卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及預(yù)測(cè)因子

[摘要] 目的 探討卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)和預(yù)測(cè)因子。 方法 選擇2011年9～12月在我科治療的腦卒中患者143例作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，從患者的基礎(chǔ)狀態(tài)、與卒中相關(guān)的因素、入院后相關(guān)治療、入院當(dāng)日首次血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）等方面探討卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)和預(yù)測(cè)因子。 結(jié)果 年齡>70歲，既往有腦卒中病史，合并有糖尿病、缺血性心臟病，出血性腦卒中，小腦和腦干卒中，出現(xiàn)吞咽困難、昏迷，使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防性使用抗生素、氣管侵入性操作均與卒中相關(guān)性肺炎有相關(guān)性，PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預(yù)測(cè)因子（P均<0.01）。 結(jié)論 臨床治療中，應(yīng)盡量避免過(guò)多的或不必要的侵入性操作，入院時(shí)的PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預(yù)測(cè)因子。

[關(guān)鍵詞] 卒中相關(guān)性肺炎；血清降鈣素原；C-反應(yīng)蛋白；臨床肺部感染評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0024-02

2003年德國(guó)的學(xué)者Hilker提出了卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念[1]，指沒(méi)有肺部感染的腦卒中患者由于機(jī)體功能的障礙而罹患肺實(shí)質(zhì)感染性肺炎。Vargas[2]認(rèn)為，卒中相關(guān)性肺炎具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)和高危因素，與患者腦卒中后免疫功能降低、意識(shí)障礙導(dǎo)致誤吸等因素有關(guān)，一般患者存在多重感染，病情容易遷延不愈，預(yù)后較差。本文對(duì)在我科治療卒中相關(guān)性肺炎的患者一般資料進(jìn)行分析，探討其臨床特點(diǎn)和高危因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9～12月在我科治療的腦卒中患者調(diào)查對(duì)象143例為研究對(duì)象，其中男89例，女54例。年齡54～86歲，平均（73.1±21.4）歲，其中腦出血52例，腦梗死91例。所有患者均明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間在發(fā)病72 h以?xún)?nèi)，在ICU住院時(shí)間超過(guò)24 h，腦卒中診斷明確，GCS評(píng)分<10分，卒中相關(guān)性肺炎的患者診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU治療時(shí)間不足24 h，病情加重后入住ICU的患者，臨床資料缺失的患者，非腦卒中的其他腦組織疾病的患者。根據(jù)患者是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，將患者分為SAP組31例，無(wú)肺炎組112例。

1.2 納入評(píng)價(jià)的因素

①基礎(chǔ)資料：包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史，既往病史包括心臟病史、糖尿病史、高血壓病史等；②臨床表現(xiàn)：包括卒中的性質(zhì)（腦出血或腦梗死）、卒中的部位、患者入院時(shí)是否存在吞咽困難、昏迷等；③入院后治療情況：包括是否鼻飼、是否使用胃黏膜保護(hù)劑和脫水劑，是否預(yù)防性使用抗生素、是否有氣管侵入性操作等；④相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果：包括入院當(dāng)日的CRP（免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，試劑由上海依科賽生物制品有限公司提供），血清降鈣素原（PCT，增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，試劑由廣東虹業(yè)抗體科技有限公司提供）；⑤入院當(dāng)日臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[3]：從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸道分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤(rùn)影5方面進(jìn)行評(píng)分，≤6分為停用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)影響疾病的相關(guān)因素采用多元Logistic分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率

納入研究的腦卒中患者共有143例，其中31例發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，占21.8%。

2.2 預(yù)測(cè)因子單因素分析

見(jiàn)表1。

表1 預(yù)測(cè)因子單因素分析

2.3 相關(guān)因素多因素分析

相關(guān)因素多因素分析見(jiàn)表2。年齡>70歲，有腦卒中、缺血性心臟病病史，糖尿病患者，出血性腦卒中、小腦或腦干卒中、吞咽困難、昏迷、鼻飼、使用胃黏膜保護(hù)劑、預(yù)防性使用抗生素、氣管侵入性操作是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而入院時(shí)PCT、CRP、CPIS與卒中相關(guān)性肺炎有相關(guān)性。

表2 相關(guān)因素多因素分析

3 討論

隨著人均壽命的增加，老年人的比例逐漸增加，且人們的飲食習(xí)慣改變，均與腦卒中發(fā)病率逐漸增高有關(guān)，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)老年人群死亡的主要原因之一。原本無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)的炎癥為卒中相關(guān)性肺炎，約占腦卒中的患者的5.6%～53.6%[4]。卒中相關(guān)性肺炎與患者腦卒中后機(jī)體的功能障礙具有密切關(guān)系?；颊吣X卒中后腦組織損傷，導(dǎo)致免疫功能降低，易發(fā)生肺部感染，其他如患者昏迷、吞咽困難導(dǎo)致誤吸也是發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的原因。但是卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)，與單純吸入性肺炎又有一定的差異。

近年來(lái)關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎相關(guān)的高危因素有較多的研究。汪堅(jiān)敏等[5]認(rèn)為患者年齡>70歲、意識(shí)障礙、吞咽困難、長(zhǎng)期臥床均與卒中相關(guān)性肺炎有關(guān)。潘瑞華等[6]認(rèn)為，肺部疾病、延髓性麻痹、鼻飼治療也是卒中相關(guān)性肺炎的高危因素。靳樹(shù)紅等[7]研究認(rèn)為血清鋅含量低的患者容易罹患卒中相關(guān)性肺炎。韓云飛等[8]研究結(jié)果顯示大病灶腦梗死、皮質(zhì)腦梗死、多發(fā)性腦梗死更容易患SAP。謝娟等[9]研究認(rèn)為入院當(dāng)日首次血清降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性髓細(xì)胞表達(dá)受體1（sTREM-1）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）是預(yù)測(cè)腦卒中患者罹患SAP的有效指標(biāo)。本文的研究結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致。

年齡>70歲、糖尿病、缺血性心臟病的患者機(jī)體防御能力下降，容易罹患感染性疾病。有腦卒中病史的患者再發(fā)腦卒中后，一般病情較重，腦組織損傷嚴(yán)重，易較早出現(xiàn)假性球麻痹，導(dǎo)致吞咽困難，且嚴(yán)重的腦組織損傷可導(dǎo)致免疫功能下降。抑制胃酸藥物的使用，使胃酸分泌下降，上消化道異常菌群繁殖，誤吸后導(dǎo)致肺內(nèi)細(xì)菌感染。腦干和小腦卒中，導(dǎo)致真性球麻痹，吞咽困難更為嚴(yán)重。預(yù)防性使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，易并發(fā)真菌性感染。而鼻飼、氣管切開(kāi)、氣管插管均為侵入性操作，也可導(dǎo)致感染的發(fā)生和加重。

血清降鈣素（calcitonin，CT）是最先從甲狀腺腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取的一種多肽激素，在正常人血清中含量極低，PCT是CT的前體物，在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、敗血癥、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活動(dòng)性肝炎、創(chuàng)傷等患者血清中顯著升高，是一種非常敏感特異的血清學(xué)標(biāo)志，對(duì)于系統(tǒng)性細(xì)菌感染和膿毒血癥、敗血癥等具有高度敏感性和特異性。本文研究顯示，患者入院時(shí)PCT顯著升高時(shí)，更容易患SAP。CRP作為急性時(shí)相蛋白，是機(jī)體存在感染和應(yīng)激的指標(biāo)之一，本文結(jié)果也顯示，CRP升高的患者更易患SAP。CPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估肺部感染的嚴(yán)重程度，入院時(shí)CPIS評(píng)分高的患者，更容易患SAP。

綜上所述，患者年齡>70歲，既往有腦卒中病史，合并有糖尿病、缺血性心臟病，出血性腦卒中，小腦和腦干卒中，出現(xiàn)吞咽困難、昏迷，使用胃黏膜保護(hù)劑，預(yù)防性使用抗生素、氣管侵入性操作均為卒中相關(guān)性肺炎的高危因素，臨床治療中，應(yīng)盡量避免過(guò)多的或不必要的侵入性操作，對(duì)于容易并發(fā)SAP的患者，應(yīng)注意觀察病情，及早診斷并治療。入院時(shí)的PCT、CRP和CPIS可以作為SAP的預(yù)測(cè)因子。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hilker R，Potter C，F(xiàn)indeisen N，et al. Nosocomial pneumonia agter acute stroke：Implications for neurological intensive care medicine[J]. Stroke，2003，34（4）：975-981.

[2] Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et al. Clinical consequences of infection in patiedts with acute stroke：is it prime time for further antibiotic trials[J]. Stroke，2006，37（7）：461-465.

[3] 彭潔，閆衛(wèi)國(guó). 肺炎預(yù)后評(píng)估中使用C反應(yīng)蛋白和臨床肺部感染評(píng)分的作用分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（27）：101-102.

[4] 紀(jì)風(fēng)兵，卓超. 卒中相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（7）：1029-1031.

[5] 汪堅(jiān)敏，吳莘，錢(qián)立，等. 卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的臨床分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，19：5829-5830.

[6] 潘瑞華，庫(kù)建偉. 老年卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（24）：76-77.

[7] 鞠樹(shù)紅，劉愛(ài)寧，蔡力群，等. 腦卒中患者血清鋅含量與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系研究[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（8）：1135-1137.

[8] 韓云飛，惠康麗，閆福嶺. 急性腦梗死的體積及部位與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24（3）：177-179.

[9] 謝娟，陸一鳴，龍威，等. 臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)預(yù)測(cè)早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的前瞻性研究[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：24-27.

（收稿日期：2012-07-17）