內(nèi)眥贅皮的成因、分類及手術(shù)治療進(jìn)展

內(nèi)眥贅皮常見于東方蒙古人種中，是位于內(nèi)眥角前方覆蓋內(nèi)眥部的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚蹼狀皺襞。約有50%以上的亞洲人存在內(nèi)眥贅皮，且在單瞼的人群中出現(xiàn)率更高，達(dá)70%以上[1]。其特征表現(xiàn)為瞼裂變短，兩內(nèi)眥間距顯寬。贅皮的掩蓋會遮擋部分視野，嚴(yán)重的會有內(nèi)斜視的錯覺；若是重瞼伴內(nèi)眥贅皮，亦會因為贅皮的遮蓋阻礙其內(nèi)側(cè)成形而成為“半雙”，影響眼睛的美觀。本文就內(nèi)眥贅皮的成因及矯治的進(jìn)展綜述如下。

1 東方成年人的內(nèi)眥部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn) [2]

瞼裂寬度：30～34mm，瞼裂高度：10～12.5mm，兩內(nèi)眥間距：30～36mm，外眥較內(nèi)眥稍高，內(nèi)眥瞼裂角48°～55°，外眥瞼裂角60°～70°，內(nèi)外眥連線與水平線夾角lO°左右。

2 內(nèi)眥贅皮的解剖成因

每個時段的臨床工作者對內(nèi)眥贅皮成因都持有其特定時期的看法。大家對它的認(rèn)識是一個逐漸深入、不斷完善的過程。Schon[3]于1828年首次描述了內(nèi)眥贅皮這個先天性缺陷，并闡述了東、西方人的差異性。早期學(xué)者們認(rèn)為皮膚的富余是形成內(nèi)眥贅皮的原因。1932年，Blair等[4]認(rèn)為不是由于內(nèi)眥部皮膚多了，而是皮膚分布不均所致，故提出了通過皮瓣轉(zhuǎn)移治療內(nèi)眥贅皮。1989年，Jordan等[5]與1996年P(guān)ark等[6] 都指出，亞裔民族內(nèi)眥處眼輪匝肌及纖維脂肪性組織過多引起的內(nèi)眥部皮膚異常張力是形成內(nèi)眥贅皮的主要原因。2000年，Lee等[7]認(rèn)為由內(nèi)眥韌帶發(fā)出的致密結(jié)締組織纖維斜行進(jìn)入內(nèi)眥贅皮皺襞內(nèi)，和眼輪匝肌纖維對贅皮的牽拉是形成亞洲人內(nèi)眥贅皮的主要原因。2001年，趙宏武等[8]通過解剖證實：內(nèi)眥處眼輪匝肌肌纖維的走向與內(nèi)眥部表皮裂線和重力性皺紋線一致，其走向決定著內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布。內(nèi)眥贅皮是眼輪匝肌深、淺頭肌纖維（尤其是瞼板前部和眶隔前部肌纖維[1]）于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)所致，且伴有皮下組織增厚。2003年，張海明等[9]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥贅皮的皮膚層很薄，其下緊貼的是結(jié)構(gòu)異常的內(nèi)眥韌帶淺頭，這有所不同于趙宏武、宋建星等所見。不管是哪一型內(nèi)眥贅皮，均有上或（和）下瞼的眶隔前眼輪匝肌聯(lián)合部止點的錯位，其錯位的程度決定了內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度。迄今，學(xué)者們對于內(nèi)眥贅皮的成因已進(jìn)行了很深入的分析。大家對“內(nèi)眥部皮膚及深層組織結(jié)構(gòu)、位置異常而造成內(nèi)眥贅皮”這一觀點基本保持一致，但對于眼輪匝肌是如何錯位起始于內(nèi)眥韌帶的解剖關(guān)系仍未細(xì)究。

3 內(nèi)眥贅皮的分類

3.1按形成原因分類：①先天性：其成因尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為鼻根部皮膚發(fā)育過?；蝻B骨、鼻骨發(fā)育不足，使得多余的皮膚堆積形成皺褶 [10-11]；還有人解釋為眼輪匝肌纖維“Z”形扭結(jié)或與內(nèi)側(cè)上瞼提肌腱膜相連接[12-13]所致；②后天性：多由外傷、燒傷、燙傷等原因所致，單側(cè)多見，且多為瘢痕性，常伴有鄰近組織器官的損傷。

3.2 按解剖形態(tài)學(xué)分類[12]：根據(jù)Duke-Elder的分類，內(nèi)眥贅皮可分為以下幾型：①眉型內(nèi)眥贅皮；②瞼型內(nèi)眥贅皮；③瞼板型內(nèi)眥贅皮；④倒向型內(nèi)眥贅皮。其中眉型內(nèi)眥贅皮很罕見，有學(xué)者[14]提出眉型內(nèi)眥贅皮也許不存在。內(nèi)眥型和瞼板型贅皮是在亞洲人種中最常見的類型，常常單獨存在。

3.3 按內(nèi)眥贅皮的嚴(yán)重程度分類：根據(jù)淚阜被內(nèi)眥贅皮遮蓋的程度將其分為三度[15]：①輕度：淚阜被贅皮遮蓋小于1/2；②中度：淚阜被贅皮遮蓋等于1/2；③重度：淚阜被贅皮遮蓋大于1/2。

3.4 瞼裂狹小、上瞼下垂、倒向型內(nèi)眥贅皮綜合征（Blepharophimosis， ptosis， and epicanthus inversus syndrome，BPES）[16]：是一種常染色體遺傳疾病。數(shù)項研究證實其存在基因的突變，諸如位于染色體3q21-24上的FOXL2基因的缺失或移位[17]。由于BPES缺陷的復(fù)雜性使得其治療變得困難和具有爭議性，其爭議主要圍繞是通過一次還是分多次手術(shù)來達(dá)到矯正的目的。有學(xué)者[18]認(rèn)為應(yīng)首先矯正內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距過寬，6個月后再矯正上瞼下垂。

4 手術(shù)治療方法

輕度贅皮對眼睛的美觀影響不大，而中、重度贅皮因嚴(yán)重影響眼部外形美而需考慮手術(shù)矯正。兒童可隨著年齡的增長、鼻梁的發(fā)育而于早年逐漸消失。鼻根平塌者若通過隆鼻術(shù)可使兩內(nèi)眥內(nèi)收，且內(nèi)眥間有了立體感而不再影響眼型美觀者，可不必矯正。

4.1 單純皮膚切除：Von Ammon[19]首次提出了內(nèi)眥贅皮的矯正方法，即鼻側(cè)梭形皮膚切除法。那個時期，學(xué)者們認(rèn)為內(nèi)眥部橫向皮膚過多是形成贅皮的原因，所以許多單純切除皮膚的術(shù)式應(yīng)運而生。如：半月形皮膚切除法[20]、箭形皮膚切除法[21]、贅皮切除并石蠟油注射隆鼻術(shù)[22]。這些方法都是首先切除內(nèi)眥部多余的皮膚，剝離皮下組織后，向鼻側(cè)牽拉內(nèi)眥部皮膚，露出內(nèi)眥角后縫合皮膚。皮膚的切除使內(nèi)眥部張力更為緊張，術(shù)后瘢痕明顯，效果不佳。

4.2 局部皮瓣轉(zhuǎn)移： 1932年，Blair等[4]提出了三角瓣法治療瞼裂狹小，這開創(chuàng)了局部皮瓣轉(zhuǎn)移用于治療內(nèi)眥贅皮的新紀(jì)元。直到現(xiàn)在，臨床上許多矯正術(shù)仍以局部皮瓣轉(zhuǎn)移為基礎(chǔ)。現(xiàn)簡要介紹如下：

4.2.1 “Z”成形術(shù)：是矯正內(nèi)眥贅皮的基本術(shù)式之一。設(shè)計時可根據(jù)贅皮輕重、類型及形態(tài)靈活地調(diào)整“Z”形切口的位置，各皮瓣的大小及轉(zhuǎn)移的角度。

利用一個“Z”瓣的方法：Rogman法[23]、Stallard法、 Park法[24]等均屬此法。①Stallard法[25]：方法為沿內(nèi)眥贅皮緣做皮膚切口，在其切口上端向上瞼緣做垂直切口，切口下端斜向內(nèi)上方鼻側(cè)方向做皮膚切口，三切口線等長。分離皮下組織，兩三角瓣交錯轉(zhuǎn)位后縫合。此法適用于輕度的先天性內(nèi)眥贅皮，缺點是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內(nèi)眥部，可能因此形成新的瘢痕性內(nèi)眥贅皮。針對這一缺陷，羅定安等[26]提出的改良“Z”成形術(shù)將內(nèi)眥角的上下緣各作為“Z”之一臂，其上角位于上瞼內(nèi)眥端，內(nèi)眼角為“Z”的下角，以上瞼緣切口為中軸。兩三角瓣易位后，上瞼緣切口延伸后恰好與重瞼弧線吻接，不額外形成瘢痕。而下瞼緣切口緊靠瞼緣，也不會遺留明顯瘢痕。劉翠云等[27]在此基礎(chǔ)上增加了離斷內(nèi)眥部異位眼輪匝肌及祛除皮下筋膜組織，以解除皮膚與異位的眼輪匝肌及皮下筋膜組織的粘連，形成新的內(nèi)眥部解剖關(guān)系，不易復(fù)發(fā)；②反向“Z”字成形術(shù)[28]：囑患者睜眼，于淚小管水平線上3mm內(nèi)眥贅皮緣內(nèi)側(cè)2～3mm處定A點。B（B'）點為贅皮遮蓋時呈現(xiàn)的目內(nèi)眥。標(biāo)記贅皮皺襞緣，形成a瓣，其角度一般為60°。以a瓣向上外側(cè)轉(zhuǎn)位后內(nèi)眥暴露的位置及兩側(cè)內(nèi)眼角對稱情況來預(yù)先設(shè)計b瓣。囑患者于仰臥位凝視正上方，標(biāo)記b瓣。a瓣為皮瓣，b瓣為肌皮瓣。沿設(shè)計線切開后分離出a、b瓣，兩皮瓣轉(zhuǎn)位時適當(dāng)修剪，縫合切口（如圖1：A為術(shù)前設(shè)計；B為皮瓣轉(zhuǎn)位后牽拉鼻側(cè)皮膚所見）。這種方法是在安可忍等 [29]設(shè)計的反“Z”法上進(jìn)行了改良，即把轉(zhuǎn)位后基底為重瞼線的a瓣定義為皮瓣，這樣更有利于重瞼線于內(nèi)眥部的成形。而把b瓣定義為肌皮瓣，轉(zhuǎn)移后可避免內(nèi)眥部過于歐化（凹陷過深）。術(shù)后除了A-B（B'）線可能形成的瘢痕外，其余Z臂的切口都被重瞼遮蓋了，這是其與傳統(tǒng)Z成形的區(qū)別。并且本技術(shù)還有簡單易學(xué)、出血少和損傷小的優(yōu)點。

利用兩個或兩個以上的“Z”瓣的方法：可用于較嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮，倒向型內(nèi)眥贅皮及瘢痕性內(nèi)眥贅皮。Converse雙Z法[30]、 Spaeth法[31-32]、Mustarde法[33-34]均屬此法。①Spaeth雙“z”成形術(shù)：囑患者睜眼，沿內(nèi)眥贅皮緣全長切開皮膚，由切口中點向鼻側(cè)上下分別作兩等長的直線切口，再于贅皮緣切口上下端各作一斜向上下瞼緣的直線切口，此四切口的長度均為贅皮緣切口的1/2，由此得到雙“Z”形皮瓣。皮瓣下潛行剝離后，兩對皮瓣各自互相轉(zhuǎn)位；②Mustarde法：是綜合“Z”成形與“Y-V”成形術(shù)兩種手術(shù)方法而成的。其手術(shù)設(shè)計為：囑患者睜眼，參照瞳孔中央與鼻中線之間的中點于鼻側(cè)定出新內(nèi)眥點p，向鼻側(cè)牽拉皺襞，使贅皮消失，于顯露的內(nèi)眥點定p'點，連接pp'。于pp'中點向外側(cè)上下方分別做一與pp'成60°的直線，然后又從此兩直線末端向鼻側(cè)各作一45°的直線，此四線長度均短于pp'2mm。最后于p點（實際內(nèi)眥點）作兩與pp'成60°向外側(cè)上下方的直線，其長度亦短于pp'線2mm。沿標(biāo)記線切開，皮瓣下潛行分離，得到四個皮瓣。將p'點與p點縫合固定，其余皮瓣轉(zhuǎn)位后縫合切口。四瓣法在矯正內(nèi)眥贅皮中療效確切，而且可用于嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮而很少復(fù)發(fā)。但對于亞洲人來說，矯正后的內(nèi)眥形態(tài)不自然，最終還會留下明顯的瘢痕。

4.2 Y-V成形術(shù)：手術(shù)設(shè)計：于內(nèi)眥贅皮緣的淚阜水平定點A，將贅皮向鼻側(cè)牽拉皮膚直至完全暴露內(nèi)眥贅皮下的內(nèi)眼角，定出新內(nèi)眥點B，連接AB水平線，AB長度可根據(jù)矯正情況適度向內(nèi)延長。并在內(nèi)眥部做橫“Y”形切口，皮瓣下分離后將贅皮向鼻側(cè)牽引后“V”形縫合。梁志偉等[35]強(qiáng)調(diào)在術(shù)中應(yīng)充分離斷松解內(nèi)眥部筋膜組織及眼輪匝肌，把新內(nèi)眥點縫合固定在鼻側(cè)筋膜或骨膜上，可使瘢痕不明顯。Lee等[36]認(rèn)為Y-V成形法內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)應(yīng)著眼于“在重建正常內(nèi)眥的基礎(chǔ)上，如何最大限度地防止瘢痕的形成”。

4.3 深部組織祛除法：在前人[5-6]的基礎(chǔ)上，王為農(nóng)等[37]在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)贅皮下的眼輪匝肌常常表現(xiàn)為肥大增生，并認(rèn)為分離切除肥厚的眼輪匝肌是最重要的步驟。術(shù)后效果滿意，也證實了內(nèi)眥贅皮的形成至少部分與贅皮下增生肥厚的肌肉對皮膚產(chǎn)生異常的張力及其阻礙了皮膚與深部組織的聯(lián)系有關(guān)。

4.4 鼻側(cè)腱膜固定法[38]：此法的關(guān)鍵步驟是將新內(nèi)眥角包括內(nèi)眥韌帶縫合固定于深部的鼻側(cè)腱膜（緊挨鼻側(cè)基底部的骨膜表面、挾其組織時有固定、難于移動的感覺[39]）。其優(yōu)點是手術(shù)設(shè)計簡單，操作容易，切口張力小，術(shù)后瘢痕不明顯，適合于各種類型的內(nèi)眥贅皮。陳遠(yuǎn)琨等[40]通過重瞼線鼻側(cè)小切口剪除內(nèi)眥贅皮皮下部分深部組織，松解內(nèi)眥韌帶及眼輪匝肌肌纖維，把內(nèi)眥贅皮皮下掛帶部分真皮縫合固定于鼻側(cè)腱膜上。此法切口更為隱蔽，術(shù)后瘢痕不顯，但對中、輕度內(nèi)眥贅皮效果明顯，對瘢痕性及重度內(nèi)眥贅皮有一定局限性。

4.5內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)：內(nèi)眥韌帶是由Whitnall[41]首次通過解剖提出，并指出了其前后兩分支。后來Anderson[42]又報道了內(nèi)眥韌帶的第三條分支，即內(nèi)眥韌帶上支。內(nèi)眥韌帶的主要作用是對抗眼輪匝肌水平拉力（尤其是前支）并維持內(nèi)眥角的形態(tài)。對內(nèi)眥韌帶采取折疊、懸吊、離斷后重新定位的方法有三方面作用：①減少術(shù)后內(nèi)眥角回縮，尤適于瞼裂過小或眼距過寬的患者；②緩解內(nèi)眥部皮膚張力、避免切口瘢痕增生；③加深了內(nèi)眥部的凹陷，凸顯鼻根部和眼部的立體感，更加增添了眼睛的美感。殷世杰等[43]認(rèn)為，采用內(nèi)眥韌帶前支折疊可避免損傷內(nèi)眥動靜脈及誤把內(nèi)眥韌帶懸吊在覆蓋于鼻背筋膜上的降眉肌上。而內(nèi)眥韌帶離斷后重新定位的方法，損傷較大、手術(shù)操作復(fù)雜。周莉萍等[44]認(rèn)為：內(nèi)眥韌帶前支的鼻側(cè)骨膜隆突止點解剖標(biāo)志清楚、組織致密且厚、雙側(cè)對稱。若將內(nèi)眥部皮下內(nèi)眥韌帶起點縫合于此處，可使內(nèi)眥韌帶縮短在內(nèi)眥韌帶前支范圍內(nèi)解決，避免了附近解剖結(jié)構(gòu)的損傷；而且易于操作，線結(jié)打緊后組織不易撕脫，保證了內(nèi)眥韌帶縮短的有效性，防止復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

隨著對內(nèi)眥贅皮成因理解的不斷深入，前人發(fā)明了許多手術(shù)方法。每種方法各有其利弊，主要表現(xiàn)在瘢痕嚴(yán)重、遠(yuǎn)期內(nèi)眥角回縮、有些設(shè)計復(fù)雜且不易操作等。后來的臨床醫(yī)生對傳統(tǒng)的方法進(jìn)行了各種改良，把許多新理論運用于改良的術(shù)式中[27，35，40]，形成了一種綜合的矯正方法。包括皮瓣轉(zhuǎn)移、贅皮下深部組織的祛除、對起始錯位眼輪匝肌的松解，內(nèi)眥角的深層次固定，多余皮膚的祛除，以達(dá)到手術(shù)更簡單、切口更隱蔽，效果更持久，瘢痕更不明顯的目的。長期以來，切口處瘢痕形成一直是困擾我們的主要問題。我們手術(shù)是以純美容為目的，但只要是手術(shù)就要有切口，有切口就可能會留下瘢痕，尤其是對瘢痕體質(zhì)的群體。所以探求一種兩全其美的辦法，可以在保證手術(shù)效果的前提下最大限度地減少瘢痕，這是我們后來者致力的方向。

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