱外露3例，有骨組織外露3例，肌腱伴骨組織外露4例，傷及肌肉深層1例。創(chuàng)面最大面積52cm×39cm，最小面積4 cm×3.5cm。所有創(chuàng)面均為外傷后創(chuàng)面，傷后致皮膚軟組織缺損和皮膚軟組織壞死，均收治入院治療，治療時(shí)間為17～49天。

1.2治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期治療：創(chuàng)面較大者行全身支持治療。能正常飲食的患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以高蛋白飲食為主，飲食不佳的患者在鼓勵(lì)進(jìn)食的同時(shí)，適當(dāng)靜脈輸注脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸，保證每例患者每天熱量所需。糾正水、電解質(zhì)紊亂，間斷成分輸血、輸注人血白蛋白，盡快糾正貧血和低蛋白血癥。

1.2.2 VAC治療：全身情況許可時(shí)，立即行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)與VAC治療。在腰硬聯(lián)合麻醉下，徹底清除創(chuàng)面壞死組織，止除活躍出血點(diǎn)，沖洗創(chuàng)面，安裝VAC。負(fù)壓裝置為廣東省雙靈藥業(yè)有限公司的“雙靈智能負(fù)壓創(chuàng)面引流裝置引流包”，根據(jù)創(chuàng)面大小與形狀修剪專用微孔海綿，海綿邊緣略超過創(chuàng)面周圍0.5～1cm，將修剪好的海綿貼敷于創(chuàng)面表面，外用專用薄膜進(jìn)行徹底封閉，于創(chuàng)面中央處將薄膜剪一小口，外接帶吸盤的專用硅膠導(dǎo)管，連接負(fù)壓，醫(yī)用海綿霎時(shí)內(nèi)陷，即創(chuàng)面封閉成功。術(shù)后予以壓力為-120mmHg，吸引1h，間歇1h的方式進(jìn)行負(fù)壓吸引。吸引過程中密切觀察患者生命體征，每日記錄并觀察引流液的顏色、數(shù)量、性狀。術(shù)后第3～5天更換負(fù)壓引流包，隨后間隔3～5天換藥，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織形成情況決定更換次數(shù)。

1.2.3 人工真皮移植：創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)良好后，立即人工真皮移植，人工真皮為廣州市濟(jì)源生物有限公司提供，日本株式會(huì)社生產(chǎn)的皮能快愈敷料（PELNAC），移植時(shí)創(chuàng)面充分止血，沖洗干凈，將人工真皮用刀片打孔后，貼附于創(chuàng)面處，縫合固定，外輕加壓包扎，外用石膏托外固定制動(dòng)，術(shù)后根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面情況，第2天或3天開始換藥。

1.2.4 自體刃厚皮片移植：人工真皮移植后5天左右，膠原蛋白逐漸被新生的肉芽組織所代替，逐漸血管化，外觀呈粉紅色，即可行自體刃厚皮片移植，創(chuàng)面面積較小者行整張皮片散在扎孔移植；創(chuàng)面面積較大者采用自體刃厚網(wǎng)狀皮片移植，皮片面積擴(kuò)展比例為原面積的2倍。

2 結(jié)果

所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，肉芽組織生長(zhǎng)迅速、新鮮，創(chuàng)面較干潔，換藥時(shí)創(chuàng)面滲血豐富，出血均勻，所有創(chuàng)面都有不同程度縮小，肉芽組織部分或完全覆蓋深部外露組織，11處深組織外露創(chuàng)面中7處，經(jīng)過VAC治療后肉芽組織爬行覆蓋外露深部組織，余4處骨外露組織范圍明顯較治療前縮小，治療后骨外露范圍最大的約3.0cm×2.5cm。12處創(chuàng)面人工真皮全部存活，4處仍有骨外露創(chuàng)面均被肉芽組織通過人工真皮橋梁生長(zhǎng)覆蓋，1處創(chuàng)面因骨外露處形成腔隙，且較深，發(fā)生局部溶解，存活率為92.3%；12處人工真皮存活的創(chuàng)面移植自體刃厚皮片后，皮片存活良好，局部少許殘余創(chuàng)面形成者，通過常規(guī)換藥愈合?？傊斡蕿?2.3%，1處創(chuàng)面骨外露局部人工真皮發(fā)生溶解患者，再次行擴(kuò)創(chuàng)，開放形成腔隙，再次行VAC治療，肉芽組織長(zhǎng)滿腔隙后，再行人工真皮移植及自體刃厚皮片移植，均一次性存活。隨訪6～36月，有2例患者因創(chuàng)面較大，深部重要組織缺損，局部部分功能喪失，1例為伴有踝關(guān)節(jié)開放性、毀損性骨折患者，踝關(guān)節(jié)骨組織缺失較多；1例為足背創(chuàng)面伴有多條肌腱毀損患者；余患者關(guān)節(jié)功能良好，外觀好，無明顯瘢痕增生，局部無攣縮。

典型病例：患者女，美國(guó)人，8歲，自行車輻條攪傷后致左踝部皮膚軟組織壞死、左脛骨下段粉碎性骨折及左腓骨下段不完全骨折，送我院急診，于急診科相應(yīng)對(duì)癥處理，4天后左踝部皮膚軟組織發(fā)黑壞死，收住入我科，入院時(shí)左踝部腫脹明顯，內(nèi)側(cè)見9cm×7cm皮膚軟組織壞死，黑色，表皮松滑，有較多黃色分泌物，可見一張力性水皰，水皰液為暗黃色。左小腿末端壓痛明顯，無畸形活動(dòng)，關(guān)節(jié)伸屈均有輕度障礙（圖1）。完善相關(guān)檢查后，送手術(shù)室行左踝部創(chuàng)面切痂擴(kuò)創(chuàng)+左側(cè)脛骨下端骨骺粉碎性骨折閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定+創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)中見左內(nèi)踝部皮膚軟組織壞死，局部形成血腫，清創(chuàng)壞死組織及凝血塊后，見左內(nèi)踝處骨組織外露，范圍約2cm×2cm（圖2），術(shù)后予以創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流治療，5天后更換負(fù)壓引流裝置，見創(chuàng)面基底肉芽組織明顯生長(zhǎng)，肉芽顆粒均勻，觸之易出血，外露骨組織范圍縮小，約1.2cm×1cm（圖3），再次吸引治療5天后，創(chuàng)面肉芽組織較前生長(zhǎng)更為豐富，骨外露均被肉芽組織爬行覆蓋（圖4），送手術(shù)室行左內(nèi)踝部創(chuàng)面人工真皮移植+左踝石膏托外固定術(shù)，術(shù)后4天，人工真皮血管化后（圖5），行創(chuàng)面自體游離皮片移植術(shù)，同樣石膏托外固定，10天后創(chuàng)面全部愈合，皮片存活良好，克氏針內(nèi)固1月后拔除，逐漸功能鍛煉，功能恢復(fù)佳，局部無瘢痕增生，外觀質(zhì)地良好（圖6）。

3 討論

3.1 功能部位皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)難點(diǎn)：功能部位創(chuàng)面的修復(fù)的難點(diǎn)主要在于在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)，需最大程度地保留相應(yīng)關(guān)節(jié)的功能。筆者文中有深部組織外露的創(chuàng)面，以往主要通過擴(kuò)創(chuàng)換藥，促創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好后，應(yīng)用皮瓣來修復(fù)。但傳統(tǒng)換藥治療時(shí)程較長(zhǎng)，因時(shí)間的延長(zhǎng)常常造成創(chuàng)面肉芽水腫，不利于后期手術(shù)修復(fù)，皮瓣局部或全部壞死率高。皮瓣手術(shù)對(duì)全身要求較高，手術(shù)創(chuàng)傷大，要以犧牲其他部位局部軟組織、甚至功能為代價(jià)。隨著人工真皮的普及，不少學(xué)者[4]通過常規(guī)換藥，促進(jìn)創(chuàng)面基底肉芽組織生長(zhǎng)良好后，行人工真皮移植，可以使局部較小范圍的骨組織外露得到有效覆蓋，在此基礎(chǔ)上再行自體刃厚皮片移植，成功修復(fù)創(chuàng)面，且愈合后質(zhì)量較佳，但這種治療方法，仍不能避免在常規(guī)換藥治療過程中較多換藥時(shí)的疼痛、治療時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著VAC在臨床上的普及使用，我們將VAC與人工真皮聯(lián)合應(yīng)用皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，能明顯縮短療程，減少換藥疼痛，療效顯著。

3.2 VAC治療皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的原理及其優(yōu)點(diǎn)：VAC是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，近年來在我國(guó)逐漸興起。國(guó)外學(xué)者將其應(yīng)用于多種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果。隨著研究的深入，VAC的原理逐漸明晰：利用特殊醫(yī)用敷料將創(chuàng)面封閉，減少交叉感染；通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面的分泌物、細(xì)菌及一些壞死組織吸除，自動(dòng)產(chǎn)生一個(gè)創(chuàng)面清創(chuàng)過程；密閉的環(huán)境和持續(xù)的負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面表面形成持續(xù)的低氧或相對(duì)缺氧的微酸性環(huán)境，從而抑制創(chuàng)面病原微生物的生長(zhǎng)，同時(shí)刺激修復(fù)信號(hào)的啟動(dòng)，促使機(jī)體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，創(chuàng)面內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)[5-7]；VAC能增加創(chuàng)面血流灌注，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。Morykwas MJ等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)持續(xù)在-120mmHg負(fù)壓下創(chuàng)面局部血流量迅速增加，峰值可達(dá)到基線血流的4倍。在筆者治療的患者中，所有創(chuàng)面經(jīng)VAC治療后，創(chuàng)面均較前縮小，肉芽生長(zhǎng)迅速，部分或完全覆蓋深部外露組織，而且操作簡(jiǎn)便，節(jié)省人力及物力，成本低；更難得的是它能減輕患者痛苦、明顯縮短療程，且很少有不良反應(yīng)。

3.3 人工真皮在治療深部組織外露創(chuàng)面的優(yōu)勢(shì)：人工真皮（PELNAC）主要是由抗原極低的無末端的膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，能夠覆蓋局部暴露的骨和肌腱，促進(jìn)真皮樣組織生長(zhǎng)，修復(fù)后創(chuàng)面可以形成有彈性、耐磨的皮膚結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面無收縮，瘢痕、色素沉著少，能保證肢體的外觀和功能。本文一例患者骨外露范圍達(dá)3cm×2.5cm，位于左外踝部，PELNAC移植后，成功覆蓋骨外露，有文獻(xiàn)[9]曾報(bào)告人工真皮移植覆蓋骨外露達(dá)7cm×4cm，尚需進(jìn)一步研究，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，一般直徑小于3cm骨外露，經(jīng)VAC治療后周邊肉芽組織生長(zhǎng)較好，人工真皮移植后可以成功覆蓋骨外露。不少學(xué)者[10]應(yīng)用PELNAC聯(lián)合自體刃厚皮片移植治療皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，簡(jiǎn)單易行，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得了很好的療效，創(chuàng)面愈合后，組織層次較單獨(dú)刃厚皮片移植治療全，局部組織相對(duì)較厚，質(zhì)地較好，耐磨，不易破潰，外觀較好，局部瘢痕不明顯，不易產(chǎn)生攣縮，相應(yīng)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

3.4 VAC與人工真皮聯(lián)合治療皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的更大優(yōu)勢(shì)：筆者在運(yùn)用VAC與人工真皮聯(lián)合治療復(fù)雜創(chuàng)面的過程中，發(fā)現(xiàn)這種治療方法能吸取了以往兩種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，并有相輔相成的優(yōu)勢(shì)：①兩種方法相結(jié)合，能顯縮短療程；VAC較傳統(tǒng)換藥治療有增加局部血供，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，明顯縮短創(chuàng)面床準(zhǔn)備時(shí)間；經(jīng)VAC處理后，再行人工真皮移植，亦明顯縮短了人工真皮存活的時(shí)間，在筆者應(yīng)用VAC治療的創(chuàng)面，人工真皮移植后，一般5天左右即可行自體刃厚皮片移植，以往沒有經(jīng)過VAC治療的創(chuàng)面需2周以上；②減少患者換藥痛苦，在傳統(tǒng)換藥治療療中，不避免地造成換藥痛，有些患者甚至不能耐受這種痛苦，放棄治療；因VAC在治療中，無需多次換藥，縮短創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間及人工真皮存活時(shí)間，明顯縮短了患者治療痛苦時(shí)程；③更大地提高了治愈率。創(chuàng)面首先經(jīng)過VAC治療后，明顯改善創(chuàng)面及創(chuàng)周狀態(tài)，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)新鮮，能有效減少深部組織外露范圍，甚至全部覆蓋深部外露組織，有利于后期人工真皮及自體皮片存活；④提高了愈合質(zhì)量。經(jīng)過兩種方法聯(lián)合治療后，局部組織層次相對(duì)較厚，創(chuàng)面愈合后較耐磨，外觀良好；⑤創(chuàng)傷?。簝煞N方法結(jié)合治療后，行自體刃厚皮片移植，避免了創(chuàng)面?zhèn)^大、且需要犧牲其他部位軟組織甚至局部功能的肌皮瓣手術(shù)，減少了額外的創(chuàng)傷。這種治療方法亦可以應(yīng)用于非功能部位、局部皮膚軟組織缺損較多的創(chuàng)面，有利于減少局部瘢痕增生，更好地減輕局部外觀的影響。因這種治療方法操作簡(jiǎn)便及適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，適合在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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