負(fù)壓封閉引流加逆行腓腸神經(jīng)皮瓣在下肢軟組織缺損中的應(yīng)用

[摘要]目的：總結(jié)負(fù)壓封閉引流治療結(jié)合逆行腓腸神經(jīng)皮瓣的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。方法：回顧2009年至2012年8例小腿下部軟組織缺損創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流后行逆行腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)的臨床資料。結(jié)果：7例皮瓣安全存活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，8例無感染發(fā)生，皮瓣切取最大面積可達(dá)20cm×8cm，最小面積4cm×4cm，可修復(fù)小腿中下段、內(nèi)外踝部、足跟部、足背部創(chuàng)面，效果良好。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流加逆行腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)小腿下部軟組織缺損，可有效控制創(chuàng)面感染，手術(shù)操作簡便，皮瓣成活率高。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；腓腸神經(jīng)；皮瓣；下肢；軟組織缺損

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0120-03

Application of combined method of vacuum sealing drainage （VSD） and retrograde sural nerve flap in treating soft Tissue defects of lower limbs

ZHANG Sheng-li，ZHANG Jia，WANG Lian-mei，WANG Ya-rong

（Department of Burn and Plastic Surgery，The Third People's Hospital，Datong 037008 Shanxi，China）

Abstract： Objective Sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage （VSD） and retrograde sural nerve flap. Methods Review the clinical materials about the eight cases on using VSD and then retrograde sural nerve flap repair to treat the soft tissue defect wound surface of lower calf from 2009 to 2012. Results In 7 cases the flaps survive，and in 1 case the distal part of the flap necrotizes. No infection occurs in all eight cases. The maximum incisional area of the flap is 20cm×8cm while the minimum is 4cm×4cm. The flaps can repair the wound surface on the middle and lower parts of the calf， the external and internal malleolus，heel and instep and show good effects. Conclusions Using VSD and retrograde sural nerve flap to repair the soft tissue defect of lower calf can effectively control wound infection， the surgery is easy to operate and the survival rate of flags is high.

Key words： Vacuum sealing drainage （VSD）； sural nerve； flap； lower limbers； soft tissue defect

小腿中下段、踝關(guān)節(jié)部、足部在日常生活中容易受到外界的傷害，由于該區(qū)域軟組織薄、血運差，外傷或術(shù)后極易出現(xiàn)軟組織缺損導(dǎo)致骨質(zhì)、肌腱及鋼板的外露，外露組織容易感染，在治療上有一定困難。筆者2009年1月～2012年1月對8例小腿下部軟組織缺損的病例先行創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流，然后應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者8例，男性 6例，女性 2例，年齡18～58歲。組織缺損部位：足跟處 1例，足背內(nèi)踝關(guān)節(jié) 3例，小腿中下段脛前軟組織缺損 4例。8例全部為車禍致下肢骨折，均伴有肌腱、骨質(zhì)外露和內(nèi)固定鋼板外露；1例曾行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)失??；皮瓣面積在4cm×4cm～20cm×8cm大小，均為同側(cè)逆行切取，皮瓣逆轉(zhuǎn)角度為80°～120°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 負(fù)壓封閉引流：徹底清除缺損創(chuàng)面周圍的壞死皮膚，對肌腱、骨質(zhì)外露的給予清除變干壞死肌腱及死骨骨片；對骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露的創(chuàng)面，清創(chuàng)后保留鋼板。按照創(chuàng)面的大小和形狀將“以諾”（山西以諾醫(yī)療科技公司）一次性高分子負(fù)壓吸引墊裁剪成與創(chuàng)面一樣的形狀覆蓋于創(chuàng)面，周邊用3M手術(shù)貼膜予以封閉，在吸引墊上剪孔外接引流管，引流管通過負(fù)壓引流瓶連接于病房床頭中心負(fù)壓，一般吸引5～7天后拆除負(fù)壓吸引墊，檢查創(chuàng)面無膿樣分泌物，創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長后進(jìn)行皮瓣手術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計：從患肢外踝高點與跟腱中線連線，取連線的中點為A點，取腘窩的中點為B點，連線AB為皮瓣的軸線，用超聲多普勒探測外踝上腓動脈穿支點并逐一記號筆標(biāo)記，以最粗大的腓動脈穿支點作為皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點，定為C點（本組旋轉(zhuǎn)點均在A點上方3.0～5.5cm），以C點至缺損創(chuàng)面近端的距離為依據(jù)，在皮瓣軸線C點以上定出D點，CD間距為皮瓣蒂的長度。用透明手術(shù)貼膜剪裁出缺損創(chuàng)面的形狀，周邊擴大1～2cm，在 D點遠(yuǎn)端沿模板周邊畫線，為皮瓣切取的范圍（圖1）。

1.2.3 皮瓣切?。簭脑O(shè)計的皮瓣近端和兩側(cè)切開皮膚，深達(dá)深筋膜層，將深筋膜與皮下組織分點縫合，在皮瓣的近端將分離出腓腸神經(jīng)和小隱靜脈予以結(jié)扎并切斷，并包含在皮瓣內(nèi)，在深筋膜下由近及遠(yuǎn)向蒂部解剖，至外踝上5～7cm時應(yīng)小心觀察，辨清腓動脈的穿支血管，防止損傷。皮瓣蒂部保留1.5～3.0cm的皮橋，使皮瓣呈“球拍樣”經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，注意避免蒂部受壓、扭曲，疏松縫合皮瓣于受損區(qū)正常組織，常規(guī)放置橡皮條引流。取健側(cè)或患側(cè)大腿中厚皮片植皮于皮瓣供區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 本組8例中7例經(jīng)負(fù)壓封閉引流后切取的皮瓣安全成活，創(chuàng)面一期愈合。1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)創(chuàng)面換藥，再次負(fù)壓封閉引流治療后植皮修復(fù)后愈合；隨訪1～3年3例，1年內(nèi)5例。修復(fù)小腿中下脛前缺損4例，外觀、質(zhì)地、色澤均100%滿意。修復(fù)足跟部1例，足背踝關(guān)節(jié)處3例，皮瓣彈性、外觀及功能正常，未發(fā)現(xiàn)因皮瓣轉(zhuǎn)移而影響踝關(guān)節(jié)功能。

2.2 典型病例1：女，40歲，因車禍致左下肢脛腓骨下端骨折，在骨科行骨折內(nèi)固定術(shù)后，術(shù)后1月左踝關(guān)節(jié)外上區(qū)出現(xiàn)皮膚壞死鋼板外露，創(chuàng)面為4.0cm×3.5cm大小，先給予局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)，術(shù)后局部皮瓣出現(xiàn)瘀血壞死，給予創(chuàng)面清創(chuàng)后負(fù)壓封閉引流治療1周，創(chuàng)面周邊新生新鮮肉芽組織后行逆行腓腸神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣成活，創(chuàng)面愈合，隨訪6個月，行走活動正常（圖2）。

2.3 典型病例2：男，48歲，因鏟車致傷左小腿下端開放性粉碎性骨折，踝前肌腱、脛骨骨質(zhì)外露。骨科清創(chuàng)行骨折內(nèi)固定術(shù)，出現(xiàn)肌腱及鋼板外露，創(chuàng)面大小為6cm×5cm，給予創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流治療2周，創(chuàng)面無膿性分泌物，周邊有新鮮肉芽組織生長，行腓腸神經(jīng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損，皮瓣8cm×15cm大小，供區(qū)游離植皮，皮瓣及供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合，隨訪5個月，踝前部皮瓣質(zhì)地良好，供區(qū)無不適，踝關(guān)節(jié)活動好，行走正常。（圖3）

3 討論

3.1 負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一種治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面和（或）創(chuàng)腔的新技術(shù)，1992年由德國 ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科 Fleisehmann博士首創(chuàng)[1]。負(fù)壓封閉引流治療（VSD）的原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為創(chuàng)面引流的介質(zhì)，高負(fù)壓經(jīng)過引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料，均勻分布在醫(yī)用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，負(fù)壓可以到達(dá)被引流區(qū)的每一點，形成一個全方位的引流。封閉創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。持續(xù)負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走，有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長。高負(fù)壓同時也有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長。負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收[2]，顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。若創(chuàng)面有較多壞死組織時，可反復(fù)負(fù)壓吸引至創(chuàng)面肉芽組織新鮮為止；本組1例皮瓣修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)后在術(shù)后再次行負(fù)壓封閉引流后植皮修復(fù)愈合。

3.2 逆行腓腸神經(jīng)皮瓣的切取要點

3.2.1 皮瓣旋轉(zhuǎn)點的定位：皮瓣旋轉(zhuǎn)點的具體位置目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點越高越安全[3]，但一般在外踝上3～5cm即是安全的。本組采用的最低旋轉(zhuǎn)點為外踝上3cm。術(shù)前采用超聲多普勒進(jìn)行血管探測非常有必要，能夠增加皮瓣切取手術(shù)的成功率。修復(fù)脛前皮膚缺損時，在軸線上低于缺損區(qū)最低點2～3cm處定為旋轉(zhuǎn)點。

3.2.2 皮瓣蒂部處理：皮瓣蒂部的處理有四種方法。一種是切開蒂部皮膚，保留皮下深筋膜的血管蒂，形成島狀皮瓣；第二種是在皮瓣蒂上保留1.5cm寬的皮橋，形成“球拍狀”皮瓣；第三種是在皮瓣旋轉(zhuǎn)點至皮瓣近側(cè)緣，帶上一條倒三角形的皮蒂，形成“水滴狀”皮瓣；第四種是皮膚筋膜蒂皮瓣。本組皮瓣2例采用皮膚筋膜蒂，6例為球拍狀皮瓣，筆者認(rèn)為球拍狀皮瓣切取簡單，蒂部在保護(hù)好穿支血管的情況下可以縮窄到1.5cm左右，蒂部的皮橋嵌入切開的明道中，保證皮辨的血供。

3.3.3皮瓣的靜脈回流：逆行腓腸神經(jīng)皮瓣是遠(yuǎn)端蒂皮瓣，皮瓣的靜脈回流主要靠蒂部細(xì)小的靜脈支，確保這些細(xì)小的靜脈支不受壓，就能確保皮瓣的靜脈回流[4]；另外皮瓣蒂部與邊緣疏松縫合、旋轉(zhuǎn)時用明道、用皮橋蒂崁入明道內(nèi)、使皮瓣及蒂部無張力縫合于創(chuàng)面，對皮瓣的靜脈回流也很重要。皮瓣近端結(jié)扎切斷小隱靜脈，在皮瓣切取放松止血帶后，往往出現(xiàn)怒張，導(dǎo)致皮瓣有靜脈性瘀血腫脹，因此在皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)區(qū)前在皮瓣蒂部細(xì)心分離出小隱靜脈遠(yuǎn)端予以結(jié)扎，可以減輕皮瓣的瘀紫，改善皮瓣的血運。

負(fù)壓封閉引流能促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕組織水腫，抑制創(chuàng)面細(xì)菌繁殖、促進(jìn)肉芽組織生長[5]，為皮瓣修復(fù)手術(shù)創(chuàng)造良好的創(chuàng)基；逆行腓腸神經(jīng)皮瓣包含腓腸神經(jīng)及伴行血管，位置表淺恒定，變異少，皮瓣切取簡便安全，不犧牲主要血管，不破壞下肢功能，不需要顯微技術(shù)吻合血管[6]，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床治療下肢軟組織缺損；該皮瓣血運豐富，易于成活，利于在各級醫(yī)院開展[7]；該皮瓣有一定的感覺恢復(fù)，在修復(fù)小腿中下段、踝關(guān)節(jié)及足跟的缺損時凸顯其優(yōu)越性。

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