結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期吻合術(shù)中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期切除吻合手術(shù)中行結(jié)腸灌洗的臨床應(yīng)用價值。 方法 收集由同一手術(shù)組完成的55例行二期手術(shù)和同期59例行一期切除吻合術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對比兩組的吻合口瘺發(fā)生率、切口感染發(fā)生率、術(shù)后住院時間。 結(jié)果 兩組均痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥和手術(shù)死亡病例。 結(jié)論 左半結(jié)腸癌腸梗阻術(shù)中結(jié)腸灌洗并一期切除吻合的治療效果安全可靠，術(shù)中結(jié)腸灌洗是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 左半結(jié)腸癌；腸梗阻；結(jié)腸灌洗；一期切除吻合術(shù)

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0145-02

隨著我國老齡化程度越來越高，臨床上出現(xiàn)越來越多的左半結(jié)腸癌并腸梗阻患者。其中相當(dāng)一部分患者對腸造口不能接受，以至于精神壓抑，對生活失去信心，嚴(yán)重地影響了患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量。左半結(jié)腸癌并腸梗阻，腸腔內(nèi)糞便稠厚，細(xì)菌數(shù)量眾多，且結(jié)腸呈閉袢性腸梗阻，腸管嚴(yán)重擴(kuò)張，影響腸壁的血液循環(huán)，能否急診行一期切除吻合仍有較大爭議。隨著術(shù)中結(jié)腸灌洗的普及應(yīng)用，越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)為，結(jié)腸一期切除吻合治療左半結(jié)腸癌并腸梗阻是安全可行的[1]，其因不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院時間短等優(yōu)點越來越受到歡迎。本文回顧性分析自2002～2010年55例行二期手術(shù)和同期59例行一期吻合術(shù)患者的臨床資料，并進(jìn)行對照研究，以探討左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期吻合手術(shù)中結(jié)腸灌洗的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分期手術(shù)組55例，年齡45～72歲，中位年齡61.3歲，其中男性31例，女性24例；術(shù)中確定腫瘤位于結(jié)腸脾曲7例，降結(jié)腸段22例，乙狀結(jié)腸段12例。術(shù)中結(jié)腸灌洗一期腫瘤切除吻合手術(shù)組59例，年齡41～74歲，中位年齡62.5歲，其中男性35例，女性24例，兩組病例出現(xiàn)腸梗阻癥狀至手術(shù)時間8～15 d。術(shù)中確定腫瘤位于結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸段5例，乙狀結(jié)腸段4例。兩組病例術(shù)前癥狀、體征、CT檢查均確診為完全或不完全梗阻，且無法完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)。術(shù)前均無休克表現(xiàn)。兩組年齡、性別、腫塊部位與Dukes分期均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病例術(shù)中均行快速病理活檢證實為惡性腫瘤，術(shù)前均未行放化療。

1.2 手術(shù)方法

分期手術(shù)組：手術(shù)方式分兩種，其一行一期腫瘤切除吻合，吻合口近段結(jié)腸造口，遠(yuǎn)端封閉，二期結(jié)腸造口關(guān)閉，結(jié)腸端端吻合27例；其二則行一期腫瘤切除結(jié)腸端端吻合，回腸造口，二期行回腸造口關(guān)閉還納術(shù)28例。一期腫瘤切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗組：術(shù)中于腹腔內(nèi)切除腫瘤后將近端結(jié)腸提出腹腔外，套入直徑約4 cm的螺紋軟管（長約1 m），用10號絲線固定，并行闌尾切除，經(jīng)闌尾殘端插入一根22F的硅膠管至盲腸內(nèi)并予絲線縫合固定，近段結(jié)腸經(jīng)闌尾殘端硅膠管輸入35～37℃的生理鹽水2000～5000 mL，灌洗結(jié)腸至流出液清亮為止。再予慶大霉素16萬單位加入0.2%的甲硝唑200 mL灌洗一次等同術(shù)前腸道準(zhǔn)備。拔出硅膠灌洗管，縫合關(guān)閉闌尾殘端，結(jié)腸遠(yuǎn)近端端吻合。兩組病例手術(shù)操作均采用全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤操作技術(shù)原則，術(shù)畢無菌蒸餾水沖洗腹腔并用5-氟尿嘧啶預(yù)防腹腔種植。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組出現(xiàn)吻合口瘺、切口感染及術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察指標(biāo)結(jié)果比較見表1。由表1可見結(jié)腸灌洗組吻合口發(fā)生率和分期手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。切口感染發(fā)生率：結(jié)腸灌洗組和分期手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。即結(jié)腸灌洗組吻合口率和二期手術(shù)組無明顯差異。兩組術(shù)后住院時間方面比較，分期手術(shù)組明顯長于結(jié)腸灌洗組（t = 3.921，P < 0.05）。

表 1 左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻兩組病例治療結(jié)果比較

注：分期手術(shù)組的觀察指標(biāo)為兩次手術(shù)過程的數(shù)值總和

3 討論

常規(guī)治療左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的手術(shù)方法術(shù)者意見至今不一，主要分為分期手術(shù)、一期手術(shù)，而且在分期手術(shù)及一期手術(shù)中術(shù)式又各有不同[2]。左半結(jié)腸癌并腸梗阻由于回盲瓣的抗反流作用，生理解剖上形成“閉袢性腸梗阻”[3]，從而導(dǎo)致大量氣液及糞便潴留，過度擴(kuò)張腸腔，引起腸壁嚴(yán)重水腫缺血，腸黏膜的屏障功能受損，同時腸腔內(nèi)細(xì)菌增殖、腸道菌群移位等引起低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿失衡，甚至有的出現(xiàn)腸穿孔致死[4]。

一般結(jié)腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)的腸道準(zhǔn)備主要是術(shù)前3 d進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)、口服復(fù)方洗腸液、口服甲硝唑及新霉素，手術(shù)當(dāng)天靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。經(jīng)過上述準(zhǔn)備達(dá)到腸腔空虛，減輕結(jié)腸黏膜水腫，腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量減少。術(shù)中結(jié)腸灌洗的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）灌洗后清除了結(jié)腸內(nèi)潴留糞便及氣液使結(jié)腸腸壁水腫減輕，腸管空虛，減輕了結(jié)腸吻合術(shù)后造成的張力，而腸管回縮，腸壁血液循環(huán)得以改善；（2）結(jié)腸灌洗改善了吻合口處的膠原代謝，有利于吻合口的愈合；（3）術(shù)中灌洗清除了大量的細(xì)菌和毒素，使腸腔內(nèi)及腸黏膜的細(xì)菌降至正常水平[5]，達(dá)到與擇期結(jié)腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備同樣的效果。因此，充分的術(shù)中結(jié)腸順行灌洗使原來不能一期切除吻合的結(jié)腸手術(shù)能一次完成，增加了一期切除吻合的安全性，避免了結(jié)腸梗阻患者多次手術(shù)和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的缺點[6]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可活動，無廣泛轉(zhuǎn)移及其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，即可行術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合。術(shù)中需注意以下幾點：（1）灌洗過程中應(yīng)避免暴力，動作柔和，避免擠破腸管及管道滑脫；（2）注意無菌操作，保護(hù)手術(shù)切口[7]；（3）推擠腸管順行由近而遠(yuǎn)分段、分次逐漸推擠，避免腫瘤逆行播散種植。

本組研究結(jié)果顯示，結(jié)腸灌洗后一期吻合組的吻合口瘺發(fā)生率與分期手術(shù)相似，表明術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期吻合的安全性。同時一期腫瘤切除吻合避免了多次住院手術(shù)及腸造口，減輕了患者身心痛苦，縮短了住院時間，明顯提高了左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者的生存質(zhì)量。雖然術(shù)中結(jié)腸灌洗延長了手術(shù)時間，可能會增加術(shù)后切口感染的機(jī)會。本組資料顯示結(jié)腸灌洗和二期手術(shù)相比，并沒有明顯增加切口感染率[6]。本組59例僅1例發(fā)生吻合口漏，切口感染7例，無一例腹腔感染。

因此，隨著現(xiàn)代外科腸外營養(yǎng)及各種圍手術(shù)期處理技術(shù)的進(jìn)一步完善、外科技術(shù)的改進(jìn)，左半結(jié)腸癌腸梗阻一期切除吻合完全可以實現(xiàn)。此種手術(shù)符合切除病灶、解除梗阻、減少腫瘤擴(kuò)散及種植機(jī)會的原則。且此種方法不會導(dǎo)致結(jié)腸功能紊亂，提高了左半結(jié)腸一期切除吻合的安全性。

綜上，實施左半結(jié)腸癌并腸梗阻一期切除吻合術(shù)中結(jié)腸灌洗能減輕患者的痛苦，縮短住院時間，節(jié)省費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kwok SPY，Varma JS，Li AKC. Quicker intraoperative colonic irrigation[J]. Br J Surg，1989，76（25）：604.

[2] 唐振華，湯恢煥，鄧振宇. 改良式順行結(jié)腸灌洗法在梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普通外科雜志，2008，17（4）：331-332.

[3] 孟凡亭. 左半結(jié)腸癌和直腸癌并急性腸梗阻的一期切除吻合治療[J]. 中國普通外科雜志，2009，18（10）：1099.

[4] 董建敏，彭天亮，黃國文. 自制結(jié)腸灌洗器在左半結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（9）：660.

[5] 岳在連，劉敏. 左半結(jié)腸癌急性腸梗阻一期切除吻合術(shù)治療體會[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2009，15（1）：588.

[6] 杜如昱，王杉，汪建平. 結(jié)腸與直腸外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：686-720.

[7] 徐兆忠. 結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的外科治療：附86例報告[J]. 中國普通外科雜志，2008，17（9）：944.

[8] Smothers L，Hynan L，F(xiàn)leming J，et al. Emergency surgery for colon carcinoma[J]. Dis Colon Rectum，2003，46（13）：42.

（收稿日期：2012-07-09）