美國(guó)醫(yī)療改革法案的困惑

四百多年前，當(dāng)“五月花”號(hào)?？吭诿乐薮箨懙臅r(shí)候，船上承載著一群逃離當(dāng)權(quán)者迫害、尋求個(gè)人自由的先驅(qū)者。四百多年之后，這顆不相信政府、篤信個(gè)人自由的信念仍舊在很多美國(guó)人中根深蒂固。對(duì)于這一點(diǎn)，美國(guó)民眾就奧巴馬政府提出的醫(yī)療改革法案所進(jìn)行的兩年多的不屈不撓的抗?fàn)幘褪且粋€(gè)很好的例子。

2012年6月28日，美國(guó)最高法院以5：4的投票，通過(guò)了奧巴馬政府的旗幟性法案——“患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案”，俗稱“奧巴馬醫(yī)保法案”。

這一法案將影響美國(guó)人從搖籃到墳?zāi)沟恼麄€(gè)旅程，對(duì)每位美國(guó)人的生活都將產(chǎn)生或多或少的影響。而對(duì)總統(tǒng)奧巴馬來(lái)說(shuō)，這個(gè)醫(yī)保法案讓他在歷史上占據(jù)了屬于他的一個(gè)位置。和推行退休福利政策的羅斯福總統(tǒng)以及通過(guò)救助老人/低收入者的政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策的約翰遜總統(tǒng)一樣，奧巴馬總統(tǒng)將因?yàn)獒t(yī)保法案而名垂史冊(cè)。

然而，大多數(shù)的美國(guó)民眾并不支持這一法案。從2010年醫(yī)保法案的醞釀到現(xiàn)在高院以微弱多數(shù)通過(guò)的兩年多時(shí)間里，美國(guó)各項(xiàng)民調(diào)顯示對(duì)法案的不支持率一直超過(guò)支持率。在最近《華爾街日?qǐng)?bào)》和全國(guó)廣播公司的聯(lián)合調(diào)查中，仍舊有41%的民眾持不支持態(tài)度，只有35%的民眾認(rèn)為法案是正面的。

翻看美國(guó)的歷史，醫(yī)療改革從來(lái)不是一件容易的事情。杜魯門總統(tǒng)、尼克松總統(tǒng)和克林頓總統(tǒng)都先后嘗試過(guò)推行全民醫(yī)保，但都以失敗告終。奧巴馬的醫(yī)保改革歷程在經(jīng)歷了鼻青臉腫的街頭抗議之后，最后被一紙?jiān)V訟上告到最高法院——顯然，這是一場(chǎng)艱難的歷程。

與此同時(shí)，美國(guó)是世界上發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一一個(gè)沒(méi)有推行全民醫(yī)保的國(guó)家。奧巴馬的醫(yī)保改革顯然有著勢(shì)在必行的緊迫性。

四年前的競(jìng)選承諾：改革美國(guó)臭名昭著的醫(yī)療制度

奧巴馬2008年競(jìng)選的一個(gè)主要議題就是改革美國(guó)臭名昭著的醫(yī)療制度。

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度到底詬病有多深呢？如果用一個(gè)字來(lái)形容美國(guó)的醫(yī)療體系的話，“貴”就是一個(gè)最恰當(dāng)?shù)淖帧床≠F、保險(xiǎn)貴。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用是其他發(fā)達(dá)國(guó)家的兩倍。一個(gè)簡(jiǎn)單的小病到了醫(yī)生那里，最后的賬單可以輕而易舉地突破上千美元。而對(duì)于那些有保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，最后可以降低到病人能夠承擔(dān)的程度。

前不久，美國(guó)公共電視臺(tái)報(bào)道了一個(gè)“身價(jià)百萬(wàn)”的新生兒。這位“新生兒”胚胎還在四個(gè)多月的時(shí)候，他的母親就開(kāi)始有流血癥狀。經(jīng)過(guò)住院治療，最后早產(chǎn)生下了這位新生兒。而整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的費(fèi)用卻高達(dá)100多萬(wàn)美元。這位幸運(yùn)的新生兒之所以沒(méi)有被一尺多厚的賬單所壓倒就是因?yàn)樗母赣H是著名的微軟公司的雇員，而微軟為其雇員購(gòu)買了慷慨的醫(yī)療保險(xiǎn)。

雖然美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用貴得驚人，但是，對(duì)于那些有保險(xiǎn)、尤其是有好的保險(xiǎn)的民眾來(lái)說(shuō)，還不是一個(gè)巨大的壓力。問(wèn)題就在于，不是每一個(gè)民眾都能夠像那位新生兒的父親那樣就職于富可敵國(guó)的大公司或者其他收入穩(wěn)定的崗位。那些自謀職業(yè)者或從事非固定性工作的美國(guó)人，很多人支付不起昂貴的保險(xiǎn)費(fèi)用（通常情況下，雇主付保險(xiǎn)的大頭，雇員付小頭）。

目前，這部分沒(méi)有保險(xiǎn)的美國(guó)人大約有5600萬(wàn)之多。他們年齡沒(méi)有超過(guò)65歲，不能領(lǐng)取政府為老年人推出的醫(yī)療保險(xiǎn)；他們的收入也沒(méi)有在貧困線之下，不能領(lǐng)取政府為低收入者設(shè)置的保險(xiǎn)（此外，殘疾人也享受政府保險(xiǎn)）。除了美國(guó)公民和長(zhǎng)期居留證持有者之外，這部分沒(méi)有保險(xiǎn)的人還包括數(shù)量眾多的非法移民。

奧巴馬醫(yī)保解決的重點(diǎn)就是這些“比上不足，比下有余”的沒(méi)有保險(xiǎn)的民眾的后顧之憂。

沒(méi)有保險(xiǎn)的人對(duì)其他有保險(xiǎn)的人有什么影響呢？雖然沒(méi)有保險(xiǎn)，但這些民眾一旦在生病之后，尤其是重病、大病之后，仍舊會(huì)到醫(yī)院看病就醫(yī)，但又無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。最后，醫(yī)院和保險(xiǎn)公司會(huì)把這部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到其他有保險(xiǎn)的民眾身上，使得他們的保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。

為了解決沒(méi)有保險(xiǎn)的民眾這種“害人害己”的狀況，奧巴馬的醫(yī)保要求每個(gè)人必須購(gòu)買保險(xiǎn)，否則將面臨罰款。法案通過(guò)擴(kuò)充政府為低收入者提供的保險(xiǎn)以及聯(lián)合私人保險(xiǎn)公司兩個(gè)方法，雙管齊下，試圖為沒(méi)有保險(xiǎn)的民眾提供醫(yī)療上的保障。否則，沒(méi)有政府法案的強(qiáng)制性，很多長(zhǎng)期沒(méi)有保險(xiǎn)或者已經(jīng)患病在身的民眾很難找到一家私人保險(xiǎn)公司接收他們?nèi)氡！?/p>

對(duì)于不能承擔(dān)這筆費(fèi)用的個(gè)人和家庭，政府將提供補(bǔ)助。目前，美國(guó)48個(gè)州規(guī)定，四口之家的最低貧困線是2.3萬(wàn)美元。在2.3萬(wàn)之上，8.8萬(wàn)美元之下的四口之家可以獲得政府的補(bǔ)助，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。例如，一個(gè)年收入在3.5萬(wàn)美元的四口家庭，政府的補(bǔ)助會(huì)保證這個(gè)家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保持在收入的2%的水平，也就是50美元一個(gè)月。

不過(guò)，根據(jù)《時(shí)代》周刊的分析，奧巴馬的醫(yī)保改革實(shí)際上能夠?yàn)?000萬(wàn)沒(méi)有保險(xiǎn)的民眾提供保險(xiǎn)，但仍舊會(huì)有大約2600萬(wàn)人享受不到這個(gè)福利。這些人包括非法移民和不能支付自掏腰包的那部分錢的民眾（但又不符合政府救濟(jì)）。預(yù)計(jì)到2016年，美國(guó)非年長(zhǎng)的民眾有保險(xiǎn)的人的比例會(huì)達(dá)到93%，而今年這個(gè)比例是82%。

醫(yī)保法案出爐的艱難歷程

2009年1月20日就職的奧巴馬，上臺(tái)之后的第一件事是推進(jìn)“經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇法案”，并于2月17日簽署該法案。他所做的第二件事就是推進(jìn)醫(yī)療改革法案。由此可見(jiàn)，醫(yī)保法案在奧巴馬的政治議程上占據(jù)著多么重要的地位。

雖然奧巴馬的醫(yī)保改革遭到了國(guó)會(huì)共和黨的強(qiáng)烈抵制，但是民主黨憑借著參眾兩院多數(shù)黨的地位，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)通過(guò)這一法案。2009年12月，參議院就醫(yī)保法案進(jìn)行了投票，并以60：39票通過(guò)了該法案。所有的民主黨和兩名獨(dú)立黨派人士投了贊同票；而共和黨除了一名參議員投了贊同票之外，其余全部都投了反對(duì)票。次年3月21日，眾議院以219對(duì)212票通過(guò)了該法案，34名民主黨和所有的178名共和黨投票反對(duì)這一法案。

在國(guó)會(huì)參眾兩院通過(guò)醫(yī)保法案之后，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了這一法案。法案簽署之后，某些條款開(kāi)始慢慢推廣開(kāi)來(lái)。例如，子女可以享受父母的保險(xiǎn)直到26歲。

法案簽署之后，保守派的抗?fàn)幱萦?。?月份開(kāi)始，他們發(fā)起了無(wú)數(shù)聲勢(shì)浩大的街頭抗議、組織了各種草根組織，募集了大筆資金。在這一過(guò)程中，極端保守的“茶黨運(yùn)動(dòng)”孕育而生，并且不斷發(fā)展壯大。他們反對(duì)大政府、反對(duì)增加稅收、反對(duì)政府無(wú)節(jié)制的花費(fèi)，反對(duì)政府過(guò)分干預(yù)個(gè)人自由，而醫(yī)療保險(xiǎn)改革是其反對(duì)的具體對(duì)象之一。

然而，反對(duì)派并沒(méi)有把抗?fàn)巸H僅停留在街頭示威的層面，他們還在各種級(jí)別的法庭上開(kāi)始了曠日已久的斗爭(zhēng)，試圖通過(guò)法院的判決阻止法案的生效。反對(duì)醫(yī)保法案的二十多個(gè)州、以及無(wú)數(shù)個(gè)團(tuán)體、個(gè)人向聯(lián)邦法庭提出了各種訴訟，指責(zé)奧巴馬醫(yī)保法案違憲，并對(duì)其中若干條法案內(nèi)容提出嚴(yán)重反對(duì)意見(jiàn)。

反對(duì)派的觀點(diǎn)主要集中在兩點(diǎn)：一是個(gè)人自由方面的考量，他們認(rèn)為政府不應(yīng)該強(qiáng)迫個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)，不應(yīng)該限制個(gè)人在這方面的自由；二是對(duì)醫(yī)保費(fèi)用上漲的擔(dān)憂，擔(dān)心為其他人“買單”，他們認(rèn)為醫(yī)保會(huì)大大增加政府的花費(fèi)，造成政府開(kāi)支龐大，個(gè)人也會(huì)因此支付更高的稅收。

保守派在法庭上的抗?fàn)幘瓦@樣一路走下來(lái)，直到將奧巴馬的醫(yī)保法案上告到最高法院。

決戰(zhàn)最高法院：首席大法官左右戰(zhàn)局的關(guān)鍵一票

2005年由小布什總統(tǒng)提名的美國(guó)最高法院首席大法官羅伯茨在就任大法官以來(lái)，其投票記錄堅(jiān)定地顯示了他保守派的觀點(diǎn)。奧巴馬政府和美國(guó)媒體都沒(méi)有寄希望于羅伯茨支持醫(yī)保法案。相反，民眾把希望都寄托在大法官肯尼迪身上。這位里根總統(tǒng)提名的大法官在羅伯茨就任首席大法官以來(lái)，在法庭5：4的投票案件中，肯尼迪有25次支持自由派，他也因此被外界稱為高院的“搖擺票”（但在此次投票中，肯尼迪沒(méi)有支持醫(yī)保）。

經(jīng)過(guò)民眾無(wú)數(shù)的猜疑和分析之后，高院在6月28日，也就是夏季休庭的最后一天，對(duì)眾人矚目的奧巴馬醫(yī)保法案作出了判決。這一天，頂著烈日，高院的門前聚集了上千名焦急等候的民眾。各路媒體則是嚴(yán)陣以待，等待判決結(jié)果的出爐。奧巴馬和拜登在白宮橢圓形辦公室，像成千上萬(wàn)名美國(guó)人一樣，通過(guò)電視新聞等待判決結(jié)果。

上午10點(diǎn)整，首席大法官羅伯茨開(kāi)始在庭內(nèi)宣布判決的意見(jiàn)書(shū)。令外界大吃一驚的是，羅伯茨破天荒地第一次站在自由派一方，支持了奧巴馬醫(yī)保法案中最核心的一條——強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買醫(yī)保。

羅伯茨的這一具有歷史意義的一票，讓美國(guó)各界眾說(shuō)紛紜。曾經(jīng)教授過(guò)奧巴馬和羅伯茨的哈佛大學(xué)教授特賴布指出，判決顯示了羅伯茨的法律理念。他之所以支持醫(yī)保法案中強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)的條例，是因?yàn)樗幌Ｍ麤](méi)有保險(xiǎn)的人“搭順風(fēng)車”，占其他有保險(xiǎn)人的便宜，而這正是他保守派觀點(diǎn)的內(nèi)容。

另外一部分人士認(rèn)為，羅伯茨的這一票是他為拯救高院的名聲而做出的非同尋常的舉動(dòng)，是一張“政治票”。高院至從2000年判決布什/戈?duì)柎筮x一案以來(lái)，通過(guò)了很多并不受美國(guó)民眾歡迎的法案。這使得其在美國(guó)民眾中的公正性形象大損，認(rèn)為和其他政府機(jī)構(gòu)一樣，高院也是黨派分立、搞政治斗爭(zhēng)的地方。為了扭轉(zhuǎn)這一負(fù)面形象，有人認(rèn)為羅伯茨作為首席大法官，投下了他對(duì)法庭的一票。這部分人士認(rèn)為，羅伯茨的這一票能夠幫助美國(guó)民眾消除對(duì)高院黨派政治的印象，為法庭下一步的工作打下良好基礎(chǔ)。

復(fù)雜、巨大、深遠(yuǎn)的政治影響

在距離總統(tǒng)大選還有四個(gè)月的時(shí)間里，醫(yī)保案的政治影響是復(fù)雜的、巨大的和深遠(yuǎn)的。從一個(gè)角度講，對(duì)于奧巴馬總統(tǒng)和國(guó)會(huì)的民主黨來(lái)說(shuō)，高院的判決無(wú)疑是一個(gè)重大勝利。如果醫(yī)保法案不能在高院通過(guò)的話，奧巴馬有可能被共和黨貼上“雙層罪”：不但經(jīng)濟(jì)沒(méi)有搞好，還浪費(fèi)巨大的資源，通過(guò)了違憲的醫(yī)保法案。這對(duì)于奧巴馬來(lái)說(shuō)，是一個(gè)致命性打擊。

然而，高院的判決并不能讓奧巴馬毫無(wú)顧忌地高興起來(lái)。在論證醫(yī)保案符合憲法的辯論中，奧巴馬政府強(qiáng)調(diào)的焦點(diǎn)是憲法所規(guī)定的州際間的“商業(yè)條款”。而高院的判決認(rèn)為，“商業(yè)條款”不能成為醫(yī)保案的法律基礎(chǔ)，而是聯(lián)邦政府的征稅權(quán)利賦予政府有權(quán)強(qiáng)制要求個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。

選舉之年，奧巴馬政府最不愿意招惹的就是“稅收”這個(gè)詞。經(jīng)過(guò)高院的判決，共和黨可以輕而易舉地批評(píng)奧巴馬政府的醫(yī)保是強(qiáng)加在民眾身上的一個(gè)新稅收。而在選民的眼里，“提高稅收”永遠(yuǎn)是一個(gè)禁忌。

因此，雖然共和黨在高院判決上沒(méi)有占上風(fēng)，但是對(duì)他們來(lái)說(shuō)，這未必是一件壞事。各種分析認(rèn)為，這有可能最大限度地調(diào)動(dòng)共和黨選民11月份投票的積極性。因?yàn)樗麄兠靼?，要廢除奧巴馬的醫(yī)保法案，共和黨首先要做的事情是重新奪回白宮。這也就是共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼所反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。據(jù)悉，在醫(yī)保案通過(guò)后的24小時(shí)之內(nèi)，羅姆尼的團(tuán)隊(duì)就從5.5萬(wàn)名捐款者中獲得了550萬(wàn)美元的捐款，希望羅姆尼上臺(tái)后廢除這個(gè)法案。而這個(gè)數(shù)字目前還在處于增長(zhǎng)之中。

對(duì)于奧巴馬來(lái)說(shuō)，想讓醫(yī)保法案徹底實(shí)施的話，他就必須贏得11月份的選舉。因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)保法案的條款到2014年才生效。否則，新上臺(tái)的共和黨有可能廢除全部或者部分醫(yī)保法案的內(nèi)容。

顯然，兩黨在醫(yī)保案上的博弈還遠(yuǎn)沒(méi)有結(jié)果。