剖宮產(chǎn)術(shù)8184例指征分析

[摘要] 目的 降低剖宮產(chǎn)率。 方法 回顧分析我院2006年1月～2011年1月8 184例剖宮術(shù)的剖宮產(chǎn)指征。 結(jié)果 2006年1月～2011年1月我院剖宮產(chǎn)指征以胎兒窘迫、社會(huì)因素以及瘢痕子宮為主要的三大指征，剖宮產(chǎn)率雖有所下降，仍存在下降的空間。 結(jié)論 降低剖宮產(chǎn)率的主要途徑：控制社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)率；指征

[中圖分類號(hào)] R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0149-02

自1912年“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”首次應(yīng)用，隨著麻醉和剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)的提高、輸血的進(jìn)展、感染的控制及受圍生醫(yī)學(xué)、優(yōu)生學(xué)、計(jì)劃生育等的影響，剖宮產(chǎn)的母嬰死亡率均大大降低，并且研究表明除了歐洲以外世界絕大部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率與母嬰死亡率呈負(fù)相關(guān)[1]，從而使剖宮產(chǎn)率迅速升高。2011年研究表明，目前47.2%的國(guó)家剖宮產(chǎn)率大于15%。剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然是一種安全的手術(shù)，但有一定的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。最近研究表明剖宮產(chǎn)將增高學(xué)齡前兒童的肥胖率[2]，增加了子代患血管性疾病及內(nèi)分泌疾病的可能性。因此，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，控制不合理的剖宮產(chǎn)術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。本研究對(duì)我院近5年剖宮產(chǎn)指征的因素進(jìn)行分析，探討各項(xiàng)指征的可控性，以尋找降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院產(chǎn)科2006年1月～2011年1月住院分娩的所有剖宮產(chǎn)病例共8 184例，對(duì)所有病歷及相關(guān)資料作歸納總結(jié)，分析剖宮產(chǎn)的指征，探討剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生的原因。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)8 184例的剖宮產(chǎn)指征

見表1。剖宮產(chǎn)指征主要包括胎兒窘迫、社會(huì)因素、瘢痕子宮、頭位難產(chǎn)和臀位。剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)中，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2 2006～2011年間剖宮產(chǎn)率的比較

見表2。

3 討論

從表1中所見，我院產(chǎn)科2006～2011年剖宮產(chǎn)指征中，占前三位的為胎兒窘迫、社會(huì)因素、瘢痕子宮；其余比例相對(duì)較大的為頭位難產(chǎn)和臀位。下面對(duì)以上指征的剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行具體分析，以求尋找降低剖宮產(chǎn)率行之有效的方法。

3.1 胎兒窘迫

以胎兒窘迫為手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)術(shù)的首位。根據(jù)術(shù)中所見及新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?，?duì)胎兒窘迫的診斷存在一定的偏倚。2006年以來(lái)雖然單憑一過性胎心率減速或單純的羊水中、重度糞污染的胎兒窘迫例數(shù)有明顯降低，而根據(jù)Manning評(píng)分[3]預(yù)測(cè)胎兒窘迫例數(shù)有所升高，其中尤其是單純羊水過少[4]時(shí)的胎兒窘迫診斷明顯增多，還是會(huì)存在對(duì)于胎兒窘迫的過度診斷。由于臍動(dòng)脈血血?dú)夥治瞿軠?zhǔn)確直接地反映胎兒體內(nèi)的氧合和酸堿平衡情況，比Apgar評(píng)分更客觀地反映胎兒缺血、缺氧的程度，并對(duì)指導(dǎo)新生兒治療和判斷預(yù)后有重要價(jià)值，故術(shù)后根據(jù)臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)合Apgar評(píng)分作為判斷胎兒窘迫診斷準(zhǔn)確率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胎兒窘迫診斷過度的例數(shù)仍存在一定的比例，但這部分比例相對(duì)較小且很難再下降了。因此控制此部分指征的剖宮產(chǎn)率將無(wú)法成為降低剖宮產(chǎn)率的突破口。

3.2 社會(huì)因素

以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)近年來(lái)無(wú)明顯下降，占剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第二位，是剖宮產(chǎn)率下降困難的一個(gè)重要原因。2006年有報(bào)道稱，孕周大于或等于39周的孕婦，可通過選擇剖宮產(chǎn)術(shù)降低或避免陰道分娩可能造成的肩難產(chǎn)、胎兒損傷、新生兒腦病和胎死宮內(nèi)的發(fā)生[6]。很多孕產(chǎn)婦及家屬就只片面地看到剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)是絕對(duì)安全的，而不愿承受任何可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的一大原因；其次，孕產(chǎn)婦對(duì)于分娩的緊張、分娩疼痛的恐懼以及對(duì)于陰道分娩成功的信心缺乏，也是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的另一大原因。為降低此部分剖宮產(chǎn)率，2006年開始我科加大宣傳陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并引入導(dǎo)樂式分娩，但社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率仍無(wú)下降趨勢(shì)，2010～2011年度我科強(qiáng)制性減少了社會(huì)因素的床位數(shù)，才使社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率得以控制，從而降低了剖宮產(chǎn)率。

3.3 瘢痕子宮

以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)占據(jù)了剖宮產(chǎn)的第三位。究其原因有以下兩方面：第一，由于有一定數(shù)量的剖宮的產(chǎn)婦避孕措施失敗，在第一次剖宮產(chǎn)術(shù)后8～12個(gè)月內(nèi)再次妊娠并拒絕早期終止妊娠，故這部分產(chǎn)婦的再次剖宮產(chǎn)率無(wú)法避免。第二，瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)大，而且成功率不高。研究顯示，在瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦中有41.04%的人符合陰道試產(chǎn)的指征并愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)，但結(jié)果有51.72%的孕產(chǎn)婦最終以再次剖宮產(chǎn)終止妊娠，48.28%的人成功經(jīng)陰道分娩[7]。故此部分剖宮產(chǎn)率的控制，有賴于對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行避孕措施的教育與指導(dǎo)，并需控制第一次剖宮產(chǎn)的發(fā)生，尤其是社會(huì)因素剖宮產(chǎn)。

3.4 頭位難產(chǎn)

以頭位難產(chǎn)作為指征而行剖宮產(chǎn)手術(shù)的占剖宮產(chǎn)的第四位，這部分的剖宮產(chǎn)率還是存在一定下降空間的。除了絕對(duì)性的骨盆各平面狹窄、嚴(yán)重骨盆畸形、高直后位、前不均傾、頦后位等無(wú)法避免的剖宮產(chǎn)之外。對(duì)于骨盆相對(duì)性和臨界性的狹窄，可以通過產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理控制孕產(chǎn)婦體重從而控制胎兒體重在合理范圍內(nèi)，臨產(chǎn)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，在產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并予以及時(shí)處理，還是能降低此部分剖宮產(chǎn)率的，關(guān)鍵在于產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)孕產(chǎn)婦合理的管理和不斷提高產(chǎn)科醫(yī)師的難產(chǎn)處理技術(shù)。

3.5 臀位

以臀位為剖宮產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)的第5位，這部分剖宮產(chǎn)的存在，還是由于臀位經(jīng)陰道分娩存在胎兒損傷、圍生兒病死率較高等危險(xiǎn)，應(yīng)家屬及產(chǎn)婦要求而直接采用剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。由此可見，降低這部分剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)臀位，及時(shí)糾正臀位，在無(wú)禁忌證的情況下采用各種矯治措施，使之轉(zhuǎn)為頭位，創(chuàng)造陰道分娩的條件。對(duì)于無(wú)法矯正為頭位的孕產(chǎn)婦，進(jìn)行臀位Westin評(píng)分，總評(píng)分大于8分的，可在嚴(yán)密觀察下行陰道分娩。

經(jīng)以上分析，雖然存在剖宮產(chǎn)率下降的空間，但從實(shí)際情況來(lái)看還是存在一定困難的。胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率已無(wú)明顯下降可能，頭位難產(chǎn)和臀位剖宮產(chǎn)率的下降在于孕產(chǎn)婦的嚴(yán)格管理和產(chǎn)科醫(yī)師處理難產(chǎn)技術(shù)的提高，需要孕產(chǎn)婦的配合和對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師多年的培訓(xùn)，疤痕子宮可控剖宮產(chǎn)率可通過社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率得以控制。而從表2中可以看到，2010～2011年度剖宮產(chǎn)率較以往有明顯下降，原因在于社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率的下降，因此控制社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率將成為剖宮產(chǎn)率下降的關(guān)鍵和突破口，而強(qiáng)制性的措施和制度是主要手段。降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)要保證母嬰安全是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，不僅是每位產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任，還應(yīng)得到全社會(huì)的重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zizza A，Tinelli A，Malvasi A，et al. Caesarean section in the world：a new ecological approach[J]. J Prev Med Hyg，2011，52（4）：161-173.

[2] Huh SY，Rifas-Shiman SL，Zera CA，et al. Delivery by caesarean section and risk of obesity in preschool age children：a prospective cohort study[EB/OL]. http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22623615.html，2012-05-23/2012-06-18.

[3] 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：54-55.

[4] 張文穎，王立巖，王惠娟，等. 單純羊水過少的臍動(dòng)脈血?dú)夥治鯷J]. 白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，20（4）：398.

[5] 盧云石，王德智，王玉風(fēng). 新生兒評(píng)分與母臍血血?dú)夥治龅南嚓P(guān)變化[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26（4）：205.

[6] Hankins GD，Clark SM，Munn MB，et al. Cesarean section on request at 39 weeks：impact on shoulder dystocia，fetal trauma，neonatal encephalopathy，and intrauterine fetal demise[J]. Semin Perinatol，2006，30（5）：276-287.

[7] Kus E，Orlowska，Kowalska-Koprek U，et al. Analysis of delivery types in women after previous cesarean section[J]. Ginekol Pol，2012，83（3）：174-177.

（收稿日期：2012-06-06）