傷不起的痛― 肌筋膜炎

指導(dǎo)專家：陸軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)博士后 趙朝庭

重慶巴南中醫(yī)院針灸科副主任中醫(yī)師 周定偉

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院疼痛科博士 王伍超

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科博士 張 波

整 理：楊麗偉

腰痛，相信大多數(shù)人都經(jīng)歷過。在全球范圍內(nèi)，腰痛是僅次于感冒導(dǎo)致患者來醫(yī)院就診的原因。

就職于某網(wǎng)絡(luò)科技公司的王先生被腰痛纏上了。最近，他由于過度加班勞累而出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛，工作無法正常繼續(xù)，生活也頗受影響。備受困擾的他去醫(yī)院做了腰椎CT和MRI檢查，醫(yī)生告訴他患了肌筋膜炎。

肌筋膜炎是骨骼肌的非感染性炎癥反應(yīng)，其基本病理是肌筋膜及肌組織（如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等）發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。

病因：慢性勞損最常見

慢性勞損是引起筋肌膜炎的常見原因之一。肌肉、筋膜受損后發(fā)生纖維化改變，使軟組織處于高張力狀態(tài)，從而出現(xiàn)微小的撕裂性損傷，最后又使纖維樣組織增多、收縮，擠壓局部毛細血管和末稍神經(jīng)出現(xiàn)疼痛。

潮濕、寒冷的氣候環(huán)境為筋肌膜炎另一重要發(fā)病因素，濕冷可使肌肉血管收縮、缺血、水腫引起局部纖維漿液滲出，最終形成纖維織炎。

慢性感染、精神憂郁、睡眠障礙、甲狀腺功能低下以及高尿酸血癥等疾病也易并發(fā)肌筋膜炎。

此外，筋肌膜炎還常見如下幾個誘發(fā)因素：

◎外傷史

患者常有不同程度的外傷史，尤其腰部扭傷。肌肉、筋膜受損傷后，未及時治療或治療不徹底，留下隱患，遷延日久而致病。

◎久坐久站，長期單一姿勢工作

不少患者雖沒有明顯急性外傷史，但因長時間坐班少活動；或因工作姿勢不良，長期處于單一的固定姿勢；或因工作緊張、持續(xù)性負重、過度勞累等，遷延日久而致病。

◎感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)絡(luò)阻滯

氣血運行不暢可影響肌肉筋膜的營養(yǎng)和代謝，遷延日久而致病。

◎抵抗力低下或者發(fā)育畸形

患者體弱，免疫功能不強；或是腰骶椎先天變異（畸形）；或是脊柱退行性疾?。ü琴|(zhì)增生）誘發(fā)。

表現(xiàn)：疼痛感覺有差異

疼痛是肌筋膜炎的主要癥狀，其表現(xiàn)多種多樣。

◎固定壓痛點

肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點。壓痛點位置常固定在肌肉的起止點附近或兩組不同方向的肌肉交接處，壓痛點深部可摸到痛性硬結(jié)或痛性肌索。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的分散痛。

◎局部肌肉痛

慢性持續(xù)性酸脹痛或鈍痛，疼痛呈緊束感或重物壓迫感，最長見于腰、背、頸、肩部疼痛，骶、臀、腿、膝、足底、肘或腕等處也可發(fā)生。體檢時發(fā)現(xiàn)局部肌肉緊張、痙攣、隆起、攣縮或僵硬。

◎缺血性疼痛

增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕，局部受涼或全身疲勞、天氣變冷會誘發(fā)疼痛，深夜睡眠中會痛醒、晨起僵硬疼痛，活動后減輕但常在長時間工作后或傍晚時加重，當(dāng)長時間不活動或活動過度甚至情緒不佳時也可疼痛加重。

易發(fā)部位：5處肌肉易發(fā)病

不同部位的肌筋膜炎也有不同表現(xiàn)，常見以下幾類：

◎腰背

急性期患者腰部疼痛劇烈，有燒灼感，腰部活動時癥狀加重，局部壓痛較顯著，多在病變肌肉的起止點處；有的患者體溫升高，血液檢查可見白細胞增高。急性發(fā)作后，少數(shù)患者可獲得癥狀完全消退，多數(shù)會遺留疼痛，或相隔數(shù)月、數(shù)年以后再次發(fā)作。

慢性病例表現(xiàn)為腰部酸痛，肌肉僵硬發(fā)板，有沉重感，常在天氣變化時如陰雨天、夜間或潮濕地域時疼痛加重，每天晨起腰部酸痛加重，稍加活動可緩解，勞累后又加重。腰部壓痛廣泛，多無局限性壓痛，腰功能活動可正常，但活動時腰部僵硬，酸痛明顯。

◎臀

臀部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，有重壓感，有時皮下可捫及痛性硬結(jié)或痛性肌索。晨起或天氣變化及受涼后癥狀加重，活動后則疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時，局部肌肉緊張、痙攣，活動受限。

◎肩背

頸、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活動不靈和肩臂酸脹及麻木等；陰雨、潮濕、風(fēng)寒、勞累、扭傷等可使癥狀加重；患處肌肉僵硬，有壓痛或觸及索狀物，揉壓患處感到舒適，癥狀減輕。

◎頸后

長時間保持一種姿勢工作，尤其是長期伏案、低頭工作的工種，易患此病，一般僅限于頸后部不適。

主要癥狀：頸后部疼痛、酸脹、僵硬、沉重、壓迫感、活動不靈，一般無神經(jīng)癥狀，晨起加重，活動后減輕。病情嚴(yán)重可伴有頭痛及肩背部麻木等。

◎跖部

多為長時間走路（如登山、徒步、逛街等）引起的足底慢性損傷。此外，鞋跟太硬造成對足跟壓迫，常穿高跟鞋也會加重足底損傷。單腳足跟疼痛最常見，也可以足弓或前足疼痛。晨起當(dāng)腳剛接觸地面、準(zhǔn)備站起來的瞬間，疼痛非常劇烈，稍加活動可減輕，行走一段時間后又加重。

診斷：紅外熱像可助診

目前，關(guān)于肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

◎肌腱的附著點或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點。按壓痛點可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的分散痛。

◎氣溫降低或疲勞時疼痛加重。

◎增加肌肉血流的治療（如按摩）可使疼痛減輕。

◎排除局部占位性或破壞性病變。

有研究認(rèn)為，肌筋膜炎實際上的病變部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的運動終板部位，長期的肌筋膜痛會導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元興奮性降低，急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?/p>

而實驗室檢查、磁共振及紅外熱像圖有助于明確診斷。

肌筋膜炎患者實驗室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?。磁共振檢查，腰背部皮下可見條片狀長T1長T2信號，邊界較清，為滲出液體的信號。

臨床紅外熱像學(xué)是利用紅外線輻射成像原理觀察人體表面溫度變化，研究人體生理病理現(xiàn)象的一門新興學(xué)科，是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。紅外熱像技術(shù)在國外臨床應(yīng)用已近40年，近10余年來我國臨床應(yīng)用與研究也有迅速發(fā)展，尤其是在疼痛臨床的應(yīng)用逐漸受到重視。理論上講，任何物體的溫度只要高于絕對零度（-273℃）就會從其表面輻射出遠紅外線。正常人體能夠維持一定的體溫并不斷地向周圍空間發(fā)散紅外輻射能。當(dāng)人體患病或發(fā)生某些變化時，這種全身或局部的熱平衡遭到破壞，就會表現(xiàn)為全身或局部組織溫度的升高或降低，因此測定人體溫度分布的變化，將有助于肌筋膜炎的診斷。

>>小貼士

肌筋膜炎≠腰椎間盤突出

肌筋膜炎是一種臨床常見而易被忽略或誤診的痛癥，由于多有肩背部疼痛表現(xiàn)，易與腰椎間盤突出等癥相混淆，導(dǎo)致過度治療，應(yīng)予以鑒別。重點是對引起疼痛的原發(fā)病因進行鑒別與診斷。

◎急性扭傷：多有明顯的轉(zhuǎn)扭傷史，傷后立刻出現(xiàn)疼痛，活動受限，有明顯壓痛點，體位不能自如轉(zhuǎn)換，疼痛為痙攣性疼痛，X光片無異常。

◎椎間盤突出癥：多有損傷史，伴肢體放射性疼痛，癥狀時輕時重，活動受限，咳嗽、噴嚏、轉(zhuǎn)頭、彎腰則可加重癥狀，休息后疼痛緩解。棘突間或棘旁有明顯壓痛，直腿抬高試驗陽性，并有相應(yīng)的神經(jīng)根支配區(qū)域感覺及運動障礙。X光片或CT可協(xié)助確診。

◎腰椎管狹窄癥：腰痛反復(fù)發(fā)作，下肢麻木行走無力、間歇性跛行，X光片或腰椎CT可見椎間隙變窄，椎管內(nèi)徑變窄。

◎第3腰椎橫突綜合征：多有扭傷或勞損史，第3腰椎橫突處明顯壓痛并向下腰及臀部放射，腰三橫突附近可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀物。

◎腫瘤轉(zhuǎn)移疼痛：高齡，近期體重減輕明顯，尤其是存在夜間疼痛，要相關(guān)檢查排除腫瘤。

治療：及時合理，中西結(jié)合

肌筋膜炎若在急性期沒有得到徹底的治療可轉(zhuǎn)為慢性，持續(xù)3個月或以上時間未愈的肌筋膜炎為慢性肌筋膜炎；或者由于患者受到反復(fù)的勞損、風(fēng)寒等不良刺激，可以反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)或者間斷的慢性肌肉疼痛、酸軟無力等癥狀。

此外，患者經(jīng)常因為疼痛而難以集中精力學(xué)習(xí)、工作，不少人甚至因此引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。而且隨著時間的延長，病情的進展，治療難度會加大。因此，及時合理的綜合治療是治愈肌筋膜炎的關(guān)鍵。

西藥治療

消炎鎮(zhèn)痛、消腫解痙類藥物能迅速減輕癥狀和改善生活質(zhì)量，尤其對急性期患者療效奇佳，常用的如芬必得、扶他林、西樂葆、邁之靈、魯南貝特、妙納等。

透熱療法

透熱療法（各式熱浴、紅外線、超短波、微波等），是肌筋膜炎的基礎(chǔ)治療，對疼痛緩解有不錯療效，很多輕中度患者堅持理療即可治愈。

其中，體外沖擊波治療能松解粘連，增加血供，減輕炎癥，促進再生，進而緩解疼痛，改善功能，改善情緒。對肌筋膜炎疼痛療效明顯，副作用小且發(fā)生率低。與NSAIDS（非甾體類抗炎藥，如芬必得、西樂葆、扶他林）聯(lián)合的方案能使肌筋膜炎腰背痛的患者更快地減輕疼痛和功能障礙。

中醫(yī)藥治療

中醫(yī)認(rèn)為肌筋膜炎，在外是因感受風(fēng)寒濕邪、外傷勞損等，導(dǎo)致筋膜受損、淤血凝滯、肌肉痙攣、經(jīng)絡(luò)阻閉、氣血運行不暢；在內(nèi)則是因腎氣虧損、肝失所養(yǎng)，內(nèi)外交迫，從而發(fā)病。

臨床經(jīng)驗證實中醫(yī)針灸以及中藥、外用膏藥也能達到消腫、消炎和解痙鎮(zhèn)痛的目的，還有中醫(yī)推拿按摩和手法（揉、壓、撥、拿、搓、叩等）也對很多患者有效。

針灸的治療重點是局部疼痛點和局部穴位，以達到經(jīng)脈通暢、氣血運行加速、通則不痛的目的?；瘕埦氖窃谧鎳鴤鹘y(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識演變而來的一種通過加溫給藥的方式以止痛、促進病情緩解的新療法。

推拿可根據(jù)疼痛部位，選擇胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌及岡上肌等處揉、按、推、提、拿，或點揉風(fēng)池、天柱、風(fēng)府、啞門、大椎、肩井、天宗、秉風(fēng)等穴位，一般治療1～2周。

微創(chuàng)手術(shù)治療

對部分臨床上癥狀頑固，久治不愈的患者可行介入或手術(shù)治療。介入治療屬于微創(chuàng)治療，其中超聲引導(dǎo)下的小針刀或者射頻等肌肉松解治療效果不錯，如果療效還不佳則需開放手術(shù)切除病變組織。但肌筋膜炎常為多發(fā)性病變，手術(shù)只能解決一處癥狀，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

觸痛點神經(jīng)阻滯在肌筋膜炎治療方面效果較好。神經(jīng)阻滯治療，是指使用藥物或物理措施，對肌筋膜觸發(fā)點進行精確阻滯，降低神經(jīng)興奮性，阻斷局部感覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，切斷“疼痛—缺血—疼痛”的惡性循環(huán)，達到治療疼痛性疾病的目的。臨床實踐證實該治療方法的確能對一些痛癥，包括頑固性痛癥起到較好效果，甚至是意想不到的療效。

神經(jīng)阻滯不同于以往的封閉概念，封閉是來自外科傳統(tǒng)的一個概念，要求上診斷可能不明確，藥物以高濃度類固醇激素為主，穿刺上不要求精確。我們現(xiàn)在的神經(jīng)阻滯，是在超聲引導(dǎo)下精確神經(jīng)阻滯穿刺技術(shù)，濃度是0.2%的局麻藥羅哌卡因為主，診斷明確存在觸發(fā)點。

>>小知識

肌筋膜觸發(fā)點

肌筋膜觸發(fā)點是骨骼肌肌肉能夠激惹疼痛的某一特定位置，這個位置通?？梢悦揭粋€疼痛結(jié)節(jié)和繃緊肌纖維痙攣帶，觸壓時有疼痛加重和局部肌肉顫搐以及可能引起的遠處牽涉痛。

預(yù)防：遠離誘因，做好防護

1.注意安全，避免外傷。急性腰扭傷應(yīng)積極治療，防止轉(zhuǎn)成慢性。

2.注意氣候變化，保暖，防止寒濕侵襲。不要隨意睡在潮濕的地方。根據(jù)氣候的變化，隨時增添衣服，出汗及雨淋之后，要及時更換濕衣或擦干身體。

3.控制體重，睡硬板軟墊床。工作臺面高低要合適，長期伏案工作者，建議墊高電腦顯示器，盡量平視或輕微仰視屏幕，或者將座椅適當(dāng)降低。

4.不要長時間同一姿勢，不要過于勞累，應(yīng)勞逸結(jié)合，坐1～2小時候建議起來走動一下，舒展一下筋骨。

5.體育鍛煉前應(yīng)先做熱身運動，強度要循序漸進，減少足部沖擊性活動。

6.在進行專業(yè)訓(xùn)練或強度較大運動時，要采取必要保護措施，如佩戴護腰帶、護腕、護肘、護膝、護踝、足弓護墊等。

7.加強肌肉鍛煉。

腰背部肌肉是維持腰椎穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，加強項腰背部肌肉的鍛煉，有助于維持及增強腰椎的穩(wěn)定性，可以有效地預(yù)防急慢性腰部損傷和腰痛的發(fā)生。這對于曾經(jīng)有過急慢性腰肌損傷、腰肌筋膜炎或者腰椎間盤突出癥，而目前處于緩解期的患者，防止病情的復(fù)發(fā)尤其重要。由于腰腿痛而臥床休息或者佩戴腰圍治療的人，腰部不活動，不受力，長此以往可以引起腰肌的廢用性萎縮和無力，因此，應(yīng)當(dāng)更加加強腰背肌的鍛煉（腰背肌常用的鍛煉方法有“五點支撐”和“小燕飛”法，具體可參閱本刊2011年3月上名家論壇欄目《腰椎間盤突出的預(yù)防之道》）。