用革命性的對(duì)策推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

摘 要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系到全民健康和社會(huì)和諧，觀念轉(zhuǎn)變是改革成功的基礎(chǔ)，利益突破是改革成功的前提，職能轉(zhuǎn)變是改革成功的保證。堅(jiān)決實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離、醫(yī)藥分家、調(diào)整財(cái)政投入政策、完善藥品定價(jià)機(jī)制、優(yōu)化藥品供應(yīng)體系、實(shí)施靈活的就業(yè)政策和國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)股份制管理及市場(chǎng)化運(yùn)行等是改革成功的必由之路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生；體制改革；中國(guó)

中圖分類號(hào)：F120 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2012）09-0236-03

2011年第22期《求是》雜志，發(fā)表了李克強(qiáng)同志的重要文章《不斷深化醫(yī)改 推動(dòng)建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制》，文中指出“中國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大實(shí)踐行動(dòng)，是維護(hù)十幾億人民健康福祉的重大民生工程，也是協(xié)調(diào)推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)、擴(kuò)大內(nèi)需的重大發(fā)展工程”，文章同時(shí)表達(dá)了中共中央和國(guó)務(wù)院進(jìn)行改革的決心，也指出了改革進(jìn)程中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)使我們必須承認(rèn)，與十幾年前的國(guó)有企業(yè)體制改革改制相比較，中國(guó)開(kāi)展的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不僅起步晚，而且改革遇到的阻力特別大，改革的實(shí)際效果也與廣大消費(fèi)者的期望差距較大。改革的困難和阻力在哪里呢？綜合分析各方面的信息，我覺(jué)得根本的阻力和癥結(jié)還是利益突破的問(wèn)題。因此，改革成功的根本出路就是要堅(jiān)決突破狹隘的團(tuán)體利益、系統(tǒng)利益和小集體利益。而利益的突破必須以實(shí)施革命性的對(duì)策來(lái)實(shí)現(xiàn)。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)和調(diào)查研究，我認(rèn)為實(shí)施以下對(duì)策能推動(dòng)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得成功。

一、改革現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制沿承幾十年的歷史，已經(jīng)與當(dāng)前國(guó)情極不相適應(yīng)，必須全面改革。

1.改革管理體制。現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大部分是由各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門管理，幾十年來(lái)，“裁判員”與“運(yùn)動(dòng)員”的雙重角色使得各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門已經(jīng)分不清自己的職責(zé)與義務(wù)，有些部門為了自己的既得利益，采取各種辦法、使出各種招數(shù)、提出各種理由阻擾、拖延醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，這是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革裹足不前的主要原因。因此，必須實(shí)施管、辦分離的措施，通過(guò)法律法規(guī)將衛(wèi)生行政主管部門的職責(zé)固定在行政管理與執(zhí)法的范圍，公立醫(yī)院的國(guó)有資產(chǎn)通過(guò)審計(jì)和清產(chǎn)核資后全部移交給同級(jí)國(guó)有資產(chǎn)管理部門管理，今后的公立醫(yī)院人事任命與資產(chǎn)運(yùn)行可參照國(guó)有控股股份制企業(yè)執(zhí)行。

2.改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體制。住院病人在醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等也使得許多重病、大病患者難以承擔(dān)，有些病人家庭甚至出現(xiàn)因病致窮、返貧。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)附加可以解決部分人的困難，但是對(duì)于農(nóng)村基層的家庭還是負(fù)擔(dān)過(guò)重，因此，要通過(guò)改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)保有微利的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理制定醫(yī)院各種醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)水平，如：國(guó)家公共財(cái)政投入添置、購(gòu)買的固定資產(chǎn)和大型醫(yī)療設(shè)備就要剔除固定資產(chǎn)折舊費(fèi)，應(yīng)該只收取運(yùn)行管理維護(hù)費(fèi)，這樣可以有效減輕患者住院費(fèi)、診療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

3.改革醫(yī)務(wù)人員分配體制?，F(xiàn)在的醫(yī)生開(kāi)藥拿取藥品銷售提成已成為業(yè)內(nèi)的慣例，是公開(kāi)的秘密，已經(jīng)有許多的醫(yī)生為此受到查處，但是所涉及的面如此廣闊，不可能所有的人全部受到查處。醫(yī)生拿取藥品提成的現(xiàn)象，究其原因還是職業(yè)道德和分配機(jī)制兩個(gè)方面，許多醫(yī)生有技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)，但是當(dāng)前的管理體制不允許他們通過(guò)兼職、兼教和提供技術(shù)服務(wù)等方式多勞多得。因此，必須改革醫(yī)生職業(yè)管理辦法，一方面打破大鍋飯做法，國(guó)家允許醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生的水平、技術(shù)、能力、醫(yī)德自行確定醫(yī)生的工資收入，另一方面允許醫(yī)生在做好本職工作之外利用自己的特長(zhǎng)開(kāi)展兼職、兼教和有償技術(shù)服務(wù)，鼓勵(lì)多勞多得，只有這樣才能逐步消除醫(yī)生通過(guò)多開(kāi)藥品獲取個(gè)人利益的不良行為。

4.改革醫(yī)務(wù)人員管理體制。醫(yī)院的水平與設(shè)施設(shè)備有關(guān)，但更與醫(yī)生的診治技術(shù)密切相關(guān)，國(guó)家在加大對(duì)縣以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，要及時(shí)出臺(tái)配套政策，根據(jù)當(dāng)前中國(guó)地區(qū)發(fā)展水平不均衡的現(xiàn)實(shí)，推行靈活的就業(yè)體制，鼓勵(lì)大學(xué)水平以上的醫(yī)務(wù)人員深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)任職，允許大醫(yī)院的專家、骨干醫(yī)生到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)兼教兼職。只有這樣才能較快地提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力和吸引力，使許多普病、輕病患者就近接受醫(yī)療，減輕患者的奔波勞累和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二、改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路

當(dāng)前廣大人民群眾普遍感到不滿的就是看病就醫(yī)難、看病貴問(wèn)題，造成這種現(xiàn)象的一個(gè)主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)指導(dǎo)思想和財(cái)政投入政策存在偏差，因此要改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展思路。

1.要改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的指導(dǎo)思想。過(guò)去各級(jí)政府把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重點(diǎn)放在西醫(yī)治療模式上，造成了醫(yī)院爭(zhēng)相購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院診療的手段主要依靠西醫(yī)的醫(yī)療設(shè)備，因?yàn)檫@些設(shè)備的折舊與運(yùn)行管理全部計(jì)入收費(fèi)，使得老百姓看病費(fèi)用越來(lái)越高。有時(shí)一個(gè)感冒發(fā)熱到大醫(yī)院診治，醫(yī)藥費(fèi)少則上百元，多則上千元。在西醫(yī)治療模式下，醫(yī)院的診療費(fèi)用很難有實(shí)質(zhì)性的下降，即使通過(guò)發(fā)展個(gè)體診所和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)參與醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，也只不過(guò)讓老百姓看病就醫(yī)有更多的選擇，相對(duì)分流一部分患者，并不能真正解決看病貴和難的問(wèn)題。要解決看病貴和難的問(wèn)題，政府應(yīng)該在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向、財(cái)政資金投向上作大的調(diào)整。一要大力發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，要加大對(duì)中醫(yī)人才的培養(yǎng)和中醫(yī)研究的扶持和投入。中醫(yī)是中華民族的寶貴財(cái)富，在民間仍然有很高的威望。但是從政府的重視和導(dǎo)向來(lái)看，對(duì)中醫(yī)的重視程度大大不如西醫(yī)。這一點(diǎn)從中醫(yī)專業(yè)招生與中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)?？梢燥@見(jiàn)。中醫(yī)的診療方式、治療理念，正逐漸為全世界醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。大力發(fā)展中醫(yī)，樹(shù)立中醫(yī)的國(guó)術(shù)地位，把民間的中醫(yī)力量充分挖掘出來(lái)，真正地用中醫(yī)的方式方法去培養(yǎng)中醫(yī)人才，適當(dāng)?shù)亟档臀麽t(yī)學(xué)院式教育和較量醫(yī)技水平的方法，構(gòu)建一個(gè)有利于中醫(yī)診療技術(shù)傳承、發(fā)展、壯大的大環(huán)境，讓中醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)擁有更高的地位，讓老百姓信中醫(yī)、看中醫(yī)、看病治病首選中醫(yī)。二要逐步擺脫西醫(yī)模式對(duì)中國(guó)醫(yī)療技術(shù)的絕對(duì)控制。西醫(yī)模式其實(shí)是一種技術(shù)強(qiáng)權(quán)、文化強(qiáng)權(quán)，更是一種經(jīng)濟(jì)強(qiáng)權(quán)。因?yàn)檎?xí)慣用西醫(yī)模式來(lái)發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，老百姓習(xí)慣看西醫(yī)、用西藥，而西醫(yī)需要引進(jìn)西方國(guó)家的治療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備和藥品，這些都是西方發(fā)達(dá)國(guó)家牢牢抓在手中的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。我們發(fā)展西醫(yī)，本來(lái)就基礎(chǔ)差、起步晚，花再大的力氣，也很難超越西方國(guó)家。而一味地發(fā)展西醫(yī)，只會(huì)讓中醫(yī)逐漸為國(guó)人所忘卻，最后導(dǎo)致中醫(yī)無(wú)法傳承，難以為繼。中醫(yī)診斷，靠的是望聞問(wèn)切，不像西醫(yī)，依靠?jī)x器、設(shè)備診斷，僅此一項(xiàng)，就可以大大減少患者的診療費(fèi)用。

2.要在財(cái)政投入政策上改革。過(guò)去各級(jí)財(cái)政把對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)資金重點(diǎn)放在了大中城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，造成了縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很難得到國(guó)家的資金支持或者得到的支持很少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備水平得不到提高，就醫(yī)就業(yè)環(huán)境得不到改善，專業(yè)技術(shù)人才不愿意留在待遇較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，最終的結(jié)果就是廣大農(nóng)村基層的人們只要有點(diǎn)病痛就奔向大中型城市的醫(yī)院，其中大部分人的病是不需要大型醫(yī)院就診的，這也是大中型城市的大醫(yī)院人滿為患的根本原因。因此，國(guó)家要及時(shí)調(diào)整財(cái)政資金投入方向，要出臺(tái)具體的投資指導(dǎo)原則，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)資金要有60%以上投向縣以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)和基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在制定基層公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃時(shí)實(shí)行中西醫(yī)并重，優(yōu)先發(fā)展中醫(yī)的政策導(dǎo)向，盡快提高公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，國(guó)家財(cái)政主管與審計(jì)部門要定期檢查考核各級(jí)政府的衛(wèi)生事業(yè)資金的流向和扶持中醫(yī)發(fā)展專項(xiàng)資金落實(shí)情況。

3.改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)運(yùn)行體制，堅(jiān)持公立和民營(yíng)兩條腿走路。一是對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)清產(chǎn)核資并移交給國(guó)有資產(chǎn)管理部門管理，還要制定相關(guān)政策，推行靈活的國(guó)有資產(chǎn)管理方式，逐步實(shí)行股份制管理，適當(dāng)開(kāi)放醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資渠道，鼓勵(lì)骨干醫(yī)生和社會(huì)資本參股國(guó)有醫(yī)院的資產(chǎn)運(yùn)行，推廣董事會(huì)管理模式，這樣既可以留住專家級(jí)人才和穩(wěn)定醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，又可以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展資金。二是要大膽開(kāi)放和鼓勵(lì)社會(huì)資本開(kāi)辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)家要制定具體的管理辦法并向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供國(guó)民待遇，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的良好社會(huì)環(huán)境。

三、改革藥品供應(yīng)和定價(jià)機(jī)制

雖然隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)達(dá)，藥品供應(yīng)已經(jīng)沒(méi)有太大困難，但仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，一些價(jià)格低廉且療效很好的藥品不見(jiàn)了，醫(yī)院開(kāi)的處方用藥在藥品零售市場(chǎng)買不到，或者同品種的藥品出現(xiàn)了幾十上百個(gè)品規(guī)等等，究其原因主要是藥品供應(yīng)體系和藥品定價(jià)機(jī)制存在嚴(yán)重問(wèn)題，因此要改革藥品供應(yīng)和定價(jià)機(jī)制。

1.改革藥品供應(yīng)體制，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習(xí)。通過(guò)比較，目前各大醫(yī)院的同廠家、同品種、同劑型、同規(guī)格藥品的價(jià)格比市場(chǎng)上藥店的零售價(jià)格一般要高出50%~100%，部分稀缺品種差價(jià)達(dá)到500%~1 000%。雖然各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品大部分是通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)購(gòu)入，但是醫(yī)院藥品售價(jià)由醫(yī)院自己管理，醫(yī)院為了獲取部分經(jīng)費(fèi)達(dá)到以藥養(yǎng)醫(yī)的目的，藥品購(gòu)進(jìn)后由醫(yī)院下達(dá)銷量指標(biāo)給各科室醫(yī)生，醫(yī)生為了完成任務(wù)通常都是超量超標(biāo)開(kāi)藥，與此同時(shí)，一些藥品生產(chǎn)企業(yè)為了保護(hù)自身利益，有些品種只供應(yīng)醫(yī)院。因此，要通過(guò)改革，堅(jiān)決實(shí)施醫(yī)、藥分家，革除以藥養(yǎng)醫(yī)陋習(xí)。醫(yī)院的藥房面要向社會(huì)公開(kāi)競(jìng)標(biāo)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)、藥分家后，既可以減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)和相關(guān)人員管理經(jīng)費(fèi)，也可以通過(guò)面向社會(huì)經(jīng)營(yíng)，使廣大患者有權(quán)利按照醫(yī)生的處方自己選擇購(gòu)藥，從而真正減輕患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2.改革藥品定價(jià)機(jī)制。中國(guó)絕大多數(shù)藥品的定價(jià)權(quán)是國(guó)家發(fā)改委和省級(jí)物價(jià)局，當(dāng)前最大的問(wèn)題是藥品的出廠價(jià)與批發(fā)價(jià)、零售價(jià)定價(jià)機(jī)制不健全。物價(jià)部門很難掌握工廠的實(shí)際成本，物價(jià)部門基本上是按工廠報(bào)價(jià)進(jìn)行審批的，藥品的批發(fā)、零售價(jià)格也是藥廠或者其地區(qū)代理商向發(fā)改委和各省、市物價(jià)局申報(bào)。從湖南省發(fā)生的蘆筍片事件可以看到，工廠出廠的蘆筍片價(jià)格只有15.5元/盒，而消費(fèi)者在醫(yī)院購(gòu)買的價(jià)格達(dá)到了驚人的213元/盒，據(jù)內(nèi)部人士透露，其中的差價(jià)部分約30%落入了醫(yī)生的口袋，約30%進(jìn)入醫(yī)院賬戶，約20%是經(jīng)銷商所得，約20%是國(guó)家稅收。同時(shí)現(xiàn)在還有兩個(gè)極端現(xiàn)象：一方面是大部分藥廠因成本上升已經(jīng)出現(xiàn)虧損，另一方面廣大病患還是覺(jué)得藥費(fèi)太高。因此，為了進(jìn)一步減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也為了確保藥廠有正常盈利，我們必須通過(guò)改革藥品定價(jià)機(jī)制來(lái)消除藥價(jià)虛高。具體辦法就是物價(jià)部門要會(huì)同藥監(jiān)、審計(jì)部門核算藥廠的成本后確定相對(duì)真實(shí)合理的藥品出廠價(jià)格，同時(shí)國(guó)家要采用價(jià)格最大值固定法，通過(guò)立法明確規(guī)定藥品的批發(fā)價(jià)不得高于其出廠價(jià)的1.2~1.3倍，最終零售價(jià)不得超過(guò)其出廠價(jià)的1.5~1.6倍，這樣既壓縮了中間環(huán)節(jié)不合理溢價(jià)，也降低了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也可以確保藥廠正常生產(chǎn)生存。此外，為了有效抑制中間環(huán)節(jié)的不合理差價(jià)，政府部門也應(yīng)當(dāng)加大信息公開(kāi)透明度，把所有審批的藥品價(jià)格信息掛網(wǎng)公開(kāi)，讓全社會(huì)參與監(jiān)督，讓老百姓明明白白消費(fèi)。

總之，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系到全民健康和社會(huì)和諧，觀念轉(zhuǎn)變是改革成功的基礎(chǔ)，利益突破是改革成功的關(guān)鍵，職能轉(zhuǎn)變是改革成功的保證。從根本上解決看病難、看病貴的問(wèn)題并且實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的取得成功的標(biāo)志。堅(jiān)決實(shí)施管辦分離、醫(yī)藥分家、調(diào)整財(cái)政投入政策、完善藥品定價(jià)機(jī)制、優(yōu)化藥品供應(yīng)體系、實(shí)施靈活的就業(yè)政策和國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)股份制管理及市場(chǎng)化運(yùn)行等措施是改革成功的必由之路。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李克強(qiáng).不斷深化醫(yī)改推動(dòng)建立符合國(guó)情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制[J].求是，2011，(22).

[責(zé)任編輯 王玉妹]