在醫(yī)學(xué)本科見(jiàn)習(xí)生臨床教學(xué)中實(shí)行導(dǎo)師制管理的研究與應(yīng)用

趙衛(wèi)東侯燕

在醫(yī)學(xué)本科見(jiàn)習(xí)生臨床教學(xué)中實(shí)行導(dǎo)師制管理的研究與應(yīng)用

趙衛(wèi)東1侯燕2

導(dǎo)師制是在一段時(shí)期內(nèi)，由承擔(dān)教學(xué)工作的教師對(duì)其所負(fù)責(zé)的學(xué)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)方法。在見(jiàn)習(xí)期間完善和建立導(dǎo)師制，可以在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，運(yùn)用現(xiàn)有的臨床資源及時(shí)將知識(shí)系統(tǒng)化、形象化，遵循以個(gè)別指導(dǎo)為主、個(gè)別指導(dǎo)與集體指導(dǎo)相結(jié)合的工作原則，彌補(bǔ)目前臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)管理制度的不足，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生見(jiàn)習(xí)生活的全面帶教和指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，促進(jìn)見(jiàn)習(xí)生知識(shí)、行為能力的健康成長(zhǎng)。

見(jiàn)習(xí)生；臨床教學(xué)；導(dǎo)師制

見(jiàn)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生本科教育過(guò)程中的重要一環(huán)，是聯(lián)系理論教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)之間的橋梁，是從基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐過(guò)渡的必經(jīng)之路。由于當(dāng)前見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法的單調(diào)、學(xué)生數(shù)量急劇增多以及見(jiàn)習(xí)課時(shí)間的限制等問(wèn)題，大大制約了臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果。

從上個(gè)世紀(jì)初期開(kāi)始在全球范圍內(nèi)，“早期接觸臨床”就已經(jīng)在高等醫(yī)學(xué)教育課程的改革中呈現(xiàn)趨勢(shì)[1]。因此，在醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)建立新型師生關(guān)系，密切師生知識(shí)交流，充分發(fā)揮臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，展示每一位學(xué)習(xí)者的個(gè)性和能力，及時(shí)指導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生在臨床上正確的思維方向和漸漸培養(yǎng)其學(xué)術(shù)科研的能力。采用互動(dòng)式的教學(xué)管理制度，對(duì)學(xué)生因材施教，這是在臨床教學(xué)中對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)本科見(jiàn)習(xí)生的一種新的培養(yǎng)理念，可以給新形勢(shì)下的高等醫(yī)學(xué)院校臨床見(jiàn)習(xí)培養(yǎng)的改革和發(fā)展提供借鑒指導(dǎo)作用。

1 目前的見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法以及存在的若干問(wèn)題

目前的臨床見(jiàn)習(xí)模式主要由以下幾方面構(gòu)成：試驗(yàn)、醫(yī)療操作、模型示教、視聽(tīng)資料演示、典型病例示教以及PBL教學(xué)等[2]。老師主要采用對(duì)典型病例的講解示例，詳細(xì)闡述各種疾病的臨床癥狀、診斷方法、治療過(guò)程和預(yù)后方式等，使學(xué)生把在課堂上學(xué)習(xí)的理論和實(shí)際病例相結(jié)合，不再僅僅是紙上談兵，而是將知識(shí)與實(shí)際相結(jié)合，加深對(duì)理論的理解，將其具體化。對(duì)于典型的病例，學(xué)生對(duì)教師提出的實(shí)際臨床問(wèn)題進(jìn)行思索，掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診治方面的技巧，同時(shí)查閱有關(guān)資料，尋找答案；然后組織大家討論，互相補(bǔ)充，取得問(wèn)題的滿意答案，以使學(xué)生將知識(shí)整合處理、融會(huì)貫通，加強(qiáng)學(xué)生的甄別能力，打破學(xué)生的思維局限，提高學(xué)生的臨床思維能力。在此過(guò)程中，教師借助試驗(yàn)、模型示教、醫(yī)療操作和視聽(tīng)資料演示等方式補(bǔ)充臨床帶教時(shí)缺乏的病例及技能培訓(xùn)，彌補(bǔ)單純語(yǔ)言講解的不足。但是見(jiàn)習(xí)也存在諸多問(wèn)題，主要包括：（1）常規(guī)的對(duì)典型病例的示教通常需要很多的臨床實(shí)例，但是在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)科室有時(shí)不足以提供相應(yīng)數(shù)量的病例和相應(yīng)的病種資源。因此學(xué)生很難在有限的見(jiàn)習(xí)課上追蹤疾病的動(dòng)態(tài)演變和治療過(guò)程。同一患者在被多組見(jiàn)習(xí)生反復(fù)觀察過(guò)后，患者和家屬可能產(chǎn)生抵觸情緒，不利于學(xué)生和患者之間的溝通，也不符合當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷精神。（2）帶教導(dǎo)師通常臨床工作繁忙，醫(yī)院各科室的運(yùn)轉(zhuǎn)都與經(jīng)濟(jì)效益息息相關(guān)，有時(shí)見(jiàn)習(xí)課上帶教老師會(huì)因?yàn)榛颊卟∏槲Ｖ氐仍蚴韬鼋虒W(xué)工作，導(dǎo)致學(xué)生的見(jiàn)習(xí)課效果大打折扣。（3）高校擴(kuò)招后，造成在校學(xué)生數(shù)量急劇增加，每個(gè)見(jiàn)習(xí)小組學(xué)生很多，加上臨床典型病例資源有限，就會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。也會(huì)使某些學(xué)生無(wú)法真正融入到見(jiàn)習(xí)生活中，長(zhǎng)期下來(lái)，便會(huì)缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和進(jìn)取心，缺乏自律性[3]。

2 實(shí)行見(jiàn)習(xí)生導(dǎo)師制的作用和意義

在教學(xué)內(nèi)容上，常規(guī)的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)在學(xué)科上的界限分明，缺少對(duì)知識(shí)多方向的整合聯(lián)系。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床見(jiàn)習(xí)之間有著非常明確和獨(dú)立的區(qū)分，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容上發(fā)生重復(fù)，課程過(guò)于單一、不靈活。

在美國(guó)，每年的學(xué)生數(shù)量總體較小，教學(xué)資源相對(duì)豐厚，大部分的醫(yī)學(xué)院主要采用小組教學(xué)，學(xué)生由專門(mén)訓(xùn)練的教師負(fù)責(zé)教學(xué)，特別是臨床教學(xué)和基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)。大多采用床邊教學(xué)和隨機(jī)教學(xué)的模式，學(xué)生操作機(jī)會(huì)很多。該模式將理論學(xué)習(xí)與臨床見(jiàn)習(xí)融為一體，為學(xué)生提供了“即學(xué)即用，即用即學(xué)”的鮮活平臺(tái)。因此早在14世紀(jì)，牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)首先提出并且實(shí)施了導(dǎo)師制，稍后英國(guó)的各大高校將其深化并逐漸推廣至本科培養(yǎng)領(lǐng)域[4]。“導(dǎo)師制”即是承擔(dān)教學(xué)工作的教師在一段特定時(shí)期內(nèi)，對(duì)所負(fù)責(zé)的學(xué)生進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的一種教學(xué)方法[5]。為了提高研究生階段的教學(xué)，我國(guó)的高等院校引進(jìn)了“導(dǎo)師制”并且獲得了良好成效，我們已經(jīng)在醫(yī)學(xué)生本科教育階段對(duì) “導(dǎo)師制”探索了近10年?，F(xiàn)在許多醫(yī)院實(shí)施實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制，但是由于實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室停留的時(shí)間較短，加上實(shí)習(xí)生經(jīng)常需要花費(fèi)大量精力和時(shí)間來(lái)找工作或者考研，多次找理由請(qǐng)假甚至推脫延誤導(dǎo)師布置的實(shí)習(xí)任務(wù)，這些不良行為和態(tài)度會(huì)影響導(dǎo)師的帶教熱情，甚至失去耐心，最終背離了實(shí)習(xí)生導(dǎo)師制度創(chuàng)建的初衷，使該制度優(yōu)勢(shì)受限。而醫(yī)學(xué)生的見(jiàn)習(xí)期間是醫(yī)學(xué)本科中另一個(gè)理論與實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期，在見(jiàn)習(xí)期間推崇導(dǎo)師制，可以在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，堅(jiān)持主要實(shí)行以個(gè)別指導(dǎo)、兼容結(jié)合集體指導(dǎo)的教學(xué)理念，對(duì)于普遍性的問(wèn)題進(jìn)行集中指導(dǎo)，個(gè)別問(wèn)題給予專門(mén)指導(dǎo)，運(yùn)用現(xiàn)有的臨床資源及時(shí)將知識(shí)系統(tǒng)化、形象化，有利于為見(jiàn)習(xí)生的將來(lái)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

通過(guò)導(dǎo)師現(xiàn)場(chǎng)示教，使見(jiàn)習(xí)生真正參與到醫(yī)療活動(dòng)之中，將日常所學(xué)的理論、基礎(chǔ)知識(shí)與臨床中的真實(shí)病例相結(jié)合，將知識(shí)運(yùn)用于具體操作，將知識(shí)直觀化、具體化，不僅能鍛煉學(xué)生運(yùn)用知識(shí)、理論聯(lián)系實(shí)際的能力，又能夠幫助其拓寬臨床思維能力。同時(shí)，學(xué)生有專門(mén)的老師指導(dǎo)，導(dǎo)師教導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生的機(jī)會(huì)更多，能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也更多，同時(shí)能夠激勵(lì)見(jiàn)習(xí)生針對(duì)不同的實(shí)際病例提出自己的治療想法，提升其挖掘、思索和解決問(wèn)題的能力，指引見(jiàn)習(xí)生思考，鼓勵(lì)其敢于質(zhì)疑、敢去并且善于提出問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生的批判性思維、培養(yǎng)獨(dú)立思考能力；通過(guò)師生之間進(jìn)行直接交流，同時(shí)結(jié)合查閱文獻(xiàn)、同行探討、請(qǐng)教專家等多種方式解決問(wèn)題，提高見(jiàn)習(xí)生的臨床工作能力。

除此之外，導(dǎo)師因材施教，根據(jù)見(jiàn)習(xí)生的理解接受能力靈活調(diào)整帶教方式，讓見(jiàn)習(xí)生主動(dòng)參與到科研工作中，有意識(shí)地培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生的探索研究能力，鼓勵(lì)他們創(chuàng)新，鍛煉他們的動(dòng)手能力和科研能力[6]，或把目光放在見(jiàn)習(xí)生能力鍛煉與素質(zhì)培養(yǎng)上，師生之間進(jìn)行密切交流、良好互動(dòng)，“桃李不言下自成蹊”，導(dǎo)師優(yōu)秀的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和專注的敬業(yè)精神會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的作用，培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)生的道德使命感和醫(yī)生責(zé)任心[7]。見(jiàn)習(xí)生也能從臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，開(kāi)始學(xué)習(xí)與患者進(jìn)行積極有效溝通的技巧，為畢業(yè)實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)。

3 見(jiàn)習(xí)生導(dǎo)師制工作的開(kāi)展

每位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)1～2名見(jiàn)習(xí)生，導(dǎo)師在開(kāi)展導(dǎo)師制前首先要對(duì)學(xué)生以往的學(xué)習(xí)情況和特點(diǎn)進(jìn)行了解，在導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)見(jiàn)習(xí)的要求，師生一起合理制訂見(jiàn)習(xí)規(guī)劃，導(dǎo)師需要進(jìn)行全程追蹤、落實(shí)和審查。導(dǎo)師要利用自身上班空隙、值班時(shí)間或業(yè)余時(shí)間，指導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生接診，收治患者，實(shí)施具體操作，參與患者病例討論以及教學(xué)查房等，對(duì)見(jiàn)習(xí)生提出專門(mén)的、規(guī)范的、有建設(shè)性的指導(dǎo)，包括如何書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件、如何進(jìn)行臨床操作以及如何分析診治過(guò)程等，并根據(jù)不同的見(jiàn)習(xí)生的不同學(xué)習(xí)能力和其效果對(duì)見(jiàn)習(xí)方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，還要定期檢查其理論知識(shí)和基礎(chǔ)醫(yī)療技能[3，8]。與此同時(shí)，臨床科室和教學(xué)科可以通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷、座談會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)話等多種方式不定期或定期對(duì)導(dǎo)師一段時(shí)間的工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可以根據(jù)其帶教的質(zhì)量和教學(xué)效果采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。

4 見(jiàn)習(xí)生“導(dǎo)師制”的實(shí)施成果

2013年7月，本計(jì)劃進(jìn)入試行階段，學(xué)生自愿申請(qǐng)報(bào)名，共10名2010級(jí)臨床本科見(jiàn)習(xí)生參與本管理制度，在2014年6月的臨床實(shí)踐技能大賽中的表現(xiàn)比未參與管理的見(jiàn)習(xí)生優(yōu)秀，遂在2014年9月面向全體2011級(jí)臨床本科見(jiàn)習(xí)生推行見(jiàn)習(xí)生導(dǎo)師制，其期末考試優(yōu)于其他未實(shí)施該管理制度的教學(xué)醫(yī)院，于是其他醫(yī)院開(kāi)始試行見(jiàn)習(xí)生導(dǎo)師制，效果理想，目前已在肥城市人民醫(yī)院、新泰市人民醫(yī)院推廣實(shí)行。

5 實(shí)行導(dǎo)師制可能遇到的問(wèn)題及對(duì)策

5.1 部分導(dǎo)師對(duì)該制度缺乏認(rèn)識(shí)，工作疏漏

我院從2013年開(kāi)始實(shí)施見(jiàn)習(xí)生導(dǎo)師制，時(shí)間不長(zhǎng)，有些導(dǎo)師對(duì)“導(dǎo)師制”模式缺少充分的認(rèn)識(shí)，可能在指導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生的具體過(guò)程中，制定帶教計(jì)劃時(shí)感到迷茫，因此可能會(huì)仍然沿用既往的帶教形式，缺乏對(duì)學(xué)生個(gè)性化的指導(dǎo)，甚至把見(jiàn)習(xí)生指導(dǎo)作為日常繁重醫(yī)療任務(wù)的一種補(bǔ)充力量，讓見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行記錄或者搬運(yùn)等工作都是違背在臨床本科生見(jiàn)習(xí)期間實(shí)行導(dǎo)師制的初衷。因此，對(duì)于導(dǎo)師，應(yīng)當(dāng)要求其學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)律，不僅要擁有自身科室的豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，還要熟悉被指導(dǎo)的見(jiàn)習(xí)生所學(xué)的學(xué)科以及其專業(yè)的教學(xué)計(jì)劃；具有良好的政治素質(zhì)、較強(qiáng)的事業(yè)心與責(zé)任感，能做到熱愛(ài)見(jiàn)習(xí)生、關(guān)心見(jiàn)習(xí)生成長(zhǎng)。

5.2 學(xué)生不懂臨床實(shí)踐與理論結(jié)合的重要性

臨床本科生第四學(xué)期需要學(xué)習(xí)眾多臨床科目，短時(shí)間內(nèi)，學(xué)生很難從學(xué)校的“全日制學(xué)習(xí)模式”轉(zhuǎn)換為“邊學(xué)邊看”的見(jiàn)習(xí)模式，忽略或者沒(méi)有深刻意識(shí)到這種“一對(duì)一”的師徒式專門(mén)教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)臨床工作能力的關(guān)鍵性。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)見(jiàn)習(xí)生活的重要性，強(qiáng)化其見(jiàn)習(xí)意識(shí)，尊重導(dǎo)師，主動(dòng)參與，勤聯(lián)系、積極尋求導(dǎo)師對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)、提供幫助。以主動(dòng)、積極、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，認(rèn)真參與導(dǎo)師布置的所有教學(xué)活動(dòng)，同時(shí)自覺(jué)主動(dòng)參與導(dǎo)師所在的科室或者是課題組的學(xué)術(shù)研討活動(dòng)。嚴(yán)格遵守各個(gè)科室的相關(guān)管理制度，在各個(gè)科室見(jiàn)習(xí)期間按時(shí)完成見(jiàn)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)，為自己的臨床工作打好基礎(chǔ)。

5.3 學(xué)生過(guò)分依賴導(dǎo)師

部分學(xué)生迫切希望早日進(jìn)入臨床，融入環(huán)境，但忽略了理論知識(shí)的重要性，導(dǎo)師制的效果必定適得其反，理論知識(shí)是臨床工作不可撼動(dòng)的基石，而導(dǎo)師制的目的就是在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)幫助見(jiàn)習(xí)生更好地掌握和運(yùn)用知識(shí)，應(yīng)注意防止學(xué)生出現(xiàn)本末倒置的錯(cuò)誤做法。這就要求每一位導(dǎo)師在帶教計(jì)劃中起帶頭作用，有針對(duì)性地糾正見(jiàn)習(xí)生錯(cuò)誤行為，對(duì)相關(guān)事宜做出正確指導(dǎo)。

綜上所述，對(duì)臨床本科見(jiàn)習(xí)生推行導(dǎo)師制是一條新穎的、促進(jìn)見(jiàn)習(xí)生知識(shí)、行為能力的健康成長(zhǎng)的有效途徑，必須要在實(shí)施過(guò)程中持續(xù)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷改善細(xì)節(jié)，挖掘不足，揚(yáng)長(zhǎng)避短，必能將本科醫(yī)學(xué)教育提升到更高的水平。

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Research on Application of Tutorial System Management in Clinical Teaching of Medical Undergraduate Students

ZHAO Weidong1HOU Yan21 Respiratory Department, The People's Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China, 2 Respiratory Department, Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongping County, Dongping Shandong 271500, China

The tutor system is a teaching method which is responsible for the teaching of the students in a certain period of time. The establishment and perfection of the tutorial system in the period of probation, in learning theory knowledge, the clinical use of existing resources timely systematize knowledge, visualization, follow the principle to individual guidance, individual guidance and collective guidance combination, can supplement the current clinical medical practice management system, strengthen the students' internship life comprehensive teaching and guidance, cultivate the correct clinical thinking of students, promote the trainee knowledge and behavior ability of healthy growth.

Trainees, Clinical teaching, Tutor system

G642

A

1674-9308（2016）33-0018-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．33．010

1 東平縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 東平 271500；2 東平縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 東平 271500