老年消化性潰瘍急性穿孔59例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年消化性潰瘍急性穿孔的治療方法。 方法 對(duì)59例老年消化性潰瘍急性穿孔患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 保守治療6例，死亡3例；手術(shù)治療53例，根據(jù)病情選擇手術(shù)方案，術(shù)后給予規(guī)范抗酸和抗Hp治療。腹腔鏡組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥比例、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3年潰瘍復(fù)發(fā)率分別為4.5%和4.3%。 結(jié)論 應(yīng)根據(jù)病情制定治療方案，手術(shù)治療以單純修補(bǔ)術(shù)為主，腹腔鏡單純修補(bǔ)術(shù)安全性高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。應(yīng)重視圍手術(shù)期處理和術(shù)后規(guī)范治療及監(jiān)測(cè)、隨訪。

[關(guān)鍵詞] 消化性潰瘍；穿孔；腹腔鏡；單純修補(bǔ)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0147-02

消化性潰瘍（peptic ulcer， PU）急性穿孔是老年患者較嚴(yán)重的一種急腹癥，其起病急、發(fā)展快、病情重、病死率高，并且老年人臟器機(jī)能和免疫功能減退，臨床表現(xiàn)不典型，常伴有并發(fā)疾病，因此臨床診治較棘手。本文回顧性分析2005年1月～2010年6月我院收治的59例老年消化性潰瘍急性穿孔患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例患者中，男38例，女21例，年齡60～82歲，平均70.3歲。胃潰瘍穿孔23例，十二指腸潰瘍穿孔35例，胃癌穿孔1例。穿孔時(shí)間2 h～3 d，其中6 h內(nèi)就診者15例，6～12 h就診者36例，12 h后就診者8例。有并發(fā)癥者37例（62.7%），合并心血管疾病16例，呼吸道疾病10例，腦血管疾病6例，糖尿病9例，肝硬化2例，前列腺增生3例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，有兩種及以上并發(fā)癥者7例。既往有反復(fù)出血史者4例，服用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）史33例。59例均有突發(fā)上腹痛，其中腹膜刺激征陽(yáng)性32例（54.2%），休克2例（3.4%），X線顯示膈下游離氣體41例（69.5%）；18例行腹部B超和診斷性腹腔穿刺，陽(yáng)性者分別為14例（77.8%）和12例（66.7%）；外周血白細(xì)胞升高34例（57.6%）。

1.2 治療方法

常規(guī)禁食、胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，擴(kuò)容抗休克，給予抗生素、質(zhì)子泵抑制劑，停用NSAIDs藥物，積極控制并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。保守治療6例，手術(shù)治療53例。手術(shù)治療包括胃大部切除術(shù)5例，其中畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式3例；局部切除術(shù)2例；胃癌根治術(shù)1例；其余45例患者隨機(jī)分成腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組22例和開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組23例。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。胃潰瘍穿孔患者均切除潰瘍邊緣組織并送快速病檢。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，均采用全身麻醉。腹腔鏡組氣腹壓力維持在13 mmHg。觀察孔建于臍下，左、右肋緣下鎖骨中線處置操作孔。吸除腹腔積液和膿苔，探查發(fā)現(xiàn)穿孔后，間斷全層縫合1～3針，大量碘伏液沖洗腹腔，吸盡液體，修補(bǔ)處無(wú)滲漏后，大網(wǎng)膜覆蓋并固定。肝下留置引流管。開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)采用經(jīng)上腹正中切口，其他與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)相同。術(shù)后常規(guī)治療同術(shù)前。所有患者出院后行規(guī)范內(nèi)科治療2個(gè)月，3個(gè)月后行胃鏡檢查潰瘍愈合情況，且每年復(fù)查胃鏡。隨訪時(shí)間為術(shù)后2～3年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用分組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療6例，3例炎癥在1周內(nèi)消除；死亡3例，死因?yàn)楦腥拘孕菘撕投嗥鞴俟δ芩ソ撸渲?例均為80歲左右、家屬拒絕手術(shù)治療的患者。胃大部切除術(shù)后并發(fā)胃出血1例，傾倒綜合征1例，吻合口潰瘍1例，堿性反流性胃炎2例，均給予保守治療。兩組患者臨床觀察指標(biāo)的比較見(jiàn)表1。在穿孔修補(bǔ)術(shù)45例中，腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間分別為（65.1±20.3）min和（73.4±15.7）min（t = -1.538，P > 0.05），術(shù)中出血量分別為（12.5±2.3）mL和（25.6±4.2）mL（t = -2.791，P < 0.01），術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間分別為（35.2±6.8）h和（69.3±8.3）h（t = -1.773，P < 0.05），住院時(shí)間分別為（5.5±1.4）d和（9.6±2.1）d （t = -2.017，P < 0.05），術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物分別為4例和17例（χ2=14.032，P < 0.01）；并發(fā)癥分別為5例和12例（χ2=4.148，P < 0.05）。腹腔鏡組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥病例、并發(fā)癥病例均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生穿刺孔感染2例，肺部感染1例，心功能不全2例；開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組發(fā)生肺部感染3例，切口感染2例，切口裂開(kāi)2例，心絞痛1例，腸粘連1例，腹腔膿腫3例，均給予相應(yīng)處理后緩解或消除。腹腔鏡及開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)組規(guī)范內(nèi)科治療結(jié)束后3個(gè)月胃鏡檢查無(wú)潰瘍，1年潰瘍?nèi)?00%；兩組各有1例術(shù)后3年潰瘍復(fù)發(fā)，3年復(fù)發(fā)率分別為4.5%和4.3%，經(jīng)內(nèi)科治療痊愈。腹腔鏡組1例胃潰瘍患者術(shù)后3年胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌。

3 討論

3.1 老年人PU急性穿孔的臨床特點(diǎn)

NSAIDs藥物是急性穿孔的主要病因，其次是Hp感染。長(zhǎng)期服用NSAIDs者幾乎無(wú)一例外都出現(xiàn)了胃十二指腸損害[1]。本研究服用NSAIDs者占55.9%。由于老年患者的生理機(jī)能降低、對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，PU穿孔后的癥狀和體征不典型，容易漏診和誤診，必須聯(lián)合病史、癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行確診。膈下游離氣體是有力的診斷依據(jù)，如為陰性應(yīng)行腹部B超和診斷性腹腔穿刺[2]。另外，要和急性胰腺炎、急性闌尾炎等急腹癥鑒別。老年人常合并多種臟器疾病，因此病情復(fù)雜、變化快、死亡率較高。

3.2 治療原則

3.2.1 保守治療 適應(yīng)證為病情輕、空腹穿孔、腹膜炎局限、胃腸減壓后較快緩解、無(wú)法耐受手術(shù)者。如保守治療不能緩解，腹腔積液增多，應(yīng)手術(shù)治療[3]。

3.2.2 手術(shù)治療 絕大多數(shù)情況下，只進(jìn)行單純修補(bǔ)，而不做胃大部切除已無(wú)爭(zhēng)論[4]。腹腔鏡單純修補(bǔ)術(shù)具有損傷小、安全性高、視野清晰、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛，適應(yīng)證有：一般情況良好，能耐受手術(shù)；穿孔時(shí)間在24 h內(nèi)；無(wú)出血、幽門(mén)梗阻和癌性穿孔；無(wú)嚴(yán)重潰瘍病史；穿孔直徑 < 1.0 cm[5，6]。對(duì)于穿孔直徑 > 1.0 cm，合并出血、幽門(mén)梗阻和癌性穿孔，腹脹嚴(yán)重、不能耐受氣腹，無(wú)法明確診斷，修補(bǔ)時(shí)出血量多，鏡下顯露不清楚而修補(bǔ)困難的患者，應(yīng)開(kāi)腹后選擇相應(yīng)術(shù)式[2]。 其中，潰瘍病史長(zhǎng)、瘢痕較大、潰瘍 > 2 cm或穿透至胰腺、合并出血、或有反復(fù)出血史、幽門(mén)梗阻或病檢證實(shí)有癌變的患者，如條件允許，應(yīng)行胃大部切除術(shù)、局部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃癌根治術(shù)，其余情況可行開(kāi)腹單純修補(bǔ)術(shù)[3]。

3.2.3 圍手術(shù)期管理 老年患者充分的圍手術(shù)期治療，是提高手術(shù)成功率、降低病死率的關(guān)鍵。持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，合理使用抗生素，積極治療基礎(chǔ)疾病，改善重要器官功能；監(jiān)測(cè)心、腦、肺和肝、腎功能，手術(shù)時(shí)合理有效的腹腔清洗和引流；術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，積極預(yù)防和處理并發(fā)癥；生命體征穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[7]。

3.2.4 術(shù)后規(guī)范的內(nèi)科治療和隨訪 術(shù)后規(guī)范的抗酸和抗Hp藥物治療是降低PU復(fù)發(fā)穿孔的重要環(huán)節(jié)，因此要重視術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪，包括患者的服藥依從性，定期復(fù)查胃鏡確定潰瘍愈合情況、有無(wú)復(fù)發(fā)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潰瘍癌變。本研究?jī)山M單純修補(bǔ)術(shù)患者治療結(jié)束后3個(gè)月潰瘍均愈合，1年潰瘍?nèi)?00%，兩組術(shù)后3年潰瘍復(fù)發(fā)率分別為4.5%和4.3%，治療結(jié)果優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道[8]。

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（收稿日期：2012-06-28）