自體肋軟骨聯(lián)合EH骨水泥支架兩期耳再造的臨床應(yīng)用

[摘要]目的：探討自體肋軟骨聯(lián)合EH骨水泥支架兩期耳再造法再造全耳的效果。方法：手術(shù)分兩期：I期手術(shù)：耳垂的轉(zhuǎn)位，殘耳軟骨的剔除，耳支架的雕刻及植入；II期手術(shù)：I期6月～1年后進(jìn)行，顱耳角的重建，EH骨水泥支架的植入及耳后創(chuàng)面植皮。結(jié)果：臨床應(yīng)用38例（42耳），隨訪(fǎng)6月～2年， 42只再造耳輪廓清晰、外形滿(mǎn)意。其中有2耳的耳支架軟骨在耳垂交界處出現(xiàn)軟骨外露，經(jīng)局部皮瓣的轉(zhuǎn)移后成功覆蓋，3例術(shù)后耳后皮片攣縮出現(xiàn)耳顱角變小，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。其余均未發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側(cè)耳基本對(duì)稱(chēng)。結(jié)論：自體肋軟骨聯(lián)合EH骨水泥支架兩期耳再造法，手術(shù)次數(shù)少，患者住院花費(fèi)少，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易操作，術(shù)后耳廓外形滿(mǎn)意，術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]小耳畸形；耳廓再造；肋軟骨

[中圖分類(lèi)號(hào)]R764.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）04-0448-03

小耳畸形指耳廓先天性發(fā)育不良，軟骨及皮膚均有缺損的耳畸形。其在我國(guó)發(fā)病率比較高，大約為1/7000～1/8000[1-2]，我國(guó)人口眾多，小耳畸形患者人數(shù)龐大，其外在形態(tài)的異常嚴(yán)重的影響著患者的生活質(zhì)量。外耳是人體體表中比較復(fù)雜的小器官，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再造小耳的形象和逼真一直是筆者整形外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。目前小耳再造手術(shù)方式較多，有些手術(shù)方式較為復(fù)雜，筆者自2009年3月～2012年9月通過(guò)對(duì)38例（42耳）采用自體肋軟骨耳支架聯(lián)合EH骨水泥支架分兩期行小耳再造術(shù)，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)，取得了良好的效果，現(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：2009年3月～2012年9月38例患者（42耳），男26，女12，年齡從7～29歲不等，平均年齡15.6歲，其中單側(cè)34例，雙側(cè)4例。

1.2 小耳畸形的分類(lèi)：根據(jù)Nagata[3]等提出的小耳畸形分類(lèi)方法，本組42只小耳畸形中臘腸型21例，耳甲腔型18例，耳垂型3例。

2 方法

所有患者的手術(shù)均分兩期進(jìn)行，I期手術(shù)：耳垂的轉(zhuǎn)位，殘耳軟骨的剔除，耳支架的雕刻及植入；6月～1年后行II期手術(shù)，II期手術(shù)：顱耳角的重建，EH骨水泥支架的植入及耳后創(chuàng)面植皮。

2.1 耳支架的雕刻：一般切取對(duì)側(cè)6～8肋軟骨，必要時(shí)可切取第9肋軟骨。為防止肋軟骨切取后的胸廓發(fā)育畸形，需保留聯(lián)合部的上緣及胸骨柄的連接部分，防止殘余的肋軟骨外翹。雕刻時(shí)將聯(lián)合部作為耳支架的底板，取少部分肋軟骨條單獨(dú)構(gòu)建對(duì)耳輪及上下腳所構(gòu)成的“Y”形結(jié)構(gòu)，與底板相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)固定，突出該部分結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)。將第8肋修薄后，沿底板外側(cè)的弧度固定，構(gòu)建外耳輪及耳輪腳，注意邊緣圓鈍、光滑，應(yīng)用殘余的軟骨構(gòu)建耳屏及對(duì)耳屏。

2.2 殘余軟骨的剔除：殘余軟骨剔除的層次位于軟骨膜上。耳甲腔型的小耳畸形，殘耳軟骨的剝離應(yīng)達(dá)外耳道口，同時(shí)將構(gòu)成外耳輪及耳輪腳的殘耳軟骨剔除，以便耳支架與殘耳的連接過(guò)渡自然。

2.3 耳垂轉(zhuǎn)位：耳垂轉(zhuǎn)位的同時(shí)將耳垂由筋膜下層劈開(kāi)，將軟骨支架插入耳垂，使耳垂與再造耳輪連接過(guò)渡自然。皮下游離乳突區(qū)皮膚應(yīng)保留真皮下血管網(wǎng)，同時(shí)在耳甲腔部位保留一皮下蒂，以不阻礙耳支架順利旋轉(zhuǎn)到位為標(biāo)準(zhǔn)，寬度盡可能大，才能保證皮瓣遠(yuǎn)端血供。對(duì)于部分患者覆蓋耳支架后的多余皮膚，暫不處理，待3個(gè)月后可以切除多余的皮膚。

2.4 II期顱耳角的重建：以健側(cè)顱耳角的角度為標(biāo)準(zhǔn)重建再造耳的顱耳角，對(duì)于雙側(cè)畸形的患者則在術(shù)中測(cè)量掀起后外耳輪最高點(diǎn)與顱骨之間的垂直距離，以1.8cm為佳。沿再造耳外耳輪旁開(kāi)5mm處切開(kāi)皮膚，沿顳淺筋膜表面剝離，將再造耳掀起。

2.5 EH骨水泥支架的植入及耳后創(chuàng)面植皮：當(dāng)顱耳角達(dá)要求時(shí)，將月牙形的EH復(fù)合型骨水泥支架嵌入夾角中，用1號(hào)絲線(xiàn)固定。沿顳淺血管頂支的走向剝離顳筋膜，應(yīng)用顳淺血管的島狀筋膜瓣覆蓋月牙形支架。取腹股溝區(qū)游離皮片覆蓋再造耳后的創(chuàng)面。植皮后，按常規(guī)打包加壓，頭皮內(nèi)放置負(fù)壓引流。供皮區(qū)直接牽拉縫合。

2.6 術(shù)后處理：I期全耳再造術(shù)后，保持2～3天的負(fù)壓，常規(guī)應(yīng)用抗生素3天。6個(gè)月后考慮行 II期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)避免再造耳廓擠壓。II期顱耳角重建術(shù)后7天打開(kāi)植皮加壓包，同時(shí)拆線(xiàn)。為了防止術(shù)后再造耳受壓，可佩戴特定支具。

3 結(jié)果

38例（42耳）小耳畸形患者采用自體肋軟骨聯(lián)合EH骨水泥治療，經(jīng)6月～2年隨訪(fǎng)，42只再造耳輪廓清晰、外形滿(mǎn)意。其中有2耳的耳支架軟骨在耳垂交界處出現(xiàn)軟骨外露，經(jīng)局部皮瓣的轉(zhuǎn)移后成功覆蓋。3例術(shù)后耳后皮片攣縮出現(xiàn)耳顱角變小，雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)。其余均未發(fā)現(xiàn)明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側(cè)耳基本對(duì)稱(chēng)。

4 典型病例

某男，12歲，先天性右側(cè)小耳畸形，2010年7月于鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科行I期手術(shù)（圖1），2011年9月行II期手術(shù)（圖2、3）。

5 討論

Tanzer最早在1959年提出了全耳再造術(shù)[4-5]，后Brent把全耳再造術(shù)分IV進(jìn)行[6-7]，F(xiàn)irmin、Nagata經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐后將全耳再造術(shù)縮短為II期[8-9]。其中，Nagata通過(guò)對(duì)肋軟骨的雕刻，將外耳廓的14個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出來(lái)， II期手術(shù)時(shí)將Ⅰ期埋入的軟骨取出支撐再造耳，耳后創(chuàng)面用筋膜瓣覆蓋植皮，解決了顱耳角的再造問(wèn)題。自體肋軟骨作為耳支架是全世界公認(rèn)的可靠方法，筆者采用自體肋軟骨聯(lián)合EH骨水泥的方法較Nagata法均做了改進(jìn)。其操作更為簡(jiǎn)便，方式更為簡(jiǎn)單，取得的臨床效果更好。

5.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于耳畸形的矯正，考慮到畸形對(duì)患者的外表和心理健康的影響，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，但患者年齡較小，受軟骨量不足的影響，取得過(guò)多，術(shù)后患者胸部術(shù)后畸形風(fēng)險(xiǎn)增高，年齡較大，特別是女性患者，年齡大于28歲，肋骨多數(shù)已鈣化，術(shù)后患者軟骨支架吸收明顯。綜合以上各因素，筆者的經(jīng)驗(yàn)一般建議應(yīng)在患者10～13歲矯正，此手術(shù)時(shí)機(jī)，既對(duì)患者的損傷較小，且填充組織隨患者生長(zhǎng)發(fā)育而生長(zhǎng)，術(shù)后耳部形態(tài)自然。

5.2 耳支架的雕刻：目前耳支架的雕刻的方法有兩種，一種使用軟骨條直接雕刻成平面形，其需軟骨量相對(duì)較少，但術(shù)后耳廓缺乏立體感，且皮片攣縮后耳顱角變小明顯，多已廢棄，另一種多由Nagata法演變而來(lái)，通常耳支架由4部分組成：底板、耳輪、“Y”形結(jié)構(gòu)、耳屏和對(duì)耳屏。用細(xì)鋼絲將4個(gè)部分固定后鋼絲結(jié)應(yīng)位應(yīng)位于底板的底面。Nagata早期有意將底板處做三角窩，耳舟部分挖空，這樣可以提高輪廓的清晰度[10]。但筆者在臨床中觀(guān)察到底板的挖空會(huì)影響II期顱耳角成形后耳輪廓結(jié)構(gòu)，因此筆者采用不挖空底板而在底板上加用軟骨條的方式。為了最大限度的保留三角窩處皮下蒂的寬度，增加皮瓣學(xué)運(yùn)，耳屏和對(duì)耳屏及耳屏間切跡的結(jié)構(gòu)應(yīng)待整個(gè)耳支架旋轉(zhuǎn)到位后再進(jìn)行。

5.3 EH骨水泥的應(yīng)用：骨水泥為骨科常用植入材料，但其在應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)：①和應(yīng)用軟骨支撐相比，二期手術(shù)減小手術(shù)切口，減輕手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)不僅減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減輕患者的心理負(fù)擔(dān)； ②骨水泥術(shù)后不存在吸收的問(wèn)題，應(yīng)用軟骨支撐后，存在軟骨部分吸收可能，使術(shù)后耳顱角形態(tài)改變；③顱耳角的正常角度約為35°。Steffensen的耳后局部三角瓣法、Ogino和Yoshikawa的耳后聯(lián)合耳前皮瓣法及植皮法都不能長(zhǎng)期有效地保持顱耳角的正常角度[11-12]；Nagata認(rèn)為耳支架后方運(yùn)用高度為1～1.2cm月牙形軟骨可維持正常耳顱角的位置，筆者采用EH復(fù)合型骨水泥支架支撐再造的顱耳角，較軟骨塊相比，更加的符合顱耳角的正常解剖結(jié)構(gòu)，不容易發(fā)生移位、滑動(dòng)、翻轉(zhuǎn)；④由于EH復(fù)合骨水泥支架支撐有力，相對(duì)較好的對(duì)抗了耳后皮片的攣縮，使耳顱角能夠維持在正常的位置，形態(tài)較好。

5.4 耳軟骨外露的臨床分析：耳支架的外露的位置多位于耳輪和耳垂交界處[13]，其外露的原因與耳支架嵌插入耳垂的長(zhǎng)度有關(guān)，如果過(guò)深，造成耳垂皮瓣的張力較大，局部皮瓣壞死幾率則較高。除去以上原因外，還和其本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，其下面位于顳頂筋膜瓣遠(yuǎn)端，解剖結(jié)構(gòu)上是帽狀腱膜，其厚度較顳淺筋膜薄，血供相應(yīng)較差，一旦發(fā)生張力過(guò)大，極容易發(fā)生皮膚軟組織缺血壞死，造成支架的外露。

耳軟骨支架來(lái)源于自身，其有明顯降低耳支架外露的先天優(yōu)勢(shì)，相對(duì)安全，同時(shí)EH骨水泥支架可以減少取自身軟骨的量，同時(shí)Ⅱ期手術(shù)時(shí)也可降低手術(shù)的創(chuàng)傷，EH骨水泥支架本身采用新月形，形成耳顱骨角自然，同時(shí)由于其基座穩(wěn)定，不易發(fā)生移位和反轉(zhuǎn)，明顯的降低耳再造手術(shù)的難度，自身軟骨耳支架聯(lián)合EH骨水泥支架在再造耳形態(tài)方面，其效果是明顯的，能減少手術(shù)次數(shù)，減少耳部皮膚回縮的程度，外觀(guān)滿(mǎn)意。同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，患者容易接受?？勺鳛橐环N新的手術(shù)方式在臨床推廣。

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[收稿日期]2013-01-16 [修回日期]2013-03-12

編輯/張惠娟