CGMS引導(dǎo)下個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在糖尿病管理中的作用研究

[摘要] 目的 探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）引導(dǎo)下個(gè)體化護(hù)理干預(yù)在糖尿病患者管理中的應(yīng)用及護(hù)理管理方法，為構(gòu)建規(guī)范的糖尿病健康教育模式提供依據(jù)與經(jīng)驗(yàn)。 方法 68例糖尿病患者，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測血糖33例（動(dòng)態(tài)組），指尖血糖監(jiān)測血糖35例（對(duì)照組），比較兩組患者給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，分別在第3個(gè)月、第6個(gè)月時(shí)空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的變化。結(jié)果 動(dòng)態(tài)組在第6個(gè)月的糖化血紅蛋白水平明顯低于入院時(shí)（P < 0.05），該組的總膽固醇水平顯著低于入院時(shí)（P < 0.01），上述其他觀察指標(biāo)兩組間差異無顯著性。結(jié)論 采取CGMS引導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，可獲更良好的糖脂代謝控制；借助于CGMS直觀的血糖圖，可進(jìn)一步增加患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)教育的效果，能進(jìn)一步增強(qiáng)患者的治療信心、提高患者自我管理水平及治療依從性，從而有助于改善糖脂代謝控制水平、延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)；糖尿病管理；代謝控制

[中圖分類號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）10-0112-03

Role study of individualized nursing intervention guided by CGMS in diabetes management

LI Shuhua CHEN Xiaoyan ZHOU Yulan HUANG Lianyi CHEN Li

Department of Endocrinology， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China

[Abstract] Objective To study individualized nursing intervention in patients with diabetes management and nursing care management by glucose monitoring system (CGMS)-guided and provided experience about diabetes health education model.Methods 68 cases of diabetes patients were studied， dynamic monitoring system was used to monitor blood glucose in 32 cases as dynamic group and 35 cases of fingertip blood glucose monitoring blood glucose. Two groups were compared after giving the appropriate care and intervention， respectively， fasting blood glucose， glycosylated hemoglobin， total cholesterol， triglycerides， high density lipoprotein cholesterol， low-density lipoprotein cholesterol changes.Results The glycosylated hemoglobin levels of dynamic group were significantly lower than admission in the first six months(P <0.05)， this group's total cholesterol level was significantly lower than admission (P <0.01).Conclusion CGMS were helpful to guide the individual to take care intervention； CGMS glucose by means of visual maps， may be further increased in patients with diabetes-related knowledge on the effect of education.

[Key words] CGMS; Diabetes management; Metabolic control

Minimed動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）是一項(xiàng)新的微創(chuàng)血糖監(jiān)測技術(shù)，由葡萄糖感應(yīng)器、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件等部分組成，通過連續(xù)72 h的監(jiān)測自動(dòng)準(zhǔn)確記錄患者的血糖值及相關(guān)事件（服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等），并通過電腦下載完整的單日?qǐng)D、多日血糖圖及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)告[1]，有助于認(rèn)識(shí)血糖波動(dòng)的趨勢、幅度、頻率、時(shí)間以及原因等，并發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖，進(jìn)而優(yōu)化降糖方案，改善血糖控制水平[2]，是目前血糖監(jiān)測最有效的方法之一。目前該技術(shù)正越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，我科于2009年2月～2011年6月對(duì)33例糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測，同時(shí)，根據(jù)血糖監(jiān)測圖譜對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、規(guī)范服藥等護(hù)理干預(yù)，分別于3個(gè)月、6個(gè)月后復(fù)查血糖、血脂等代謝項(xiàng)目，對(duì)干預(yù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例來源

選取33例于2009年2月～2011年6月在我院住院的需行動(dòng)態(tài)血糖檢測的糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署動(dòng)態(tài)血糖知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合佩戴CGMS者。②患有嚴(yán)重冠心病、腦卒中、心力衰竭、呼吸功能衰竭等影響血糖、血脂及實(shí)驗(yàn)結(jié)果的患者。

1.2 病例收集

共收集33例糖尿病患者，其中男11例，女22例，年齡28～78歲，病程0.5～30年，空腹血糖（10.10±0.93）mmol/L，HbA1c（8.23±0.36） %，以同期收治給予常規(guī)護(hù)理、根據(jù)指尖血糖監(jiān)測進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的糖尿病患者35例為對(duì)照組。男14例，女21例，年齡36～76歲，病程0.5～30年，空腹血糖（12.71±1.03）mmol/L，HbA1c（9.26±0.42）%，兩組患者的病程、文化程度無顯著性差異。

1.3 監(jiān)測方法

采用美敦力公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)血糖檢測儀（Continuous Glucose Monitoring System），美國強(qiáng)生穩(wěn)豪血糖儀監(jiān)測指尖血糖。觀察組：告知患者佩戴CGMS的目的及需要其配合的注意事項(xiàng)，日志表記錄的方法，告知需每天4次指尖血糖測定以校正的意義，并簽訂知情告知書。對(duì)照組：每天行指尖血糖監(jiān)測4次。兩組患者均參加科室每周一次的糖尿病知識(shí)講座活動(dòng)。

1.4 佩戴CGMS的方法

①向患者介紹使用CGMS的安裝步驟，意義及相關(guān)注意事項(xiàng)。②簽署知情同意。③提前20～30 min將探頭從冰箱中取出復(fù)溫，對(duì)監(jiān)測儀的電流、電纜線進(jìn)行檢測，校對(duì)日期、時(shí)間，清除歷史記錄。④選擇腹部距肚臍5 cm以外，避開疤痕、傷口、皮膚破損傷處以及患者腹肌活動(dòng)大的地方，予75%酒精消毒2次，把探頭置于助針器，使之與皮膚盡量成60°，按下助針器開關(guān)，使針頭快速刺入皮下，取下助針器，拔出針芯，接上監(jiān)測儀，予3M敷膜貼緊探頭與導(dǎo)聯(lián)線。避免松脫，檢測電流、電壓，待其穩(wěn)定后，行初始化，1 h后測指尖血糖，輸入監(jiān)測儀中，使監(jiān)測儀開始工作，連續(xù)24～96 h監(jiān)測。

1.5 佩戴CGMS期間的護(hù)理

1.5.1心理護(hù)理CGMS是糖尿病治療中較先進(jìn)的監(jiān)測手段，患者對(duì)其作用及監(jiān)測過程中的配合心存疑惑，容易產(chǎn)生不同的心理負(fù)擔(dān)，我們采用墻壁宣傳欄、小冊(cè)子及溫馨提示等渠道介紹，并采取“一對(duì)一”的教育模式，使患者對(duì)佩戴儀器有比較深刻的認(rèn)識(shí)，較快熟悉儀器佩戴時(shí)注意事項(xiàng)，尤其是儀器報(bào)警時(shí)及時(shí)通知護(hù)士的重要性，讓患者消除顧慮，積極配合治療。

1.5.2 結(jié)合動(dòng)態(tài)血糖圖譜和“動(dòng)態(tài)血糖日志表”的健康教育佩戴者每天早上通過信息提取器輸入電腦，采用Medtronic Minimed 數(shù)據(jù)分析軟件下載，打印結(jié)果。醫(yī)生護(hù)士根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖圖譜結(jié)合“動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測日志表”進(jìn)行分析，實(shí)施個(gè)體化的治療，飲食與運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，通過分析其血糖漂移變化的規(guī)律，為患者提供可視化信息，讓其及時(shí)改變不良的飲食習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)方式，使其血糖水平更趨平穩(wěn)。次日跟進(jìn)前1天患者改變了飲食搭配和運(yùn)動(dòng)后的血糖變化情況，結(jié)合圖譜和日志表評(píng)價(jià)其改變后的結(jié)果，從細(xì)微之處讓患者明白自我管理的重要性。

1.5.3 局部皮膚的護(hù)理護(hù)士每班檢查患者穿刺點(diǎn)有無紅腫、出血，導(dǎo)聯(lián)線須固定良好，防止患者活動(dòng)時(shí)牽拉致探頭移位從而影響監(jiān)測效果。本組中1例患者因習(xí)慣每天行俯臥撐鍛煉致穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)局部消毒、重新固定后，順利完成監(jiān)測。監(jiān)測完畢，拔出探頭，予安爾碘外涂貼敷貼，本組病例無出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫、硬結(jié)。

1.5.4 隨訪期的護(hù)理措施每個(gè)月通知兩組患者按時(shí)回醫(yī)院參加糖尿病俱樂部，了解患者的身體狀況（監(jiān)測血糖、按時(shí)服藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)配合等自我管理情況）并對(duì)其進(jìn)行適時(shí)的個(gè)體化相關(guān)指導(dǎo)，分別在第3個(gè)月和第6個(gè)月檢查血糖、糖化血紅蛋白、血脂等代謝項(xiàng)目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，入院后第3個(gè)月、第6個(gè)月分別與入院時(shí)組間比較，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同隨訪時(shí)段動(dòng)態(tài)組與對(duì)照組之間各項(xiàng)數(shù)據(jù)并未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。糖化血紅蛋白動(dòng)態(tài)組第6個(gè)月與入院時(shí)相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組并未看到差異。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，雖然使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測各隨訪時(shí)段所測糖化血紅蛋白與對(duì)照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但使用動(dòng)態(tài)血糖儀的患者較對(duì)照組糖化血紅蛋白的改善程度更顯著（P < 0.05）?？偰懝檀嫉母纳瞥潭纫嗳唬≒ < 0.01）。見表1。

3 討論

限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切的醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制血糖，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量[3]。患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵[4]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測主要的優(yōu)勢在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間的無癥狀性低血糖[5]。根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測圖譜的“可視化”教育模式，使患者對(duì)自身血糖變化與生活方式的關(guān)系有更直觀的了解，從而更易于主動(dòng)地配合改變不良的生活方式，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的健康教育及出院后的隨訪提供更方便有效的方法。

3.1 CGMS監(jiān)測期間是進(jìn)行糖尿病教育的最佳時(shí)機(jī)

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)可監(jiān)測全天血糖漂移變化的細(xì)節(jié)，如血糖波動(dòng)趨勢、血糖漂移的幅度及頻率、高血糖的持續(xù)時(shí)間、血糖曲線下面積等，并可了解血糖漂移變化的原因。連續(xù)數(shù)日的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測亦可了解日間血糖漂移變化的差異[6]。醫(yī)生、護(hù)士向患者及家屬結(jié)合圖譜和日志表分析，使其更清楚地了解合理的飲食搭配、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)能更好地控制血糖、血脂等內(nèi)分泌代謝。本科室還利用走廊定期制定的宣傳欄，派發(fā)小冊(cè)子，并進(jìn)行每周一次的糖尿病健康教育活動(dòng)，通過食物模型、圖片等對(duì)患者進(jìn)行小組化的健康教育。治療中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)組的患者更會(huì)主動(dòng)參與，提出問題，說明有針對(duì)性的健康教育有助于提高患者飲食、運(yùn)動(dòng)的自我管理能力，也有助于改善血糖、血脂等內(nèi)分泌的代謝控制，在此基礎(chǔ)上的健康教育可起到事半功倍的效果。表1可見，動(dòng)態(tài)組糖化血紅蛋白、總膽固醇的代謝控制更趨平穩(wěn)，較對(duì)照組更合理。

3.2 良好的心態(tài)是延緩糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)康復(fù)的前提

糖尿病是一種心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不僅與各種生物因素有關(guān)，還與心理社會(huì)因素有關(guān)。有學(xué)者證實(shí)糖尿病患者存在明顯焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，這種負(fù)性情緒和環(huán)境變化、紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)及中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)可相互作用，導(dǎo)致大腦不適當(dāng)?shù)募に鼗蛏窠?jīng)遞質(zhì)分泌，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙而可能發(fā)展為器質(zhì)性精神障礙[7]。而良好的心態(tài)則令患者敢于正視自己的疾病，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和自我管理知識(shí)，并在日常生活中堅(jiān)持良好的自我管理：如堅(jiān)持飲食控制、定時(shí)遵囑服藥、規(guī)律地監(jiān)測血糖、血脂以及加強(qiáng)鍛煉等，成為疾病良好的自我管理者。

3.3 糖尿病教育俱樂部的建立為患者持續(xù)代謝控制提供了良好的平臺(tái)

國際糖尿病聯(lián)盟在2006年發(fā)表的糖尿病全球指南[8]中指出：糖尿病教育是糖尿病管理中必不可少的部分，教育貫穿在糖尿病的初始診斷、每年1次的評(píng)估及有需求的過程中；以俱樂部為平臺(tái)，是糖尿病教育的拓展和延伸，比傳統(tǒng)的教育模式在互動(dòng)交流方面更有優(yōu)勢[9]。我們?yōu)槌鲈旱幕颊呓⒘颂悄虿【銟凡?，每個(gè)月活動(dòng)1次，通過請(qǐng)專科醫(yī)生、護(hù)士講授糖尿病的相關(guān)知識(shí)、技能，舉行患者座談會(huì)、請(qǐng)患者及家屬參加模擬糖尿病并發(fā)癥場景等活動(dòng)，使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病的危害，也使部分患者避免了因癥狀減輕或暫時(shí)無癥狀擅自停藥而致病情反復(fù)或治療無效。隨訪中發(fā)現(xiàn)觀察組患者在日常生活中會(huì)更重視細(xì)節(jié)問題，對(duì)如何更好自我護(hù)理皮膚、預(yù)防糖尿病足等更為關(guān)心。在飲食合理搭配、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、方式的選擇會(huì)結(jié)合檢查結(jié)果分析做出調(diào)整，在病友座談會(huì)活動(dòng)時(shí)，更愿意分享其經(jīng)驗(yàn)。由表1可見，動(dòng)態(tài)組患者的糖化血紅蛋白值、總膽固醇較對(duì)照組低，血糖控制較好，考慮CGMS血糖檢測可提供精確血糖變化數(shù)值，為嚴(yán)格控制血糖包括降糖治療及飲食指導(dǎo)與護(hù)理提供了有效依據(jù)。

3.4 家屬的參與有利于提高患者對(duì)治療的依從性

家庭干預(yù)可使患者樹立良好心態(tài)面對(duì)疾病，并建立良好的生活方式和運(yùn)動(dòng)療法；同時(shí)，提高患者對(duì)醫(yī)囑的服從性，防止出院后血糖控制不良、反復(fù)住院導(dǎo)致各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。因此，在患者住院期間，注重與患者家屬保持良好的關(guān)系，主動(dòng)跟他們溝通，告知患者血糖、血脂等檢驗(yàn)的結(jié)果和治療效果，科室每周一次的糖尿病患者教育活動(dòng)都請(qǐng)他們參加，分享他們?cè)诩彝ジ深A(yù)方面的經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)患者和家屬實(shí)施健康教育，使家屬參與患者的護(hù)理和治療，在患者的日常行為和飲食結(jié)構(gòu)等方面都給予充分關(guān)心、照顧，從而改善患者家庭的生活方式，建立一個(gè)良性和諧的家庭環(huán)境。另外，醫(yī)院每個(gè)月1次糖尿病俱樂部活動(dòng)也請(qǐng)他們陪伴患者參加，共同學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)的知識(shí)講座內(nèi)容?；颊呒覍倏赏ㄟ^掌握更多糖尿病的健康知識(shí)和注意事項(xiàng)，及時(shí)有效避免日常生活中對(duì)患者不利的不良環(huán)境因素和習(xí)慣，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，CGMS引導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病患者的健康教育，能讓患者得到心理、生理方面的支持，提升其自我管理水平，減少及延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Klonoff DC. Continuous glucose monitoring roadmap for 21 st century diabetes therapy[J]. Diabetes Care， 2005， 28（5）：1231-1239.

[2]母義明， 尹士男， 紀(jì)立農(nóng). 胰島素泵規(guī)范治療教程[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：104.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：6.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：77.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（48）：3388-3392.

[6]羅飛宏， 鄭章乾. 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病診斷治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2007，22（20）：1525-1527.

[7]Wood F， Jacobson S. Emp loyee percep tions of diabetes education needs： a focus group study[J]. AAOHN J， 2005， 53 （10）：443-449.

[8]IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 tes： recommendations for standard， comprehensive， and minimal care [J]. Diabet Med， 2006，23（6）：579-593.

[9]吳偉英， 梁干雄， 陳少穎，等. 以俱樂部為平臺(tái)的糖尿病教育新模式[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（5）：466-467.

（收稿日期：2011-12-09）