下肢深靜脈血栓外周靜脈溶栓療效的臨床分析

[摘要] 目的 探討急性下肢深靜脈血栓形成的溶栓療效。 方法 對110例下肢深靜脈血栓病例行外周靜脈尿激酶溶栓，其中15例置入下腔靜脈濾器，通過綜合臨床療效及下肢周徑治療前后的變化判定治療效果。 結(jié)果 臨床治愈22例，顯效72例，有效12例，無效4例，下肢周徑治療前后差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 絕大多數(shù)急性期深靜脈血栓患者可以通過尿激酶外周靜脈溶栓治療達(dá)到滿意的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 深靜脈血栓；溶栓；尿激酶；肺栓塞

[中圖分類號] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0141-02

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上的一類常見疾病，近年來，隨著廣大醫(yī)務(wù)人員對此病種的逐漸深入認(rèn)識，其臨床發(fā)病率有逐年升高趨勢。由于DVT急性期有可能導(dǎo)致致命性肺栓塞（PE），進入慢性期，產(chǎn)生血栓后遺綜合征，臨床癥狀容易反復(fù)，給患者生活、工作帶來很大不便。因此，對于此類疾病，臨床應(yīng)采取積極的治療措施。我科自2006年8月～2011年12月共收治下肢深靜脈血栓患者110例，現(xiàn)將診治過程總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男66例，女44例；年齡21～88歲，平均51.2歲；病變位于左下肢91例，右下肢21例，雙下肢8例；臨床分型：中央型38例，外周型50例，混合型22例；病程5 h～15 d。病因分類見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 一般措施 囑患者臥床休息，抬高患肢，促進靜脈回流，同時應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎患肢，一周后患肢周徑縮小后改用彈力襪維持3～6個月。

1.2.2 溶栓治療 經(jīng)靜脈彩超證實診斷后，以外周靜脈（常為頭臂靜脈）接微泵注射器，持續(xù)泵入尿激酶（80萬～100萬）單位/d，用藥時間為3～7 d，期間監(jiān)測出凝血常規(guī)。

1.2.3 抗凝、祛聚治療 所有病例一經(jīng)診斷，即刻以低分子肝素抗凝全身肝素化（0.1 mL/10 kg，皮下注射，Q12h），三天后口服華法林，監(jiān)測INR，穩(wěn)定于2.0～3.0之間后可停用低分子肝素。華法林用量常需維持3～6個月，如存在危險因素如惡性腫瘤、原發(fā)性高凝狀態(tài)、反復(fù)發(fā)生DVT建議終生抗凝，可同時加用銀杏葉、七葉皂苷等中成藥活血化淤、加速靜脈回流、消除腫脹。

1.2.4 下腔靜脈濾器置入術(shù) 本組有15例患者放置下腔靜脈濾器，其中臨時性濾器11例、永久性濾器4例，臨時性濾器于術(shù)后3～4周取出。

1.2.5 臨床療效判斷[1] 綜合癥狀、體征和多普勒彩超，觀察主干靜脈及屬支內(nèi)血栓和血流情況。痊愈：癥狀、體征消失，彩超提示血流恢復(fù)通暢，管壁光滑，無殘留血栓存在；顯效：腫脹明顯消退，彩超示深靜脈通暢，但管壁欠光滑，仍有部分血栓存在，血管內(nèi)徑>70%；有效：肢體腫脹有所消退，彩超仍見血栓，管徑<70%；無效：腫脹消退不明顯，彩超見深靜脈血栓無明顯變少，血流通過不暢。其中體征主要通過測量治療前后下肢周徑變化，以膝上15 cm、膝下10 cm為測量點。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

大部分病例在用藥后2～3 d患肢腫脹明顯消退，7 d左右癥狀基本緩解，治療前后下肢周徑比較，P值0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，藥物治療期間，全部病例未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，未見致命性肺栓塞發(fā)生，所有病例隨訪1個月～2年，治愈22例，占20%；顯效72例，占65.5%；有效12例，占10.9%，無效4例，占3.6%。見表2。

表2 治療前后下肢周徑差比較（x±s，cm）

3 討論

DVT是血管外科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響人類的健康。近年來隨著血管外科的篷勃發(fā)展以及廣大醫(yī)務(wù)人員對于此病的不斷認(rèn)識，深靜脈血栓病例有逐年增加的趨勢。其治療方法有多種，絕大多數(shù)病例可應(yīng)用抗凝、溶栓等非手術(shù)方法取得較滿意療效，其關(guān)鍵在于早診斷、早治療。本組110例均采用非手術(shù)治療，治愈率20%，總有效率達(dá)96.4%，從而達(dá)到溶解新鮮血栓、防止血栓進一步蔓延、阻止病程進入慢性階段的效果，降低了血栓后綜合征的發(fā)生率。在治療過程中，需注意以下幾點。

3.1 積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷

對于存在導(dǎo)致DVT的高危因素（高齡、制動、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠分娩等）的人群需積極進行下肢各關(guān)節(jié)的主動活動或小腿腓腸肌的收縮鍛煉，必要時給予彈力襪支持，并預(yù)防性應(yīng)用祛聚藥物。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應(yīng)警惕DVT的發(fā)生，并及時行深靜脈彩超。

3.2 早期抗凝溶栓

溶栓治療的目的在于期望盡可能溶解血栓，恢復(fù)血流通暢，促進肢體腫脹消退，防止DVT進入慢性期，產(chǎn)生血栓后遺癥，造成瓣膜功能的破壞。一般認(rèn)為，發(fā)病72 h內(nèi)開始應(yīng)用抗凝、溶栓藥物，往往能取得較好的臨床療效。本組22例臨床治愈病例，起病時間均小于3d。尿激酶是目前最常用的溶栓藥物，結(jié)合低分子肝素，可防止血栓進一步蔓延。尿激酶劑量目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，傳統(tǒng)用量已顯不足，現(xiàn)有增大劑量的趨勢。增大溶栓劑量雖可一定程度上提高溶栓效果，但隨之出血并發(fā)癥的發(fā)生率也上升.本組采用80萬～100萬單位劑量，連續(xù)應(yīng)用5～7 d，可以較好地溶解血栓，應(yīng)用過程中未出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥，說明劑量有效﹑安全。

3.3 用藥途徑

目前溶栓用藥有多種途徑，不同的方法其療效也有所差別，因此，選擇有效的溶栓途徑尤為重要。主要給藥途徑包括以下幾種：經(jīng)下肢淺靜脈全身用藥；局部深靜脈置管介入用藥；雖然有文獻(xiàn)認(rèn)為[2]，選擇性溶栓比全身性溶栓有效率更高，前者為79%，后者為53%，但介入置管溶栓有穿刺部位出血及血腫形成的可能性，給患者帶來了不便，增加了患者的經(jīng)濟費用，且需要一定的專業(yè)水平及設(shè)施。本組病例均采用患肢淺靜脈給藥，臨床也取得了較滿意的療效，特別對于一些未大量開展血管外科工作的基層醫(yī)院，經(jīng)外周溶栓更顯得方便﹑安全。

3.4 下腔靜脈濾器置入的意義及指征

下腔靜脈濾器置入的目的是為了防止新鮮血栓脫落導(dǎo)致致死性的肺栓塞，有報道[3]中央型DVT未用藥物治療者肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)60%～70%，致死性肺栓塞的發(fā)生率為4%。但臨床工作中，診斷明確的肺栓塞并不多見，究其原因在于絕大多數(shù)肺栓塞患者病情較平穩(wěn)，少見明顯的肺栓塞癥狀體征。本組15例放置下腔靜脈濾器的主要適應(yīng)證為：血栓形成時間短﹑病程1～3天內(nèi)﹑造影或彩超提示有漂浮血栓；存在抗凝﹑溶栓的禁忌；造影發(fā)現(xiàn)血栓蔓延至下腔靜脈遠(yuǎn)心端；已出院患者，口服華法林的同時出現(xiàn)新鮮血栓形成。盡管文獻(xiàn)[3]表明，放置濾器可以使肺栓塞發(fā)生率降至0.9%～5%，但目前對于有無必要行下腔靜脈濾器置入仍存在爭議。我們認(rèn)為，如果經(jīng)濟條件允許，在下腔靜脈濾器的保護下行抗凝溶栓治療可以一定程度上提高用藥的安全性，防范致死性肺栓塞的發(fā)生，同時，盡可能放置臨時性下腔靜脈濾器可以防止下腔靜脈置入后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。我們的經(jīng)驗是，75歲以內(nèi)的患者，一般用臨時濾器；復(fù)發(fā)血栓或晚期腫瘤，一般用永久性濾器。本組11例下腔靜脈濾器臨時濾器取出時，發(fā)現(xiàn)有2例濾器捕獲>5 mm的大塊脫落血栓，說明新鮮的中央型血栓患者放置下腔靜脈濾器對預(yù)防致死性肺栓塞是很有意義的。

總之，只有提高對DVT的認(rèn)識及警惕性，早期診斷及早期用藥，才能增加深靜脈的再通率，降低血栓后遺綜合征的發(fā)生，取得滿意的臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭金和，程顯聲. 深靜脈血栓形成流行病學(xué)及遺傳流行病學(xué)研究進展[J].中國循環(huán)雜志，1999，14：123-124.

[2] Graor RA，Risius B，Young JR. Low-dose streptokinase for selective thrombolysis：systematic effects and complications[J]. Radiology，2010，152（1）：35-41.

[3] Greenfield LJ，McCurdy JR PP，et al. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of embolision[J]. Surgery，2010，73：599-606.

（收稿日期：2012-06-12）