四川地震災(zāi)區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用狀況研究

摘 要：為探討地震災(zāi)區(qū)貧困村民衛(wèi)生服務(wù)利用及影響因素，對(duì)四川省2貧困縣6個(gè)村莊的40名村民進(jìn)行深度訪談。結(jié)果顯示，震后貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可及性差，村民衛(wèi)生服務(wù)需要未滿足。需方影響因素有經(jīng)濟(jì)水平、文化程度、疾病認(rèn)識(shí)、醫(yī)患交流程度、健康教育和疾病所致社會(huì)歧視。災(zāi)后重建需因地制宜，應(yīng)多途徑解決衛(wèi)生服務(wù)利用的阻礙因素。

關(guān)鍵詞：地震；貧困地區(qū)；農(nóng)村居民；衛(wèi)生服務(wù)利用；影響因素

中圖分類號(hào)：B824 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）09-0072-03

農(nóng)村衛(wèi)生資源的配置和利用效率較低是我國衛(wèi)生體系一直存在的問題[1]。而在地震等突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，衛(wèi)生資源供應(yīng)與群眾衛(wèi)生服務(wù)需要和需求之間的矛盾更為凸顯[2，3]。在災(zāi)后非常態(tài)情境下，使用傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查獲取數(shù)據(jù)較為困難，而定性研究比較容易在短時(shí)間內(nèi)獲取可靠信息，而且信息更為充分和深入，可切實(shí)有效輔助各級(jí)政府決策。本研究調(diào)查了四川地震災(zāi)區(qū)農(nóng)村居民的災(zāi)后衛(wèi)生服務(wù)利用狀況，選取日常生活視角，通過記錄具有典型性和普遍性的村民的日常生活，分析探討該地區(qū)居民的衛(wèi)生資源利用現(xiàn)狀及影響因素，為四川省災(zāi)后衛(wèi)生重建和為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┣袑?shí)所需、更具針對(duì)性的社會(huì)心理支持提供依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

本研究于2010年7—8月開展，研究對(duì)象為四川省廣元市青川縣和綿陽市游仙區(qū)的農(nóng)村居民。青川縣為省級(jí)貧困縣，游仙區(qū)部分村莊為國家級(jí)貧困村[4，5]。2008年汶川地震期間，青川縣36個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和游仙區(qū)22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面受災(zāi)，基礎(chǔ)設(shè)施及衛(wèi)生系統(tǒng)損毀嚴(yán)重，全縣群眾看病難問題更為突出[4]。

（二）研究方法

采用定性研究，對(duì)調(diào)查地區(qū)的村民進(jìn)行個(gè)人深度訪談。采用方便抽樣法，在兩縣各抽取3個(gè)村莊：青川縣的TH、QG、CW村和游仙區(qū)的JM、LS、BT村，并在6個(gè)村抽取村民進(jìn)行調(diào)查。樣本量達(dá)到信息飽和原則[6]。本研究共對(duì)18戶40名普通村民進(jìn)行了深入訪談。訪談對(duì)象以男性為主；年齡分布較廣，青年人較多；健康狀況良好人口占一半，其他人患有慢性病、精神疾病或者二者均有（表1）。

（三）資料處理方法

訪談經(jīng)調(diào)查對(duì)象同意后全程錄音，訪談之后由記錄員整理詳細(xì)筆錄。研究者通讀訪談?dòng)涗洠?jīng)討論形成編碼表，由兩名研究員獨(dú)立對(duì)筆錄進(jìn)行編碼并比對(duì)。采用主題框架分析法對(duì)資料進(jìn)行分析，并歸納結(jié)果和形成結(jié)論。

二、研究結(jié)果

（一）地震造成的影響

經(jīng)濟(jì)損失巨大，原有經(jīng)濟(jì)收入鏈斷裂。各村平均75%的農(nóng)戶房屋受損甚至坍塌，需要重建。平均重建花費(fèi)為10萬元，國家每戶居民補(bǔ)貼兩萬，其余款項(xiàng)來源為貸款和外出務(wù)工。95%的農(nóng)戶重建房屋需貸款，平均貸款數(shù)額為3—4萬。震前農(nóng)村居民的主要收入來源為種地所得，僅能維持基本生活，震后為還貸家中主要?jiǎng)趧?dòng)力須外出務(wù)工，導(dǎo)致村中種植業(yè)因缺乏勞動(dòng)力而無法維持，原有經(jīng)濟(jì)鏈斷裂。各村均引入了玫瑰花/烏藥種植扶貧項(xiàng)目，但周期長、技術(shù)要求高，多數(shù)農(nóng)戶尚未由此獲益。被調(diào)查的18戶貧困家庭中因缺少勞動(dòng)力和極度貧困有10戶無法重建住所。

震后醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺。訪談發(fā)現(xiàn)，震前6個(gè)村中均有村衛(wèi)生室和村醫(yī)，震后僅JM、LS、BT3個(gè)村的村衛(wèi)生室能夠提供醫(yī)療服務(wù)，且LS村的村醫(yī)高齡患病，“無人接班”；其余3個(gè)村的村民只能選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，平均步行1小時(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加率達(dá)99%，個(gè)人支付20元/人/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷起付線為80元，門診報(bào)銷比例75%，住院報(bào)銷比例50%～60%。

（二）衛(wèi)生服務(wù)供給情況

訪談發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟(jì)條件限制，震后調(diào)查地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)提供明顯不足，具體表現(xiàn)在：（1）衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用投入不足。下轄6個(gè)村莊的6家鄉(xiāng)衛(wèi)生院（HX、BL、SZ、MG、LS、WL）在地震中房屋和設(shè)施均有損毀，重建后規(guī)模較小，占地面積平均約150平方米，且床位數(shù)少，其中WL鄉(xiāng)衛(wèi)生院床位僅3張，合每千人口醫(yī)院床位數(shù)0.78張，低于全國農(nóng)村平均數(shù)1.52張[7]。醫(yī)療設(shè)施不健全，日常提供的醫(yī)療服務(wù)僅限于常規(guī)檢查、孕產(chǎn)婦保健、注射、輸液和給藥等；缺乏急診急救和簡單手術(shù)的必備設(shè)備。（2）衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏且配置欠合理。震前衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量就嚴(yán)重不足。BL全鄉(xiāng)3822人，屬地內(nèi)JM村1091人，JM村沒有村醫(yī)，村民若有身體不適到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。鄉(xiāng)衛(wèi)生院僅有三名醫(yī)生和兩名護(hù)士，每千人口醫(yī)生數(shù)明顯低于全國農(nóng)村平均數(shù)0.61人[7]。震后一人多職情況嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員工作量大，不能及時(shí)休息，醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)增加。由于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件較差，村民子女中受過高等教育的多留在城市工作，不回村任職；其他地方調(diào)任來的衛(wèi)生技術(shù)人員也多因薪資低而離職。此外，人才培養(yǎng)機(jī)制缺失，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平較差。

（三）衛(wèi)生服務(wù)利用的總體情況

盡管接受個(gè)人深入訪談的40名農(nóng)村居民半數(shù)患有軀體或精神疾病（如表1所示），但患者很少主動(dòng)就診，普遍表示“不是大病，能扛就扛”，病情嚴(yán)重者多通過門診取藥維持基本藥物治療，不愿住院且未進(jìn)行周期檢查或體檢。若必須住院，患者多選擇縣級(jí)醫(yī)院，因?yàn)閳?bào)銷比例高，自付費(fèi)用相對(duì)低。一位女性被訪談?wù)咦允銎浞蚧季癫￠L達(dá)42年，婚后得知丈夫病情，因“不死心”帶丈夫前往縣醫(yī)院治療，抱著把病治好的一線希望。初次就診花費(fèi)多且療效不明顯，此后放棄就醫(yī)，除本次就診外，其一家三口半年來未曾就診。

村民就診單位集中在村衛(wèi)生室，只有在村醫(yī)診斷不明或病情嚴(yán)重時(shí)，患者會(huì)前往鄉(xiāng)衛(wèi)生院或省內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院就診。由于精神疾病專業(yè)性強(qiáng)、病情復(fù)雜，且村醫(yī)和鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員未接受過相關(guān)培訓(xùn)，故難以診斷。患者“鬧得不行”時(shí)，家屬或村干部才會(huì)將其送往縣醫(yī)院或市醫(yī)院接受治療。因此，受災(zāi)村民的自報(bào)健康有時(shí)無法代表實(shí)際情況，特別是抑郁癥和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的患者，誤診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，患者很難得到及時(shí)治療。

（四）影響衛(wèi)生服務(wù)利用的需方因素

1.經(jīng)濟(jì)因素

農(nóng)民收入水平低，年收入除基本生活開銷外基本沒有剩余，甚至入不敷出。很多村民都提到精神疾病和部分慢性軀體疾?。ㄈ绺哐獕?、風(fēng)濕等）很難治好，要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力。對(duì)富裕的家庭來說，減少勞動(dòng)收入、增加看病開支，有可能會(huì)因病致貧、返貧；而對(duì)本來已經(jīng)勉強(qiáng)維持生計(jì)的、需要強(qiáng)勞動(dòng)力的貧困農(nóng)村家庭，無疑更是雪上加霜。調(diào)查表明，有60%的農(nóng)村家庭需要變賣家產(chǎn)或者舉債治病。

2.文化程度因素

受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況和性別因素影響，農(nóng)村居民文化程度普遍較低。訪談結(jié)果表明，小學(xué)文化水平不足以構(gòu)建個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)體系，僅能習(xí)得一些基本衛(wèi)生常識(shí)，缺少保持健康和就醫(yī)的基本知識(shí)與技能。根據(jù)訪談對(duì)象在縣級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)經(jīng)歷，可以推斷患者不了解基本就醫(yī)流程（導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)、分診、就診、檢查、交費(fèi)、取藥/治療），從而導(dǎo)致患者重復(fù)排隊(duì)及來回轉(zhuǎn)診，缺乏掌控感，產(chǎn)生看病難的感受。

3.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度

訪談發(fā)現(xiàn)，對(duì)于常見慢性軀體疾病，大多數(shù)村民們都能夠說出疾病名稱、了解主要癥狀，患病者能夠說出服用藥物的名稱。而對(duì)于精神疾病，村民們很少使用“精神障礙”或“精神病”等名詞，多使用“腦子不好”、“瘋癲”、“懶病”或“笨病”等詞語指代。村民對(duì)于精神疾病的病因認(rèn)識(shí)不同，有人認(rèn)為是“受了刺激”，如親人去世和地震，有人認(rèn)為是“吃錯(cuò)藥或藥物過量”，還有人認(rèn)為是“酒喝太多，就精神病了”，這些認(rèn)識(shí)主要來源于村內(nèi)精神病患者的不同患病經(jīng)歷。大多數(shù)村民認(rèn)為精神疾病是治不好的，但“需要吃藥，要不就打鬧，治療時(shí)間長，需要經(jīng)濟(jì)實(shí)力”。多數(shù)精神病患者服用價(jià)格便宜但副作用較大的抗精神病藥物，雖可控制病情但藥物副作用使其勞動(dòng)能力基本喪失。農(nóng)村居民認(rèn)為“家里有人生大病、動(dòng)手術(shù)和意外受傷”是致貧的主要原因，很多村民就診態(tài)度都是“小醫(yī)不出村，大醫(yī)就上鎮(zhèn)醫(yī)院”。

4.醫(yī)務(wù)人員接診態(tài)度及醫(yī)患交流程度

訪談結(jié)果表明，受家庭經(jīng)濟(jì)因素影響，農(nóng)村居民患病極少或從來沒有到過縣級(jí)以上醫(yī)院，面對(duì)醫(yī)生時(shí)會(huì)有些緊張。緊張?jiān)虬〒?dān)心錢不夠和不知道如何與醫(yī)生談話?？h級(jí)醫(yī)院（簡稱大醫(yī)院）醫(yī)生的做法是告訴病人“別緊張”。而鄉(xiāng)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)村醫(yī)生則會(huì)先和病人拉家常、聊天，等他們情緒穩(wěn)定后再談疾病?？h級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)待病人的禮貌和尊重程度也不一樣，訪談對(duì)象認(rèn)為大醫(yī)院的醫(yī)生看人分等級(jí)、看穿戴，如：“大醫(yī)院的醫(yī)生給農(nóng)民看病，態(tài)度特別不好”。此外，大醫(yī)院的醫(yī)生與患者交流時(shí)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語較多，患者與醫(yī)生的交流程度和效度會(huì)因聽不懂而降低。而鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民交流時(shí)很少使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5.健康教育宣傳不到位

調(diào)查顯示，村民有關(guān)疾病的知識(shí)主要來自于人際傳播，即來自于鄰里、患者和鄉(xiāng)村醫(yī)生，這也在一定程度上導(dǎo)致了就醫(yī)模式不正規(guī)，“基本上聽他人介紹就服藥，價(jià)格貴療效差”；其次是電視節(jié)目，通過傳單發(fā)放、縣城街頭宣傳、標(biāo)語宣傳的方式獲得知識(shí)的比例較小。開展調(diào)查的6個(gè)村莊的臨街房屋墻壁上未見健康教育宣傳欄、宣傳墻報(bào)或圖片、照片的展示；村民家中未見健康教育讀本或宣傳畫；半年內(nèi)各村未舉辦過健康宣傳文藝演出。一月前CW村曾舉辦一次健康教育講課活動(dòng)，婦女主任挨家挨戶通知，但該村的訪談對(duì)象因白天要打工而沒有參加。

6.疾病所致社會(huì)歧視

研究發(fā)現(xiàn)，村民提到患了精神疾病就意味著失去好不容易得到的工作、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)和收入，除了增加家庭支出，隨之而來的就是鄰里和親朋的疏遠(yuǎn)。鄰居們與他們的交往減少，夫妻間關(guān)系也受到影響，訂婚的準(zhǔn)夫妻解除婚姻關(guān)系，尚未訂婚的青年男女難以尋覓到結(jié)婚的伴侶。究其原因一方面是擔(dān)心經(jīng)濟(jì)損失，另一方面是擔(dān)心遺傳給后代。

三、結(jié)論與討論

文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，大量國內(nèi)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究均表明貧困農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用中存在資源缺少、需求低下、利用不足的現(xiàn)象。西部40個(gè)貧困縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院服務(wù)分析顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每千人口衛(wèi)生人員數(shù)0.9人，床位數(shù)0.57[8]。全國農(nóng)村居民周未就診率為45.8%[9，10]。究其原因，貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低利用的首要原因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，其次為自感病輕[9，10]。同時(shí)大量研究顯示，地震加劇了衛(wèi)生服務(wù)的低資源和低利用，與本研究的結(jié)果一致[1]。但已有研究未能解釋經(jīng)濟(jì)因素與衛(wèi)生服務(wù)利用之間的關(guān)系路徑。本研究探討了地震對(duì)于貧困和衛(wèi)生服務(wù)利用的深層次影響。

（一）地震是加劇農(nóng)村居民貧困程度和衛(wèi)生服務(wù)低利用的誘因

災(zāi)后重建的巨額花費(fèi)打破了原有生活模式。震前，種植業(yè)為村民主要收入來源，醫(yī)療費(fèi)用支出方式多為自付和民政部門的保障性救助，盡管生活窘迫但尚能維持脆弱的經(jīng)濟(jì)平衡。震后房屋損毀嚴(yán)重，對(duì)于無法重建房屋的村民，安全需要尚難以保證；勞動(dòng)力流失和生產(chǎn)資料的缺失，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)鏈斷裂；且扶貧項(xiàng)目與村民實(shí)際需求脫節(jié)，低保戶在實(shí)踐中難以獲益。在此情況下，衛(wèi)生服務(wù)利用被壓縮至最低水平。

（二）地震造成的軀體與精神損傷對(duì)人群健康狀態(tài)有負(fù)面效應(yīng)

四川省非地震災(zāi)區(qū)居民慢性病患病率為17.5%，災(zāi)區(qū)患病率為25.1%[2]。針對(duì)衛(wèi)生8項(xiàng)目特困人口的入戶抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疾病是導(dǎo)致貧困的原因中的首位原因[10]。第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示因病致貧、因病返貧的比例與前三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相比明顯增加[10]。我國目前扶貧政策為“開發(fā)式扶貧”，幫扶對(duì)象主要是有脫貧愿望和脫貧能力的家庭[11]，扶貧措施多為將貧困村民納入低?；蛴擅裾块T給予一次性救助。由于慢性疾病導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，制約了家庭脫貧能力，所以依靠低保和救助雖可維持基本生活，卻無法從根本上打破貧病循環(huán)鏈。因此，我們提出“健康扶貧”理念，即以醫(yī)療支持方式幫助家庭有效應(yīng)對(duì)疾病和患者照料，削弱疾病對(duì)家庭的制約和束縛，解放家庭現(xiàn)存勞動(dòng)力，提升脫貧能力。

（三）多途徑解決農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)利用的阻礙因素

近年來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行效果顯著[12]。2011年政府提高了新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并從加大財(cái)政支持、完善地方監(jiān)管機(jī)制及調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)确矫鎸?duì)該制度加以完善[13]。值此之際，應(yīng)幫助村民正確認(rèn)識(shí)疾病，貫徹新農(nóng)合醫(yī)療制度，開展持久有效的健康教育。利用人際傳播，加強(qiáng)對(duì)患者和社區(qū)關(guān)鍵人物（村干部、村醫(yī)、德高望重的老者）的教育，擴(kuò)散疾病防治關(guān)鍵信息，逐步消除村民對(duì)精神疾病的恐懼和社會(huì)恥辱感。同時(shí)，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院的在崗醫(yī)生培訓(xùn)制度，提升醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、診療能力和醫(yī)患溝通技巧。

基于本研究發(fā)現(xiàn)，我們提出以下有針對(duì)性的政策建議，以切實(shí)促進(jìn)災(zāi)區(qū)農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用。首先，需要重視災(zāi)后重建，政府補(bǔ)貼應(yīng)向無貸款能力的農(nóng)戶傾斜；同時(shí)引導(dǎo)居民自助重建，選擇短期收益明顯、適合留守村民的扶貧項(xiàng)目，免費(fèi)提供生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)并扶持農(nóng)產(chǎn)品加工與銷售，使生產(chǎn)、生活盡快恢復(fù)。其次，政府采取健康扶貧措施，由政府購買基層公共衛(wèi)生服務(wù)，建立村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)衛(wèi)生院培養(yǎng)或轉(zhuǎn)崗一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，以減少村民就醫(yī)成本，增加服務(wù)半徑；合理調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬，對(duì)貧困山區(qū)工作骨干實(shí)行晉升、子女就業(yè)的特殊規(guī)定，從而吸引技術(shù)，穩(wěn)定醫(yī)療工作隊(duì)伍；注重醫(yī)療保險(xiǎn)制度和扶貧救助政策的整合，建立綜合性社會(huì)保障和救濟(jì)制度。

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