以偏癱失語為主要表現(xiàn)的胰島素瘤1例

[摘要] 胰島素瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)較少見的腫瘤，它是器質(zhì)性低血糖癥中最常見原因，以偏癱失語為主要表現(xiàn)的胰島素瘤更是罕見。本文報(bào)道了一例18歲男性患者，因右側(cè)肢體偏癱失語門診以“腦梗死？”收住院，查血糖1.6 mmL/L，而血漿胰島素、C-肽、胰島素釋放指數(shù)均增高，經(jīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖患肢肌力提高至正常，失語好轉(zhuǎn)。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院MRI選擇性胰血管造影檢查確診為胰體部胰島素瘤，手術(shù)根治后未再發(fā)生低血糖癥。此病例告訴我們，對(duì)于年輕人反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥應(yīng)檢測血漿胰島素、胰島素原、C-肽水平，計(jì)算胰島素釋放指數(shù)，行胰島CT、MRI和超聲內(nèi)鏡檢查排除胰島素瘤。

[關(guān)鍵詞] 偏癱失語；低血糖癥；胰島素瘤

[中圖分類號(hào)] R736.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0125-01

偏癱失語是腦血管意外常見的癥狀，我科收治一例年輕患者既往有兩次低血糖反應(yīng)病史，此次以偏癱失語為主要表現(xiàn)酷似腦血管意外，經(jīng)一系列實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查最終確診為胰島素瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

我院2010年8月收治1例男性患者，18歲，因右側(cè)肢體偏癱失語0.5 h，門診作頭CT檢查陰性，以腦血管意外：腦梗死？收入神經(jīng)內(nèi)科。既往史：半年中有兩次出汗心慌、全身無力、暈倒病史，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血糖低于2.8 mmol/L，經(jīng)補(bǔ)糖治療很快好轉(zhuǎn)。家族中無類似病史。此次發(fā)作是在早餐后2 h上體育課時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)后，除右側(cè)肢體偏癱失語外，還伴有心慌、出汗、焦慮不安。查體：R 16 bpm，P 108 bpm，BP 100/60 mmHg，神清，精神差，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，失語，右側(cè)中樞性面舌癱，頸軟，右側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右巴彬斯基征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖1.6 mmol/L，血漿胰島素23 mU/L（放射免疫法），C-肽460 pmol/L，胰島素釋放指數(shù)0.8，血K+4.25 mmol/L。EKG提示：竇性心動(dòng)過速。診斷：低血糖癥。立即用50%葡萄糖60 mL靜脈推注，8 min后癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)10%葡萄糖500 mL靜脈點(diǎn)滴，約4 h后患者言語清晰，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)到Ⅴ級(jí)，病理反射（-），查血糖7.2 mmol/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后去上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)MRI選擇性胰血管造影檢查確診為胰體部胰島素瘤。經(jīng)手術(shù)切除根治后，未再發(fā)生低血糖癥。

2 討論

低血糖癥是一組多種病因引起的血糖濃度過低導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮和腦功能障礙為主要特點(diǎn)的綜合征[1，2]。臨床上分為空腹低血糖癥和餐后低血糖癥?？崭沟脱前Y以藥物性低血糖癥為多見。臨床上低血糖癥多發(fā)生在已有糖尿病患者，老年人更常見，多因降糖藥物使用不當(dāng)、不合理控食或合并重癥疾病營養(yǎng)不良所致。老年人低血糖癥的臨床表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮為主。嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，甚至昏迷、抽搐等[2]。有報(bào)道以腦卒中為主要表現(xiàn)的低血糖癥均為老年人[3，4]，本例年輕的胰島素瘤導(dǎo)致低血糖癥以偏癱失語為主要表現(xiàn)實(shí)屬罕見。其發(fā)病機(jī)制可能是：胰島素瘤刺激胰島β細(xì)胞分泌較多胰島素[5]。當(dāng)血漿葡萄糖濃度低于3.0 mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀。當(dāng)血糖下降至2.8 mmol/L以下時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、丘腦、下丘腦，故可出現(xiàn)類似腦中風(fēng)的癥狀[3，5]。不過，低血糖導(dǎo)致腦功能損害應(yīng)該是雙側(cè)的，為何只影響一側(cè)基底節(jié)原因尚無法解釋，可能與某一側(cè)基底節(jié)對(duì)缺糖的敏感性高有關(guān)。當(dāng)血糖值更低時(shí)，雙側(cè)基底節(jié)均會(huì)發(fā)生功能障礙。對(duì)于此類年輕患者出現(xiàn)的特殊臨床表現(xiàn)，為及時(shí)明確診斷積極救治，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)詢問病史，尤其是既往史。本例患者半年中有兩次低血糖反應(yīng)史，雖然不表現(xiàn)為偏癱失語，但為醫(yī)生明確診斷提供了參考依據(jù)。②及時(shí)查隨機(jī)血糖。血糖檢測應(yīng)作為門診或急診的常規(guī)檢查項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可快速緩解腦細(xì)胞缺糖，減輕腦功能障礙。③無糖尿病史的患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，尤其是反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，要考慮到器質(zhì)性的低血糖癥，胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見的原因[6-8]。④補(bǔ)充葡萄糖后可迅速緩慢偏癱失語癥狀，可排除腦梗死。但需與短暫性腦缺血發(fā)作鑒別。⑤對(duì)低血糖癥患者，同時(shí)測定血漿中胰島素、胰島素原、C-肽水平，計(jì)算胰島素釋放指數(shù)，為明確胰島素瘤的診斷提供有意義的線索[9]。本例胰島素、C-肽、胰島素釋放指數(shù)均明顯高于正常。⑥確診胰島素瘤最終依賴CT、MRI和超聲內(nèi)鏡檢查。

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（收稿日期：2012-07-19）