小切口腋臭清除術(shù)后并發(fā)癥的處理、分析及預防

腋臭主要表現(xiàn)為腋部狐臭異味，因其特殊的異味及腋下多汗影響患者的生活、社交和心理[1]，故患者常要求治療。筆者所在美容中心門診自2007年9月～2012年1月共完成小切口腋臭清除術(shù)1620例，現(xiàn)將并發(fā)癥情況報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組腋臭患者共1620例，排除單側(cè)腋臭及二次手術(shù)患者，未采用過藥物注射、電離子、激光及手術(shù)等治療，腋臭均為雙側(cè)并為第一次接受腋臭清除術(shù)。其中男性80例，女性1540例，年齡分布于18～42歲，平均（23±3.6）歲，患者來自于全國所有省份。

1.2方法：患者術(shù)前腋窩處備皮，刮除腋毛。術(shù)中平臥于手術(shù)臺，雙上肢外展，雙手置于腦后，顯露腋窩，沿腋毛區(qū)域外緣1cm處標記手術(shù)區(qū)域，呈梭形。以2%利多卡因20ml+腎上腺素0.2ml+5%NaHCO35ml+0.9%生理鹽水80ml配置成腫脹麻醉液，局部浸潤麻醉腋下手術(shù)區(qū)域后沿腋窩中央?yún)^(qū)腋橫襞近腋后線處做手術(shù)切口，長1.5cm，切開皮膚至皮下組織，沿真皮與皮下組織交界處以組織剪分離手術(shù)腔隙，分離完成后手指輔助皮外導引以組織剪緊貼真皮下剪除汗腺及毛囊，修剪完成后以腋臭刮匙刮除殘余毛囊及汗腺組織。刮除完成后切口以絲線縫合，手術(shù)區(qū)域以絲線將皮膚與皮下組織進行鉚釘固定。手術(shù)完成后腋窩處皮膚外以紗布壓迫，應用普通繃帶行八字固定，其中部分患者腋下紗布外敷料以醫(yī)用彈力套固定后再以繃帶固定。術(shù)后患者雙上肢下垂保持制動，術(shù)后6～7天回院進行腋窩處換藥，術(shù)后9天切口拆線。

2 結(jié)果

對1620例患者進行術(shù)后隨訪6～48個月，以距離患者腋窩10cm外是否聞及異味作為術(shù)后治療效果的評判標準，除18例患者共20側(cè)腋窩出汗后旁人仍可聞及其腋下異味外，其余患者術(shù)后腋下異味均消失，總有效率98.9%，手術(shù)效果滿意。該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理經(jīng)統(tǒng)計歸納如下。

2.1術(shù)區(qū)周緣皮膚水泡：共有246例患者發(fā)生不同程度的術(shù)區(qū)周圍正常皮膚處水泡，比例為15.2%。水皰一般在術(shù)后6～7天首次換藥時發(fā)現(xiàn)，換藥時清除水泡液，局部外用百多邦軟膏后水泡創(chuàng)面順利愈合。

2.2術(shù)區(qū)表皮剝脫：共有72例患者發(fā)生部分術(shù)區(qū)表皮剝脫，比例為4.4%。一般術(shù)后6～7天首次換藥時發(fā)現(xiàn)，換藥時清洗消毒剝脫處創(chuàng)面，局部外用百多邦軟膏后油紗覆蓋，創(chuàng)面一般1周內(nèi)順利愈合。

2.3術(shù)區(qū)皮下血腫及導致的皮膚全層壞死：共有54例患者發(fā)生術(shù)區(qū)皮下血腫，比例為3.4%，其中5例出現(xiàn)少許皮膚全層壞死，壞死面積為2～15cm2大小。血腫一般在術(shù)后6～7天首次換藥時發(fā)現(xiàn)，其中有2例為患者術(shù)后當天夜間感腋下術(shù)區(qū)脹痛于第2天回院復診換藥時發(fā)現(xiàn)。血腫發(fā)現(xiàn)后較小血腫行血腫抽吸，體積較大血腫行血腫處切開引流，血腫抽吸或引流后局部繼續(xù)用紗布包扎壓迫固定，創(chuàng)面一般2周內(nèi)順利愈合。皮膚壞死患者首先通過換藥清除壞死組織，小面積創(chuàng)面可以拉攏縫合時直接間斷縫合，定期換藥，縫合后9天拆線；較大面積壞死創(chuàng)面不能直接縫合時定期換藥待創(chuàng)面基底肉芽形成，肉芽新鮮后取同側(cè)上臂刃厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，皮片邊緣縫合固定打包包扎，植皮后9天拆包，12天拆線。經(jīng)上述處理后皮片完全成活修復創(chuàng)面，經(jīng)隨訪6個月以上未見皮片明顯攣縮導致上肢活動障礙，皮片色澤較周圍皮膚明顯加深。

2.4術(shù)區(qū)早期局部皮下瘢痕攣縮致上肢上抬活動受限：共有31例患者發(fā)生術(shù)區(qū)早期皮下瘢痕攣縮導致同側(cè)上肢上抬受限，比例為1.9%。患者術(shù)后1個月左右腋下皮下可捫及明顯條索樣組織，同側(cè)上肢上抬時有腋下牽拉感，伴有不同程度的疼痛，患者往往因疼痛導致上肢上抬活動受限。對于出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者，告知其進行腋下熱敷并進行局部按摩，加強上肢上抬鍛煉，患者于3～12個月后腋下條索樣組織消失，上肢上抬時無疼痛及受限。

2.5術(shù)后腋下少許異味殘留：共有18例患者共20側(cè)腋窩出汗后旁人仍可聞及其腋下異味，總比例1.1%。但術(shù)后異味的濃烈程度仍較術(shù)前有明顯減輕。對于出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者，有4例于術(shù)后至少1年以后行第二次手術(shù)，術(shù)后殘留異味消失；有6例行腋下皮膚點陣激光治療，每2個月1次，經(jīng)治療6次后復查腋下無異味；有8例患者拒絕進行再次治療，告知患者于腋下涂抹止汗藥物，經(jīng)隨訪至少6個月患者反應旁人不能聞及異味。

2.6切口裂開：共有12例患者出現(xiàn)切口裂開，總比例0.7%。對裂開切口切除切口周緣少許皮膚至皮緣有明顯滲血時重新間斷縫合，術(shù)后9天拆線，拆線后切口完全愈合。

2.7切口瘢痕疙瘩：共有2例患者出現(xiàn)切口處瘢痕疙瘩，對于切口瘢痕疙瘩的患者，于術(shù)后半年進行瘢痕切除，術(shù)后局部皮膚放療，經(jīng)治療后切口處無瘢痕疙瘩形成。

2.8術(shù)區(qū)皮脂腺囊腫：有1例患者術(shù)后1個月時即發(fā)現(xiàn)單側(cè)腋下術(shù)區(qū)皮下出現(xiàn)質(zhì)韌類圓形結(jié)節(jié)，擠捏后有白色豆渣樣物質(zhì)排出，經(jīng)局部手術(shù)切除后證實為皮脂腺囊腫。該患者術(shù)后該側(cè)曾有皮下血腫，經(jīng)抽吸處理后順利愈合。其發(fā)生皮脂腺囊腫原因不詳。

3 討論

小切口腋臭清除術(shù)符合手術(shù)切口選擇的基本要求，手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后瘢痕小且不明顯，保證了術(shù)后腋窩的形態(tài)[2]，滿足了青年患者對于腋下皮膚美觀的要求，又能達到對腋臭進行根治的目的，手術(shù)效果良好，患者術(shù)后隨訪滿意率高。據(jù)筆者的經(jīng)驗，其手術(shù)存在的并發(fā)癥的分析及預防如下。

3.1術(shù)區(qū)周緣皮膚水泡：因部分醫(yī)師對患者腋下術(shù)區(qū)術(shù)后未應用繃帶固定，改用醫(yī)用彈力套固定腋下外敷料，彈力套與皮膚摩擦導致水泡形成。而應用普通繃帶包扎固定的患者無1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)周緣皮膚水泡。近1年內(nèi)腋臭患者術(shù)后經(jīng)停用彈力套改用普通繃帶行八字固定后該并發(fā)癥不再發(fā)生。

3.2術(shù)區(qū)表皮剝脫原因：①患者本身腋下皮膚彈性差、皮膚薄；②手術(shù)刮除殘余毛囊及汗腺時過于粗暴導致表面皮膚撕裂。對于該類并發(fā)癥手術(shù)時應盡量避免強力牽拉術(shù)區(qū)皮膚，應用刮匙刮除毛囊時避免粗暴動作，輕柔操作；術(shù)中避免腋窩術(shù)區(qū)皮片保留過薄，保留足夠的真皮下血管網(wǎng)血運。

3.3術(shù)區(qū)皮下血腫及導致的皮膚全層壞死原因：①個別醫(yī)師麻醉時使用腎上腺素濃度過高導致術(shù)者忽略止血及腎上腺素反跳性出血；②個別醫(yī)師手術(shù)操作粗暴，皮膚損傷重或者損傷皮下較大血管未及時止血；③術(shù)后進行腋下外敷料壓迫固定時存在失誤，未能對腋下術(shù)區(qū)進行有效壓迫；④患者不遵醫(yī)囑術(shù)后早期擅自上抬上肢活動。該并發(fā)癥經(jīng)規(guī)范手術(shù)操作后患者皮下血腫的發(fā)生率明顯下降，對于患者不遵醫(yī)囑導致的皮下血腫經(jīng)術(shù)后詳細告知患者術(shù)后注意事項增加患者依從性后也得到有效控制。

3.4術(shù)區(qū)早期局部皮下瘢痕攣縮致上肢上抬活動受限：經(jīng)分析原因為：該并發(fā)癥的出現(xiàn)均存在于術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮下血腫的患者，由于采取小切口手術(shù)，腋臭手術(shù)區(qū)域需要廣泛剝離和修剪，術(shù)后通過壓迫包扎使真皮層與皮下組織重新愈合，愈合處位于皮下會產(chǎn)生廣泛的瘢痕，由于瘢痕的本身的特性，瘢痕于術(shù)后早期會存在收縮，所以腋臭術(shù)后患者早期腋下均會感覺有緊繃感，由于瘢痕均勻且比較薄，雖然存在瘢痕收縮但是不會影響上肢活動。而出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫的患者由于治療時間和創(chuàng)面愈合時間的延長及局部組織破壞水腫的加重，在創(chuàng)面愈合后皮下瘢痕分布不均勻而且會較正常愈合情況下瘢痕明顯增厚，術(shù)后瘢痕會存在明顯攣縮導致上肢上抬受限。只有通過減少術(shù)區(qū)血腫的形成即可控制該并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5術(shù)后腋下少許異味殘留原因：①患者術(shù)前腋下異味及其濃烈，腋毛濃密，大汗腺區(qū)域分布廣，超過腋下腋毛區(qū)域1cm以上，術(shù)后仍有大汗腺殘余；②個別醫(yī)師對該手術(shù)方法和技術(shù)不規(guī)范及不熟練導致大汗腺清除不徹底。對于該并發(fā)癥的發(fā)生，只能通過規(guī)范手術(shù)操作和熟練手術(shù)技巧來盡量預防。如術(shù)后確實殘留有少許異味，建議患者通過腋窩處注射A型肉毒毒素補充治療。

3.6切口裂開原因：①個別醫(yī)師手術(shù)時組織剪對手術(shù)切口反復摩擦損傷導致切口皮緣缺血壞死，切口愈合時愈合不良；②個別醫(yī)師囑患者術(shù)后7天直接拆線，拆線后患者上肢直接開始正?；顒訉е虑锌诹验_。對于該并發(fā)癥經(jīng)術(shù)中注意保護切口，如手術(shù)結(jié)束準備縫合時發(fā)現(xiàn)切口皮緣損傷較重，則縫合前將損傷較重處直接切除直至切緣有充分血運時縫合，術(shù)后統(tǒng)一9～10天拆線，該并發(fā)癥得到控制。

3.7切口瘢痕疙瘩：瘢痕體質(zhì)的患者于門診就診時筆者即拒絕為其手術(shù)而建議患者應用止汗藥物處理?；颊咝g(shù)前無瘢痕體質(zhì)，術(shù)后切口處出現(xiàn)瘢痕疙瘩的患者只有術(shù)后二次手術(shù)切除瘢痕疙瘩后通過局部進行放療和進行曲安奈德瘢痕內(nèi)注射進行預防。

筆者認為，小切口腋臭清除術(shù)的預防在于術(shù)前完善血常規(guī)及凝血時間等相關(guān)輔助檢查；排除瘢痕體質(zhì)的患者及有凝血機制異常的患者；術(shù)中手術(shù)方法規(guī)范，動作輕柔，減少對術(shù)區(qū)組織的損傷；術(shù)后對手術(shù)區(qū)域進行有效包扎固定；對患者進行詳細的術(shù)后指導及解釋，告知不遵醫(yī)囑帶來的風險，嚴格規(guī)范手術(shù)操作減少人為主觀原因造成的并發(fā)癥。通過以上措施可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和進行預防。

[參考文獻]

[1]Kim IH，Seo SL，Oh CH.Minimally invasive surgery for axillary osmidrosis：combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover[J].Dermatol Surg，1999，25（11）：875-879.

[2]譚謙，林子豪，吳建明，等.改良“S”形切口腋臭根治術(shù)[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2003，9（2）：104.

[收稿日期]2012-09-25 [修回日期]2012-12-15

編輯/何志斌