放射性粒子植入對(duì)中晚期胰腺癌的療效觀察

[摘要] 目的 探討放射性粒子植入對(duì)中晚期胰腺癌的治療效果。 方法 對(duì)本科室收治的31例中晚期胰腺癌患者施行放射性粒子植入術(shù)，觀察療效并進(jìn)行分析。在CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺行胰腺腫物或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶碘125粒子植入術(shù)，植入粒子數(shù)目根據(jù)病變大小而定（10～80粒），腫瘤周邊劑量60～140 Gy，粒子活度0.5～0.8 mCi。 結(jié)果 29例患者術(shù)后疼痛癥狀消失或明顯減輕，占96.7%，6例患者術(shù)后黃疸癥狀消退或緩解，95%患者生活質(zhì)量明顯提高。其余均于術(shù)后2個(gè)月行PET-CT或CT增強(qiáng)掃描復(fù)查，病變縮小或明顯縮小者24例，占77.4%。無(wú)改變或進(jìn)展者7例，占22.6%。 結(jié)論 放射性粒子植入可顯著減輕中晚期胰腺癌的疼痛癥狀，縮小腫瘤占位，減輕黃疸，提高患者生活質(zhì)量，是一種有價(jià)值的新的中晚期胰腺癌干預(yù)手段。

[關(guān)鍵詞] 放射治療；粒子；CT；超聲；TPS；胰腺癌

[中圖分類號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0143-02

胰腺癌早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為局部晚期，常侵犯周圍血管及臟器，手術(shù)切除<30%，不能手術(shù)的患者常合并黃疸、頑固性腹痛、生活質(zhì)量差。不能手術(shù)的患者怎樣治療，是胰腺癌的研究方向之一，放射性碘粒子植入能成為晚期胰腺癌治療的方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2010年8月我科共收治31例胰腺癌患者，年齡45～79歲，平均62歲。入院時(shí)黃疸7例，占22.6%；疼痛30例，占96.7%；體重減輕26例，肝轉(zhuǎn)移12例，占38.7%；腸系膜血管受累21例，占68.7%；區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，占51.6%；肺或其他部位轉(zhuǎn)移8例，占25.8%。入院后行膽道引流（PTCD）4例，膽腸吻合2例。

1.2 方法

采用中國(guó)原子能科學(xué)研究院堆工所生產(chǎn)的CIAE-6711型碘125密封型顆粒種子放射源。粒子長(zhǎng)4.5 mm、直徑0.8 mm、活度0.5～0.8 mCi。前半衰期為59.6 d，后半衰期180 d。經(jīng)三維立體定向治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）擬定治療計(jì)劃，將粒子植入的處方劑量、所用粒子活度輸入TPS，計(jì)算靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖。采用長(zhǎng)15～20 cm、18 G帶芯穿刺針、粒子專用施源器。按病變不同大小，分別植入碘125粒子10～80粒不等。31例胰腺癌患者均在CT導(dǎo)引下操作，粒子全部植入胰腺腫瘤部位，距腫瘤邊緣0.5 cm，間距1 cm。手術(shù)時(shí)間25～70 min不等。

1.3 手術(shù)步驟

①術(shù)前1 d及術(shù)后2 d禁食水。奧美拉唑及善寧術(shù)前1 d及術(shù)后2 d應(yīng)用。②患者體位：仰臥、側(cè)臥位或俯臥位。上腹部CT平掃定位，選取穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)進(jìn)針角度、路線，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合麻醉下操作。進(jìn)針點(diǎn)盡可能選擇腹腔脂肪間隙，如穿刺針途經(jīng)胃或腸管進(jìn)針，多采用一點(diǎn)穿刺、多點(diǎn)釋放。改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，針尖需退至胃或腸腔外脂肪間隙方可調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍畲蟪潭鹊乇苊饪涨慌K器反復(fù)穿刺所致的消化道壁破損。穿刺時(shí)應(yīng)避免穿刺病變周圍管道結(jié)構(gòu)，如十二指腸、胰膽管、腸系膜上動(dòng)靜脈等。依據(jù)術(shù)前TPS治療計(jì)劃，采用粒子植入槍依次植入活度0.5～0.8 mCi I125籽源10～80粒不等，籽源間隔1.0 cm，腫瘤周邊劑量60～140 Gy。CT掃描評(píng)估粒子分布情況，對(duì)空白靶區(qū)行補(bǔ)充粒子植入。③術(shù)后1例發(fā)生腸漏，CT檢查見(jiàn)腸腔外局限性積液，經(jīng)皮穿刺引流后B超復(fù)查積液消失。無(wú)胰漏、壞死性胰腺炎。2例術(shù)后發(fā)熱，對(duì)癥處理后癥狀消失。

1.4 療效及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2個(gè)月行PET-CT或CT增強(qiáng)掃描與治療前比較腫瘤的變化，全部病例按WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮小>50%；無(wú)變化（NC）：腫瘤縮小<50%、增大<25%；進(jìn)展（PD）：腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新病灶。疼痛緩解采用國(guó)際通用的數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估，即將疼痛分為0～10分，代表不同程度的疼痛：0分為無(wú)痛，10分為極度疼痛。并將記錄分大致分為三級(jí)：1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解率

治療后，疼痛緩解率為96.7%（29/30）。

2.2 總生存（OS）

總有效率為77.4%（24/31），全組中位生存時(shí)間10.3個(gè)月。術(shù)后隨訪所有患者未見(jiàn)上消化管出血、胰腺炎、胰瘺等重大并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。手術(shù)植入I125粒子對(duì)疼痛緩解情況見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)植入I125粒子對(duì)中晚期胰腺癌的療效（n = 31）

表2 手術(shù)植入I125粒子對(duì)疼痛緩解情況比較（術(shù)后2個(gè)月，n = 31）

2.3 遠(yuǎn)期療效

12個(gè)月～3年內(nèi)有5例患者再次植入粒子，中位生存期為10.3個(gè)月，能有效地延長(zhǎng)生存期。

3 討論

胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)胰腺癌每年新增病例（5～6）萬(wàn)，每年發(fā)病率為（5.1～10）/萬(wàn)，較20年前明顯升高。胰腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)常為晚期，手術(shù)切除率低，以姑息手術(shù)為主；因鄰近器官限制了胰腺局部照射劑量的提高，傳統(tǒng)放療的效果有限；腫瘤對(duì)化療亦不敏感。因此，胰腺癌總的生存期短，死亡率極高。晚期胰腺癌患者中位生存期一般不超過(guò)6個(gè)月[1，2]。

I125粒子植入治療晚期胰腺癌主要有3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）止痛效果好，止痛控制率到96.7%，明顯高于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的65%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的93.33%接近[3]。7例患者合并黃疸，經(jīng)治療后腫瘤縮小，膽道壓迫解除或減輕，6例黃疸減輕或緩解。這是因?yàn)椋孩買125粒子組織間的植入治療胰腺癌，可殺死腫瘤細(xì)胞，達(dá)到減瘤的目的，隨著腫瘤的縮小，減輕腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)、血管的壓迫以及胰腺被膜的刺激，達(dá)到緩解疼痛的目的；②粒子通過(guò)內(nèi)放射滅活胰腺后方腹腔神經(jīng)叢，從而緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。（2）延長(zhǎng)生存時(shí)間至10.3個(gè)月，比國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)道的不超過(guò)6個(gè)月有明顯優(yōu)勢(shì)。（3）創(chuàng)傷少，并發(fā)癥低。據(jù)報(bào)道I125粒子植入的并發(fā)癥發(fā)生率只有18%，例如：胰漏、腸漏、胃腸出血、逆行膽道感染、粒子移位、壞死性胰腺炎。分析出現(xiàn)這些情況可能與術(shù)前術(shù)后的胃腸道準(zhǔn)備工作、操作技巧等有關(guān)，本組除有1例出現(xiàn)腸漏、2例發(fā)熱外未出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。

放射性核素I125粒子具新型、低能、安全和易防護(hù)等特性。與傳統(tǒng)放療方法相比，CT導(dǎo)引下的I125粒子植入具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，能夠提高腫瘤的放射治療精度和局部的放射治療總劑量，使腫瘤局部產(chǎn)生高放射效應(yīng)，同時(shí)減少對(duì)周圍正常組織的照射[4]。手術(shù)植入I125粒子后，核素所釋放的低能伽馬射線能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞進(jìn)行持續(xù)、直接地殺滅；放射性粒子在腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，可真正達(dá)到“適形”放療的目的，而射線對(duì)周圍毗鄰器官如腸管、胃、血管、胰管、膽管等損傷作用卻甚微。粒子植入比適形放療副作用少，住院時(shí)間短，能很好控制疼痛及改善生活質(zhì)量，局部控制率好，對(duì)周圍組織損傷少，為失去手術(shù)機(jī)會(huì)和術(shù)后復(fù)發(fā)的胰腺癌患者帶來(lái)了新的希望，可單獨(dú)使用，亦可與經(jīng)皮動(dòng)脈藥物灌注術(shù)（TAI）[5]及靜脈化療聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)用前景廣闊。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-07-06）