游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣治療會陰部瘢痕攣縮的手術(shù)療效分析

[摘要]目的：觀察分析游離皮片移植聯(lián)合連續(xù)Z成形術(shù)治療周圍型會陰部瘢痕攣縮畸形的療效。方法：分析近5年來我院收治的16例周圍型會陰部瘢痕攣縮患者，切除增厚質(zhì)地硬的瘢痕組織，充分松解，使外生殖器及肛周組織充分復(fù)位，創(chuàng)面均用游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)修復(fù)。結(jié)果：16例患者術(shù)后瘢痕瓣存活良好，15例患者游離皮片完全存活，僅1例少許皮片邊緣壞死，定期換藥，創(chuàng)面愈合。16例患者會陰部外觀均明顯改善，外生殖器及肛周組織完全復(fù)位，雙下肢外展、下蹲、行走等功能明顯改善?；颊邼M意。結(jié)論：游離皮片移植聯(lián)合連續(xù)Z成形術(shù)治療會陰部瘢痕攣縮畸形效果滿意，是修復(fù)會陰部瘢痕簡單有效的方法。

[關(guān)鍵詞]會陰部瘢痕；游離皮片移植；Z成形術(shù)；瘢痕瓣

[中圖分類號]R622 R619+.6 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）04-0425-03

會陰部瘢痕攣縮多見于兒童和部份大面積燒傷的成人患者，其發(fā)生率占燒傷瘢痕畸形總數(shù)的1.5%～2.6%。會陰部皮膚松軟，凹凸不平，毛囊和汗腺較為豐富，燒傷后容易發(fā)生瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者生活。會陰部瘢痕根據(jù)畸形及功能障礙的程度和范圍分為周圍型和中央型。收集我科近5年來收治的周圍型會陰部瘢痕患者16例，均應(yīng)用游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)治療。術(shù)后隨訪，功能和外觀的改善均獲得滿意效果。

1 資料和方法

1.1 病例資料：16例患者，男5例，女11例。年齡5～15歲10例，15～35歲6例。均為周圍型瘢痕，會陰部瘢痕攣縮合并陰莖、陰囊或陰阜、大小陰唇等外生殖器移位，無肛門和外生殖器的閉鎖或缺損。致病原因：燙傷9例，火焰燒傷7例；會陰部瘢痕粘連病程6月～24年。所有患者均使用游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 會陰部瘢痕粘連松解：切開粘連瘢痕，切除明顯增厚的瘢痕，保留平坦、質(zhì)地軟有彈性的瘢痕組織，徹底松解瘢痕使外生殖器及肛周組織復(fù)位，肛門外露，雙下肢外展正常，恢復(fù)大小便排泄通暢和性功能。

1.2.2 連續(xù)Z成形術(shù)：選擇會陰部較軟有彈性的瘢痕組織作為瘢痕供瓣區(qū)，按照1～2：1的比例確定瘢痕長寬比例；由瘢痕端遠端向近端切開瘢痕全層，盡量保留瘢痕下約0.5cm厚的淺筋膜組織，分離至瘢痕瓣蒂部時尤其注意勿損傷瘢痕內(nèi)血管；將瘢痕瓣掀起轉(zhuǎn)移至?xí)幉縿?chuàng)面處，創(chuàng)緣間斷縫合；

1.2.3 皮片移植：在連續(xù)Z成形術(shù)未能修復(fù)的創(chuàng)面，用腹部、腰背部或大腿中厚皮片游離移植修復(fù)，供皮區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后蛙形石膏固定使雙下肢外展。并囑患者注意保持術(shù)區(qū)清潔，避免大小便污染術(shù)區(qū)。術(shù)后10天打開敷料換藥。

1.3 典型病例：某女，27歲， 因開水燙傷后下腹部、會陰、左大腿瘢痕增生攣縮，影響肢體伸展、下蹲等功能及性生活24年。入院時下腹、恥骨聯(lián)合、會陰區(qū)及左大腿處可見大片瘢痕，瘢痕攣縮牽拉使肚臍向左下移位，恥骨聯(lián)合會陰處形成蹼狀攣縮瘢痕，致陰阜陰蒂大小陰唇移位，雙下肢外展及下蹲明顯受限。雙下肢最大外展時，雙下肢夾角約為60°（如圖1）。入院完善相關(guān)準(zhǔn)備后給予游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)。術(shù)后瘢痕瓣及游離皮片存活良好，患者陰阜陰蒂小陰唇復(fù)位，雙下肢外展及下蹲明顯改善，最大外展時雙下肢夾角約為120°（如圖2）。術(shù)后1年隨訪患者肢體伸展，下蹲基本正常，并恢復(fù)正常性生活，已懷孕。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后瘢痕瓣均存活良好，15例游離皮片完全存活，僅1例因術(shù)區(qū)小便污染而致邊緣少許皮片壞死，定期換藥，創(chuàng)面愈合。術(shù)后0.5～2年隨訪患者會陰部外生殖器及肛周組織完全復(fù)位，會陰瘢痕攣縮無復(fù)發(fā)，大小便及雙下肢外展、下蹲功能均正常。

3 討論

會陰部的瘢痕攣縮多由燒傷引起，常見于兒童，因穿開襠褲會陰外露，不慎跌坐于沸水盆內(nèi)，其后創(chuàng)面瘢痕愈合所致。一般分為周圍型瘢痕和中央型瘢痕，以周圍型多見。會陰部瘢痕攣縮，造成肛周組織及外生殖器移位及畸形，影響大小便的排泄和性功能，嚴(yán)重者會影響患者下蹲及行走，嚴(yán)重影響患者生活。外科手術(shù)是會陰部瘢痕攣縮畸形最直接、最有效的治療方法。手術(shù)治療原則為部分或完全切除瘢痕，徹底松解攣縮，矯正肛門及外生殖器畸形或缺損，恢復(fù)外生殖器的正常位置，恢復(fù)大小便排泄和性功能。

會陰部瘢痕的治療方法很多，總體來說可分為植皮法和皮瓣法。植皮法手術(shù)包括行中厚皮或全厚皮移植。此法簡單易行，可一次完成，不受供區(qū)限制，且費用低，療程短，術(shù)后皮片彈性亦可隨真皮內(nèi)彈性纖維的再生而逐漸恢復(fù)。但會陰部極易受尿液或糞便污染，且腹壁柔軟，加上呼吸影響，皮片打包固定難，皮片壞死風(fēng)險大。皮瓣法包括局部任意皮瓣（如對偶三角皮瓣修復(fù)、連續(xù)Z成形術(shù)、五瓣成形術(shù)等）、帶蒂皮瓣、肌皮瓣等。對于單純的蹼狀瘢痕攣縮，行局部任意皮瓣修復(fù)，簡單易行，效果滿意。此法主要利用周圍淺表瘢痕和皮膚的移動性，故僅適用于瘢痕表淺、彈性及血供好的單純蹼狀瘢痕患者。帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可填充缺損，修復(fù)深部組織，術(shù)后彈性好攣縮少。有報道采用真皮下血管網(wǎng)皮瓣[1]、以腹壁下動脈或其穿支或旋髂淺動脈為供血動脈的下腹、髂腰島狀皮瓣[2-6]、陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移[7-8]、島狀股前外側(cè)皮瓣[9]、臍旁皮瓣[10]、胸臍島狀皮瓣[11]修復(fù)會陰部瘢痕均取得滿意效果。但皮瓣修復(fù)往往需損傷會陰部周圍的組織，受供皮瓣區(qū)限制，為保證皮瓣血運，術(shù)后往往臃腫、外觀不良、修復(fù)效果欠佳，常需多次修整。肌皮瓣能提供肌肉組織的豐富血運、且手術(shù)操作相對簡單。但肌皮瓣蒂部血管往往較短，外觀臃腫且可能造成供區(qū)部分功能障礙，尤其對于修復(fù)會陰部較淺創(chuàng)面時，肌皮瓣并非最佳選擇[12-15]。

我科采用的游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)修復(fù)會陰部創(chuàng)面，聯(lián)合皮片法和皮瓣法，既有效利用術(shù)區(qū)周圍表淺瘢痕皮膚行連續(xù)Z成形術(shù)以減少植皮面積，減少了皮片壞死的風(fēng)險，又可避免切口瘢痕的直線攣縮及后期攣縮，達到在明顯改善會陰部功能同時極大改善外形。再者，瘢痕瓣及其下的筋膜組織具有一定的彈性、耐磨性，相比皮片移植而言，它更能減少術(shù)后攣縮。在利用瘢痕瓣修復(fù)會陰部重要器官周圍組織時，已可避免其后期發(fā)生攣縮的可能，其余創(chuàng)面行游離皮片移植，采用了相對較小的代價達到了改善功能及外觀的要求。術(shù)后近期效果及遠期效果均滿意。

應(yīng)用此方法應(yīng)該注意：①在設(shè)計手術(shù)方式時，應(yīng)盡量利用瘢痕瓣修復(fù)會陰部重要器官周圍創(chuàng)面，游離皮片移植時避免直線切口，以減少術(shù)后再次攣縮影響手術(shù)效果；②瘢痕瓣的血供欠佳，彈性有限，這就要求我們在手術(shù)前靈活設(shè)計，掌握設(shè)計原則，避免術(shù)區(qū)切口瘢痕的直線攣縮；對于瘢痕瓣的長寬比例，我科的經(jīng)驗是：會陰部及下腹部為1～2：1，這種比例的瘢痕瓣一般血供、存活較好。手術(shù)操作中注意將瘢痕瓣連帶瘢痕下0.5cm厚的淺筋膜組織一起剝離、掀起、移植，以保證瘢痕瓣的血液供應(yīng)，減少瘢痕瓣壞死發(fā)生率，提高手術(shù)成功率；另外瘢痕瓣縫合應(yīng)該盡量的疏松，特別是其尖端，以減少皮瓣壞死；③腹壁柔軟，加上呼吸影響，皮片打包固定難，故術(shù)中應(yīng)在皮片上打“釘”，以防止皮片滑動，保證皮片的存活；④術(shù)區(qū)接近尿道外口及肛門，術(shù)前3天應(yīng)半流質(zhì)飲食、術(shù)前12h禁食、4～6h禁水、清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備。術(shù)中對下腹部、會陰部行蛙形石膏有效固定使雙下肢外展。術(shù)后半流質(zhì)飲食，減少排便次數(shù)。并正確指導(dǎo)患者大小便，便后可用0.1%新潔爾滅輕擦消毒，必要時可行導(dǎo)尿術(shù)管理小便，減少術(shù)區(qū)污染。

總之，游離皮片移植聯(lián)合瘢痕瓣連續(xù)Z成形術(shù)修復(fù)會陰部瘢痕，手術(shù)方式簡單，可一次完成，對于血運及環(huán)境要求相對不高，由于皮片周圍增加了Z形切開，既有效利用術(shù)區(qū)薄形瘢痕瓣修復(fù)會陰部重要器官周圍創(chuàng)面，減少了植皮面積，又可避免切口瘢痕的直線攣縮及后期攣縮，達到在明顯改善會陰部功能同時極大改善外形。且該術(shù)式簡單易行，易于在廣大基層開展，同時又能節(jié)約患者治療費用，不失為一種修復(fù)會陰部瘢痕較好的方法。

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[收稿日期]2012-10-25 [修回日期]2013-01-27

編輯/張惠娟