頑固性尋常型銀屑病的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

銀屑病是一種臨床常見的慢性皮膚病，以尋常型銀屑病最為常見。皮損易于復(fù)發(fā)，可發(fā)生于全身各處，多見于頭皮及四肢伸側(cè)，亦可累及顏面，有損形象，影響患者社交及外出活動，尤其是部分患者皮損頑固難愈、經(jīng)多種治療仍療效欠佳，最終發(fā)展為“頑固性”的尋常型銀屑病，給患者長期帶來較大的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。筆者檢索了CNKI中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和PubMed， Wiley-Blackwell， Science Direct， EBSCO數(shù)據(jù)庫近10年來有關(guān)“頑固性”尋常型銀屑病的報道。中文文獻檢索詞為尋常型、頑固、難治并含銀屑病，西文文獻為尋常型、recalcitrant（頑固的）并含psoriasis（銀屑?。?，不包括膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮病型等其他類型銀屑病的臨床報道。報道中患者病程從6個月至50余年不等；PASI評分從6.5分至30分不等；疾病嚴(yán)重程度從輕度至重度不等。雖然報道中頑固性尋常型銀屑病的病程、PASI評分、皮損受累面積、疾病嚴(yán)重程度差別較大，但多數(shù)報道均提到對既往系統(tǒng)治療或其他治療療效不佳。為今后尋求更加有效的治療方法，本文就近10年來中西醫(yī)治療頑固性尋常型銀屑病的現(xiàn)狀綜述如下。

1 中醫(yī)治療頑固性尋常型銀屑病的研究現(xiàn)狀

對于頑固性尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床報道中不盡相同，尚無統(tǒng)一結(jié)論。其中為嘗試初步制定頑固性尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會部分委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會部分專家和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科臨床醫(yī)師曾經(jīng)過兩次問卷調(diào)查和四次論證，初步制定了頑固性尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：符合西醫(yī)尋常型銀屑病的診斷，且皮損持續(xù)2年，皮損面積>體表面積10%，經(jīng)過2種及2種以上常規(guī)治療方法無明顯效果，疾病對最小不良反應(yīng)的治療措施效果不佳[1]。以上標(biāo)準(zhǔn)僅代表部分專家、醫(yī)師的意見，尚需臨床和科研的進一步檢驗并完善。

目前報道的中醫(yī)辨治頑固性尋常型銀屑病的思路主要從氣虛血瘀、外寒郁熱和肝郁脾虛等方面考慮。周歧鳴老師[2]認(rèn)為頑固性銀屑病論其病機，乃“久病入絡(luò)而致瘀”；論病之本，乃“瘀血不去，新血不榮”；論病之治，乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。同時認(rèn)為頑重銀屑病因其病久不愈，反復(fù)遷延，必用蟲蟻之品入絡(luò)逐邪始能建功，倡用活血化瘀法。故遵循周歧鳴老師經(jīng)驗，有研究者[3]用益氣逐瘀法辨證施治頑固性尋常型銀屑病18例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率95%?；痉絼樯S芪、莪術(shù)、黨參、地龍、雞內(nèi)金、威靈仙、紫草、蟬蛻、紅藤、紅花、雞血藤、雷公藤、皂角刺、蜈蚣、全蝎。若皮損偏重于上加桑枝、桂枝；偏重于下加菝葜、金櫻根；皮膚干燥加黃精、炙首烏；瘙癢嚴(yán)重加刺蒺藜、鉤藤、制烏梢蛇。劉愛民教授[4]認(rèn)為中醫(yī)對久治不愈的頑固性銀屑病療效欠佳以及該病纏綿難愈的原因，除血熱、血燥、血瘀外，患者機體內(nèi)部還有“虛”與“濕”。若涼血清熱未效，源于外寒郁熱作祟。故臨床辨治頑固性銀屑病時多分為以下4型：①氣血兩虛，血熱濕熱證：治以補益氣血，涼血除濕，基本方用黃芪、黃精、當(dāng)歸、紫草、雞血藤、梔子、土茯苓、厚樸、蜈蚣；②風(fēng)寒束表，血熱于里證：治以外散風(fēng)寒，內(nèi)清蘊熱，基本方選用麻黃、防風(fēng)、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮；③風(fēng)寒束表，陽虛于里證：治以溫補陽氣，外散風(fēng)寒，基本方選用麻黃、附子、桂枝、細辛、雞血藤、赤芍、蜈蚣、炙甘草；④肝經(jīng)郁熱證：治以疏肝解郁，清熱涼血，基本方選用牡丹皮、梔子、柴胡、白芍、薄荷、白蒺藜、紫草、郁金、生地黃、板藍根、甘草。王鎖杏[5]應(yīng)用逍遙丸配合辨證使用中成藥治療頑固性尋常型銀屑病26例獲得滿意療效，治愈率為92.3%。所有患者均投以逍遙丸每次8粒，每日3次。若皮損正在進展，情緒急躁，大便干，舌質(zhì)紅者，合用復(fù)方青黛丸；皮損發(fā)展不明顯，紅斑顏色較淡，情緒基本穩(wěn)定，舌質(zhì)淡紅者，合用迪銀片；靜止期患者，舌質(zhì)暗，有瘀斑者合用迪銀片與復(fù)方丹參片。

另外，中醫(yī)外用治療對于頑固性銀屑病同樣獲得滿意療效。臺灣學(xué)者Yin-Ku Lin等[6]外用青黛軟膏治療頑固性、斑塊型銀屑病，在一項隨機、單盲、安慰劑、自身對照研究中，患者對稱的雙側(cè)皮損上，一側(cè)外用青黛軟膏，一側(cè)外用安慰劑（成分包括凡士林、黃蠟及橄欖油）。結(jié)果外用青黛軟膏患者皮損的鱗屑、紅斑及浸潤程度評分好轉(zhuǎn)了81%，而安慰劑組評分好轉(zhuǎn)了26%。

2 西醫(yī)治療頑固性尋常型銀屑病的研究現(xiàn)狀

目前報道的西醫(yī)治療頑固性尋常型銀屑病的主要方法以生物制劑為主，還有富馬酸酯、阿維A等系統(tǒng)治療，以及UVB（中波紫外線）光療、脈沖染料激光，脫敏治療等其他治療方法。

2.1 系統(tǒng)治療

2.1.1生物制劑療法：①英夫利息單抗：近10年英夫利息單抗是報道較多的治療頑固性尋常型銀屑病的西藥。Menter等[7]對比研究了英夫利息單抗高低劑量（5mg/kg和3mg/kg）及連續(xù)或間斷給藥對中重度斑塊型銀屑病患者的療效，結(jié)果第10周時高、低劑量組達到PASI 75（PASI評分達到75%以上緩解的患者的百分比）的比例分別為75.5%和70.3%，而安慰劑組達到PASI 75的比例僅為1.9%（P<0.001）；治療50周后，連續(xù)給藥組的療效穩(wěn)定性優(yōu)于間斷治療組。還有研究者報道稱78.9%的頑固性銀屑病患者在該藥治療6周時達到了PASI 75[8]。77%的患者在治療10周時達到了PASI 75[9]。雖然英夫利息單抗臨床起效較快，患者耐受性尚可，但因其具有強效免疫抑制作用，應(yīng)注意誘發(fā)結(jié)核和淋巴瘤的可能性[10]；②依那西普：Antoniou 等[11]對77名例應(yīng)用依那西普（每次50mg，每周2次，維持12周，之后減至每次25mg，每周2次）的重度頑固性斑塊型銀屑病患者進行了回顧性研究，結(jié)果在第24周時，53%患者達到PASI 75；在第48周時，仍繼續(xù)治療的37名患者中，49%保持在PASI 75。Cassano 等[12]應(yīng)用依那西普治療中重度頑固性銀屑病，結(jié)果在第12周時，50mg BIW組（每次50mg，每周2次）和100mg OW組（每次100mg，每周1次）達到PASI 75的比例分別是54%和50%。Ahmad等[13]對依那西普治療頑固性銀屑病進行了回顧性研究，在24周達到PSAI 75的患者占47%，在48周達到PSAI 75的患者占66%；③阿達利姆單抗：Ryan等[14]報道了在單純應(yīng)用阿達利姆單抗的患者中，第24周、48周和72周時達到PASI 75 的比例分別為62%、69%、71%；④依法利珠單抗：Lotti 等[15]報道52.9%患者用依法利珠單抗連續(xù)治療20周時達到了PASI 75。不過也有報道稱中重度銀屑病患者使用該藥后可誘發(fā)銀屑病關(guān)節(jié)炎[16]。

2.1.2維A酸類藥物：吳凌穎[17]對阿維A治療頑固性銀屑病72例進行了療效觀察，結(jié)果基本痊愈28例，顯效23例，有效18例，有效率71%。延長4周觀察期，基本痊愈32例，顯效29例，有效10例，有效率為85%。

2.1.3富馬酸酯：Wain等[18]對富馬酸酯（FAE）治療重度頑固性尋常型銀屑病80例進行了一項隊列研究。結(jié)果達到PASI 50（PASI評分達到50%以上緩解的患者的百分比）的患者占20%，達到PASI 75的患者占8%，達到PASI 90（PASI評分達到90%以上緩解的患者的百分比）的患者占4%。

2.2 物理治療

2.2.1 UVB聯(lián)合治療：Pravit等[19]研究了甲氨蝶呤（MTX）（每周15mg）合并窄波UVB治療斑塊型銀屑病的療效，發(fā)現(xiàn)MTX合并窄波UVB組的患者皮損消除平均時間比安慰劑合并窄波UVB組的治療時間顯著縮短。Amir-Houshang 等[20]通過研究認(rèn)為窄波UVB聯(lián)合8-甲氧基補骨脂素較單獨應(yīng)用窄波UVB治療斑塊型銀屑病頑固部位PASI評分降低的較多，但尚無統(tǒng)計學(xué)意義。Kortuem等[21]對Goeckerman療法（UVB聯(lián)合外用煤焦油）治療兒童銀屑病進行了回顧性研究，結(jié)果顯示85%的患者皮損消除率超過80%。

2.2.1激光：Erceg等[22]在脈沖染料激光（PDL）治療局限性頑固性斑塊狀銀屑病的研究中用卡泊三醇/倍他米松二丙酸鹽（得寶松）作為有效對照，結(jié)果8例患者治療12周后，PDL組總評分下降62% ，對照組僅下降19%（P<0.05）。PDL組療效優(yōu)于對照組。

2.3 其他治療：劉衛(wèi)兵等[23]采用阿羅格脫敏治療頑固性銀屑病，脫敏組有效率為77.8%，與對照組（肌注卡介菌多糖核酸注射液）療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于顏面皮損的外用藥物治療，臨床多強調(diào)避免刺激，可使用他克莫司和他卡西醇等軟膏 [24-26]。

綜上所述，頑固性尋常型銀屑病以其皮損頑固、反復(fù)難愈、對既往多種系統(tǒng)治療療效欠佳或無效為主要特點，已在國內(nèi)外受到了研究者的關(guān)注和重視，并在試圖尋求對其更有效的治療方法。發(fā)生于顏面及四肢暴露部位的皮損更是嚴(yán)重影響患者美觀，給患者帶來較大精神心理壓力及社會壓力。目前國內(nèi)外尚無對頑固性尋常型銀屑病的統(tǒng)一認(rèn)識，也尚缺乏公認(rèn)可靠的治療方法。中醫(yī)目前從氣虛血瘀、外寒內(nèi)熱、肝郁脾虛等方面考慮取得了一定療效，外用藥方面中藥青黛軟膏的臨床研究也證明了其有效性；西醫(yī)目前多應(yīng)用生物制劑等手段治療頑固性尋常型銀屑?。活伱嫫p，多外用免疫抑制劑和維生素D3衍生物等軟膏。雖然報道中的系統(tǒng)治療多數(shù)療效滿意，但尚需進一步進行大樣本研究以及長期隨訪調(diào)查以明確其療效及安全性。

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[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-03-13

編輯/李陽利